Czy krople do oczu mogą wywoływać dolegliwości oka?

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

W przeciwieństwie do leków doustnych, krople do oczu wymagają od pacjenta zastosowania odpowiedniej techniki w celu skutecznego podania leku. Wymaga to nie tylko dokładnego wkroplenia pojedynczej kropli do spojówki oka, ale także uniknięcia kontaktu pojemnika z kroplami z powierzchnią oka lub okolic oczu. Niewłaściwe stosowanie kropli do oczu nie tylko prowadzi do zmniejszenia skuteczności leczenia, ale także zwiększa koszty w chorobie oczu. W wyniku przedawkowania lub kontaktu pojemnika z kroplami z okiem mogą wystąpić ogólnoustrojowe działania niepożądane, zakażenia lub urazy.

Rynek kropli do oczu (antyalergiczne, przeciw jaskrze, przeciwzapalne, przeciwdziałaniu VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), jest to białko wytwarzane przez komórki organizmu; i inne) wyceniany jest w 2022 roku na około 15 mld. USD a za 5 lat może dojść do 20 mld. USD

Etapy stosowania kropli do oczu bez lęku:

1. Przed użyciem kropli do oczu należy umyć ręce, aby zapobiec przedostaniu się brudu lub zarazków do oka.
2. Należy wcześniej wyjąć soczewki kontaktowe i włożyć je z powrotem do oka dopiero po upływie co najmniej 15 minut od zastosowania kropli do oczu.
3. Odchylić głowę do tyłu i delikatnie pociągnąć dolną powiekę w dół. Spojrzeć w górę.
4. Trzymać buteleczkę blisko oka, ale nie dotykać jej.
5. Wycisnąć krople do dolnej powieki, ponownie nie dotykając oka.
6. Puścić powiekę i zamknąć oczy (nie ściskać ich).
7. Aby zapobiec przedostaniu się kropli do nosa i gardła, należy delikatnie ucisnąć wewnętrzny kącik oka.
8. Oczy należy trzymać zamknięte przez około jedną do trzech minut. Dokładna długość tego czasu zależy od stosowanego leku. Więcej informacji na ten temat można znaleźć w ulotce dołączonej do opakowania.
9. Spróbuj stosować krople do oczu w pozycji siedzącej i leżącej, aby sprawdzić, czy łatwiej jest Ci je aplikować w obu pozycjach.

Ludzkie oko to mały, wrażliwy i złożony narząd, który stanowi nieustanne wyzwanie w badaniach farmaceutycznych.

Oko można podzielić na dwa duże odcinki: przedni i tylny, przy czym ten drugi stanowi około dwóch trzecich całkowitej powierzchni. Odcinek przedni obejmuje rogówkę, spojówkę, tęczówkę, soczewkę, ciało rzęskowe i ciecz wodnistą. Twardówka, naczyniówka, siatkówka, szklistka i nerw wzrokowy są częściami tylnego odcinka.

Po podaniu kropli do oczu biodostępność leku wynosi mniej niż 5% z powodu takich czynników, jak spływanie wydzieliny z nosa, indukcja łzawienia, odruch mrugania czy bariera rogówkowa. Preparaty farmaceutyczne podawane wewnątrzgałkowo muszą być sterylne, bez pirogenów i endotoksyn, izotoniczne, izohydryczne i stabilne. Oko toleruje pH pomiędzy 7,5 a 9,5. Roztwory alkaliczne są lepiej tolerowane.

Ze względu na występowanie takich chorób, jak jaskra, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, cukrzycowy obrzęk plamki, retinopatia cukrzycowa czy zespół suchego oka, które wymagają dostarczania leków przez dłuższy czas, konieczne stało się stworzenie preparatów farmaceutycznych zapewniających trwałe uwalnianie, zwiększoną biodostępność przy zmniejszonej częstości podawania. Istotnym wyzwaniem w osiągnięciu tego celu jest pokonywanie barier ocznych bez powodowania trwałego uszkodzenia tkanek.

Gałka oczna ma kształt kulisty, a jej średnica przednio-tylna wynosi około 24 mm. Dzieli się na dwa segmenty: przedni i tylny (rys. 1). Przedni odcinek oka składa się z rogówki, spojówki, tęczówki i ciała rzęskowego, krystalicznej i wodnistej cieczy. Rogówka jest przezroczysta, unaczyniona, składa się z pięciu warstw i zapewnia optymalną przepuszczalność światła. Rozciąga się dalej wraz z twardówką przez limbus i spojówkę. Spojówka jest cienką, silnie unaczynioną, porowatą błoną, w której znajdują się wytwarzające śluz komórki gobletowe. Warstwa mucyny oddziałuje z glikokaliksem rogówki, ułatwiając rozprowadzanie filmu łzowego. Humor wodnisty dostarcza substancji odżywczych potrzebnych rogówce i utrzymuje ciśnienie wewnątrzgałkowe na optymalnym poziomie.

Aby utrzymać ciśnienie wewnątrzgałkowe na prawidłowym poziomie pomiędzy 12 a 20 mmHg, konieczne jest odpowiednie otwarcie kąta komory przedniej, co umożliwia odprowadzanie nadmiaru wody przez siateczkę beleczkowania. W tylnym odcinku oka znajdują się twardówka, naczyniówka, siatkówka, szklistka i nerw wzrokowy. Naczyniówka ma za zadanie zmniejszać ilość światła docierającego do siatkówki, przyczynia się do termoregulacji poprzez rozpraszanie ciepła oraz wpływa na ciśnienie wewnątrzgałkowe poprzez naczynia.

Siatkówka jest cienką i przezroczystą tkanką, składającą się z 10 warstw, w której znajdują się dwa rodzaje receptorów: czopki i pręciki. Receptory te przekształcają fotony w impulsy nerwowe, które docierają do mózgu przez nerw wzrokowy.

Jaskra, zapalenie spojówek, zapalenie brzegów powiek, zapalenie rogówki, zespół suchego oka dotyczą przedniego odcinka oka, natomiast schorzenia tylnego odcinka wpływają na widzenie, a nawet powodują jego całkowitą utratę: retinopatia cukrzycowa, zwyrodnienie plamki żółtej, obrzęk plamki żółtej i zapalenie błony naczyniowej oka.

Oko jest chronione przez dwa rodzaje ścian, barier: statyczną i dynamiczną. Rogówka, spojówka, ciało rzęskowe, ciecz wodnista i siatkówka są barierami statycznymi, natomiast przepływ krwi i łzawienie są barierami dynamicznymi. Istnieją sytuacje, w których ich zmiana może prowadzić do zmian ocznych lub hipotonii. Ta ostatnia polega na przenikaniu białek surowicy do komory przedniej i tylnej z pojawieniem się obrzęku. Cząsteczki o masie do 20 kDa mogą przenikać przez spojówkę, natomiast te o masie do 5 kDa przez rogówkę. W sytuacjach patologicznych zmiana bariery krew-siatkówka powoduje przenikanie białek do siatkówki z pojawieniem się obrzęku i zmianą widzenia. W retinopatii cukrzycowej podwyższone stężenie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego i NO zwiększa poziom reaktywnych form tlenu, które generują stres oksydacyjny z neowaskularyzacją. Główną ochronę przed agresją chemiczną lub mikrobiologiczną stanowi film łzowy, będący mieszaniną płynu łzowego i mucyny, glikoproteiny O-glikozylowanej. Składa się on z trzech różnych warstw. pH płynu łzowego wynosi około 7,4. Obniża się po przebudzeniu na skutek utraty CO2 w wyniku metabolizmu beztlenowego podczas snu, a wzrasta u osób noszących soczewki kontaktowe, cierpiących na zespół suchego oka lub zwężenie dróg łzowych. Akwaporyny odgrywają ważną rolę w transmembranowych ruchach wody przez rogówkę i spojówkę w płynie łzowym, utrzymując jednocześnie odpowiednią osmolarność filmu.

Zajmiemy się szerzej w tym artykule dolegliwością suchego oka (zespół suchego oka i spojówek – keratoconjunctivitis sicca), która występuje w szerokiej wiekowo populacji i możliwymi jej przyczynami, rzadziej diagnozowanymi klinicznie, ponieważ nie są one do końca zbadane a w niniejszym artykule chcemy je przypomnieć.

Co może powodować suchość oka?

1. Jeśli lek ogólnoustrojowy powoduje suchość w ustach, może również powodować lub nasilać suchość oka

Podobieństwo między utrzymywaniem wilgotności oczu i ust jest uderzające. Autonomiczny układ nerwowy oraz zaopatrzenie w nerwy i ich funkcje są niemal identyczne. Głównymi gruczołami wydzielniczymi oka są główne i pomocnicze gruczoły łzowe, gruczoły rzęskowe oraz inne gruczoły pomocnicze. W przypadku jamy ustnej głównymi gruczołami wydzielniczymi są ślinianki przyuszne (wydzielina surowicza) i podżuchwowe (mieszanina śluzu i wydzieliny surowiczej), a także ślinianki podjęzykowe (śluz) i mniejsze gruczoły ślinowe (śluz). Zarówno jama ustna, jak i oczy są zaopatrywane przez gruczoły zewnątrzwydzielnicze o budowie akwariowej, które produkują białka, elektrolity i enzymy w środowisku wodnym. Wydzielanie śluzu dla oka zapewniają przede wszystkim komórki nabłonkowe spojówki, a dla jamy ustnej przede wszystkim gruczoły ślinowe podżuchwowe. Zarówno jama ustna, jak i oko zewnętrzne wyścielone są nabłonkiem płaskim warstwowym. Pod względem farmakologicznym oba układy reagują w bardzo podobny sposób, przy czym środki cholinergiczne i antycholinergiczne mają prawdopodobnie największe działanie wysuszające zarówno w przypadku oka, jak i jamy ustnej (tab. 1).

Tabela 1

Leki ogólnoustrojowe, które mogą powodować suchość w ustach i oczach.

Suchość oka i suchość w ustach diagnozuje się przede wszystkim na podstawie dolegliwości subiektywnych i są one rejestrowane przez firmy farmaceutyczne w badaniach fazy II i III.

Osoby zajmujące się toksykologią kliniczną wiedzą, że niektóre leki powodują suchość w jamie ustnej, suchość oka i zmniejszoną potliwość.

2. Zażywanie wielu leków na raz odgrywa rolę w wywoływaniu lub nasilaniu objawów suchego oka

Najbardziej powszechną definicją polifarmacji jest stosowanie pięciu lub więcej leków na raz. Jest to problem, który dotyczy głównie osób starszych i nasila się wraz z wiekiem.

Polifarmacja może stanowić problem, ponieważ wiele leków wchodzi ze sobą w trudne do przewidzenia interakcje, które stają się coraz bardziej złożone w miarę dodawania kolejnych leków. Może również istnieć efekt progowy dla określonego mechanizmu lub odnoszący się do określonej kombinacji leków, który następnie staje się klinicznie oczywisty, podczas gdy pojedynczy lek nie przekroczyłby tego progu.

Istnieją dowody na to, że polifarmacja jest główną przyczyną suchości w jamie ustnej. Częstość występowania tej choroby sięga nawet 82%. Odsetek ten wzrasta wraz z dodawaniem każdego znanego leku powodującego suchość w jamie ustnej. Stwierdzono, że działania niepożądane leków są trzykrotnie częstsze w populacji osób starszych, które najbardziej cierpią z powodu suchości oka. Rzadko też rozumiemy większość interakcji lekowych obejmujących więcej niż 2 leki.

Nie należy pomijać znaczenia leków dostępnych bez recepty w polifarmacji w odniesieniu do oczu. Zarówno badania obserwacyjne, jak i epidemiologiczne wykazały, że już tak niewielka dawka leku jak codzienna aspiryna i/lub wiele witamin dziennie może powodować suchość oka. Możliwe, że tabletka zawierająca wiele witamin może być uważana za polifarmaceutyk w jednym leku.

Jest prawdopodobne, że w wielu przypadkach suchość oka jest większa w przypadku zaawansowanej lub wielorakiej choroby, zwłaszcza w przypadku takich schorzeń, jak kolagenoza naczyniowa, niezależnie od stosowanych leków. Zwiększone nasilenie choroby prowadzi zwykle do stosowania dodatkowych leków i wyższych dawek. Może to utrudniać określenie przyczyny suchego oka – chorobę, stosowanie wielu leków lub obie te przyczyny.

Na podstawie powyższego sugerujemy, że doustna polifarmacja powinna być uważana za istotny czynnik. Stosowanie wielu leków jako przyczyny suchości oka może być jeszcze ważniejsze niż w przypadku suchości w jamie ustnej, ponieważ ryzyko wystąpienia objawów zapalenia błony śluzowej oka będzie zwiększone w wyniku stosowania zarówno leków miejscowych, jak i systemowych.

3. Leki ogólnoustrojowe mogą wywoływać suchość oka

Istnieje niewiele populacyjnych badań obserwacyjnych dotyczących leków systemowych powodujących suchość oka. Dane te są zmienne i sprzeczne, częściowo z powodu różnych definicji i koncepcji. W populacyjnym, skumulowanym, 10-letnim badaniu suchego oka Beaver Dam wzięły udział 3 722 osoby. Jest to jedyne badanie oparte na danych o częstości występowania, w którym suchość oka wystąpiła tylko po ekspozycji na lek, a zatem jest bardziej prawdopodobne, że jest to czynnik sprawczy. W poprzednim badaniu wykazano, że zarówno aspiryna, jak i leki przeciwdepresyjne są czynnikami ryzyka powodującymi suchość oka. Ostatnie badanie przekrojowe przeprowadzone na ponad 26 000 mężczyzn w wieku powyżej 50 lat wykazało zwiększoną częstość występowania suchego oka u osób leczonych lekami na depresję i choroby prostaty. To badanie epidemiologiczne wykazało, że antyandrogeny są przyczyną suchego oka, ponieważ w spojówce znajdują się receptory α1 (tab. 2).

Tabela 2

(a) 10-letnia częstość występowania zespołu suchego oka w starszej populacji — względne ryzyko związane z lekami (Beaver Dam Study ). (b) Zespół suchego oka w starszej populacji z powodu leków **, *.

Tabela 3

Leki ogólnoustrojowe prawdopodobnie powodują lub nasilają suchość oczu.

Leki działające ogólnoustrojowo mogą powodować suchość oka wtórnie do zmniejszonego wytwarzania łez, zmiany sygnału nerwowego, w tym odruchowego wydzielania i zmniejszenia czucia w rogówce lub bezpośredniego wpływu zapalnego na gruczoły wydzielnicze. Niektóre z nich mogą powodować zwiększone parowanie poprzez zmiany w składzie filmu łzowego, nieprawidłowości na powierzchni oka, liczbę i jakość mrugania, zmiany w komórkach produkujących śluz oraz zmiany zapalne w różnych tkankach oka. Spośród 9 leków ogólnoustrojowych, o których wiadomo, że są wydzielane do łez, 8 zostało powiązanych z wywoływaniem suchego oka. Rzadko poszukuje się leków lub ich metabolitów we łzach; może to być jednak niedoceniana przyczyna lub zbieżność z chorobami powierzchni oka i DED choroba suchego oka, zwana także zespołem suchego oka lub zespołem upośledzonego wydzielania łez, jest schorzeniem dotyczącym łez i powierzchni oka. (wieloczynnikowa choroba łez i powierzchni oka, która powoduje objawy dyskomfortu, zaburzenia widzenia i niestabilność filmu łzowego z potencjalnym uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszy jej zwiększona osmolarność filmu łzowego i stan zapalny powierzchni oka).

Rola leków ogólnoustrojowych w DED jest niedoceniana.

4. Leki stosowane miejscowo do oczu mogą również wywoływać suchość oka

Ocena działania miejscowych leków okulistycznych na suche oko jest bardziej skomplikowana niż w przypadku leków ogólnoustrojowych. Wiele danych pochodzi z badań prowadzonych głównie u młodych pacjentów w badaniach fazy 2 i 3, wymaganych do zatwierdzenia przez FDA. Działania niepożądane związane z suchym okiem w tych badaniach mogą być zgłaszane jako różne objawy suchego oka, przy czym pacjenci nie twierdzą, że rzeczywiście odczuwają suchość oczu i dlatego nie są zgłaszane jako takie. Rzadko przeprowadza się obiektywne badania sicca i dlatego termin “suche oko” nie zawsze jest wymieniany w “Przewodniku dla lekarzy (Physician’s Desk Reference)”. Parowanie suchego oka to przede wszystkim zespół objawów związanych z dysfunkcją gruczołów rzęskowych, prowadzącą do zwiększonego parowania i osmolarności, w połączeniu z zapaleniem powierzchni oka i ewentualnie zmniejszonym odpływem łzowym. Wiele mechanizmów, w których leki stosowane miejscowo mogą powodować suchość oka, niewiele różni się od mechanizmów działania leków ogólnoustrojowych. Jednak potencjalny dodatkowy wpływ leków miejscowych na parowanie powinien zwiększyć całkowitą częstość występowania suchego oka. Powikłania związane z lekami stosowanymi miejscowo mogą wynikać z ich zazwyczaj wyższych stężeń, większej częstotliwości stosowania, działania środków konserwujących, częstszego występowania polekowego zapalenia brzegów powiek oraz polekowego zapalenia powierzchni oka. Wszystkie te czynniki, pojedynczo lub łącznie, mogą powodować zmiany w filmie łzowym prowadzące do zwiększonego parowania i suchości oka.

Największy potencjał wysuszającego działania leków stosowanych miejscowo do oczu może wynikać z długotrwałej terapii, stosowania wielu leków, zmian w filmie łzowym lub na powierzchni rogówki, a zwłaszcza z polekowego zapalenia brzegów powiek. Potencjał ten jest obecny w przypadku terapii jaskry, która stanowi 40% ponad kilkunasto-miliardowego rynku leków okulistycznych wydawanych na receptę. Dobrze udokumentowano znaczenie liczby i częstości stosowania każdego dodatkowego leku w powodowaniu znacznego nasilenia chorób powierzchni oka i suchego oka.

Tabela 4

Miejscowe leki do oczu, które mogą powodować lub nasilać zespół suchego oka.

Stan zapalny odgrywa istotną i główną rolę w patogenezie suchego oka i spojówek (keratoconjunctivitis sicca). Leki stosowane miejscowo do oczu mogą powodować zapalenie tkanek oka, w tym zapalenie błony naczyniowej oka i zapalenie twardówki. Jednak rola zapalenia wtórnego do leków w wywoływaniu suchego oka jest skomplikowana i nie do końca poznana. Nie jest jasne, czy reakcje te wywołują alergiczne, toksyczne czy zapalne działania niepożądane. Możliwych jest wiele mechanizmów, ponieważ leki mogą wpływać na komórki zarodkowe, gruczoły rzęskowe, powierzchnie oka spojówki i rogówki oraz na słabo poznane właściwości filmu łzowego. Jak zauważyli Baudouin i wsp., złożoność stanów zapalnych występujących na powierzchni oka może być częściowo spowodowana stosowaniem leków. Opublikowano doniesienie o prawdopodobnej dysfunkcji gruczołów rzęskowych wywołanej lekami przeciwjaskrowymi (z konserwantem), która wiązała się z 50% częstością występowania suchego oka; u pacjenta występowały jednak objawy suchego oka, ale nie miał on objawów. Nie jest to zaskakujące, ponieważ może istnieć słaba korelacja między obiektywnymi i subiektywnymi objawami suchego oka.

Wraz ze stosowaniem każdej kolejnej znanej klasy leków systemowych wywołujących sicca, dolegliwości związane z sicca oczu również się zwiększały. To samo dotyczy każdego dodatkowego leku stosowanego miejscowo do oczu. Nie wiadomo, czy leki doustne i miejscowe wywołujące suchość oka działają dodatkowo, ponieważ nie przeprowadzono takiego badania.

Istnieją dowody na to, że leki stosowane miejscowo do oczu, w tym środki konserwujące stosowane miejscowo, mogą powodować zapalenie powierzchni oka i wywoływać suchość oka, a efekty te mogą być addytywne w stosunku do efektów sicca leków ogólnoustrojowych. Potencjał ten jest prawdopodobnie niedoceniany przez klinicystów. Wiele komercyjnych, przewlekłych leków stosowanych miejscowo do oczu może powodować zmiany w filmie łzowym oka i/lub zapalenie brzegów powiek (Tabela 4).

5. Długotrwałe stosowanie leków do oczu zawierających konserwant, chlorek benzalkoniowy (BAK stosowany jako konserwant od kilku dekad), może powodować suchość oka

Nie ma zgody co do tego, czy długotrwałe stosowanie BAK może powodować suchość oka, czy też nie. Niektórzy uważają, że zmiany opisane w wyniku długotrwałego stosowania BAK mogą być normalnymi zmianami związanymi ze starzeniem się lub nie wynikać z działania środka konserwującego i postulują przeprowadzenie lepiej zaprojektowanych, długoterminowych badań. Nie ma wątpliwości, że miejscowe środki konserwujące mogą powodować toksyczne działanie na powierzchnię oka, które może przybierać różne formy, w tym DED.

Przeprowadzono randomizowane, kontrolowane, wieloośrodkowe, podwójnie zamaskowane, prospektywne badania w grupach równoległych trwające 6 miesięcy z udziałem 605 pacjentów, w których porównywano travoprost 0,0015 i 0,004%, bimatoprost i timolol u 379 pacjentów do 1 roku oraz latanoprost u 829 pacjentów do 2 lat. Travoprost zawiera jonowy system buforujący jako środek konserwujący, bimatoprost zawiera BAK 0,05 mg/mL, latanoprost 0,02% BAK, a timolol 0,01% BAK. Częstotliwość stosowania wynosiła 1-2 razy dziennie. W żadnym z tych badań nie stwierdzono istotnej patologii przedniego odcinka oka, która mogłaby być przyczyną suchego oka.

Baudouin i wsp. dokonali ostatnio przeglądu swoich bogatych doświadczeń i literatury z ostatnich 30 lat, z których wynika, że miejscowe leki oczne zawierające BAK powodują niestabilność filmu łzowego, zmiany na powierzchni oka, zapalenie spojówek, apoptozę nabłonka i zwłóknienie podspojówkowe. Istnieje ponad 170 prac , które dotyczą wpływu BAK na oko, co potwierdza doświadczenia Baudouina i współpracowników.

W badaniu obejmującym 9658 pacjentów, w którym zastosowano kryteria obiektywne i subiektywne, stwierdzono znacznie więcej oznak i objawów chorób powierzchni oka u pacjentów przyjmujących leki przeciwjaskrowe z konserwantami (95+% stosujących BAK) niż u osób stosujących preparaty bez konserwantów. Uczucie suchego oka zgłaszano dwukrotnie częściej, uczucie ciała obcego trzykrotnie, a kłucie i pieczenie dwuipółkrotnie częściej w grupie stosującej leki konserwujące w porównaniu z grupą bez konserwantów. Zapalenie przedniego i tylnego odcinka błony naczyniowej oka występowało około 3 razy częściej w przypadku stosowania leków przeciwjaskrowych ze środkami konserwującymi. Wszystkie powyższe wyniki były wysoce istotne i miały wartość.

Rossi i wsp., stosując definicję suchego oka jako obecność powierzchownego punktowego zapalenia rogówki i skrócenie czasu rozpadu fluoresceiny, wykazali częstsze występowanie suchego oka u pacjentów przyjmujących miejscowo leki oczne zawierające BAK niż w grupie kontrolnej (). Suchość oka stwierdzono u 40% osób przyjmujących 2-3 krople dziennie, w porównaniu z 11% przyjmującymi krople raz dziennie i 5% nie stosującymi kropli do oczu.

Leung i wsp., stosując Wskaźnik Chorób Powierzchni Oka (Ocular Surface Disease Index OSDI) do pomiaru objawów suchego oka, wykazali 59% częstość występowania suchego oka w co najmniej jednym oku u pacjentów stosujących miejscowo leki przeciw jaskrze zawierające BAK w porównaniu z ogólną częstością występowania 27% u pacjentów bez jaskry. U pacjentów z jaskrą przyjmujących leki stosowane miejscowo do oczu w 61% przypadków stwierdzono nieprawidłowy wynik testu Schirmera, w 22% – zabarwienie zielenią lissaminową, w 78% – skrócony czas rozpadu filmu łzowego, a w 65% – zmniejszone wydzielanie łez. Każda dodatkowa kropla do oczu zawierająca BAK wiązała się z 2-krotnie wyższym prawdopodobieństwem uzyskania nieprawidłowych wyników w teście barwienia zielenią lissaminową.

Fechtner i wsp., stosując OSDI do pomiaru objawów suchego oka, wykazali, że wyniki znacznie się pogarszają, gdy porównuje się pacjentów przyjmujących jeden lek miejscowy stosowany w jaskrze z pacjentami przyjmującymi 2 leki lub 3 leki.

W tych 3 badaniach (Fechtner, Leung i Rossi) pacjenci nie byli stratyfikowani pod względem czasu stosowania leku. Jaenen i wsp. stwierdzili wyraźne różnice między lekami stosowanymi miejscowo do oczu z konserwantami i bez nich, natomiast w badaniu Leunga i wsp. wykazano wpływ pojedynczej kropli zawierającej BAK, co może przemawiać raczej za wysuszającym działaniem BAK niż za przewlekłą ekspozycją na sam lek. Jaskra może wymagać stosowania miejscowych leków do oczu przez dziesiątki lat. Ponieważ większość dostępnych na rynku leków zawiera BAK, nie można wykluczyć wpływu środka konserwującego na wpływ leku na przyczynę suchego oka. Istnieją jednak liczne doniesienia, w których większy nacisk kładzie się na BAK.

W innych badaniach komercyjne preparaty zawierające BAK powodowały nieodwracalne uszkodzenia oczu. Broadway i wsp. przebadali 124 pacjentów i stwierdzili, że długotrwałe (ponad 3 lata) skojarzone leczenie miejscowe jaskry było istotnym czynnikiem ryzyka niepowodzenia operacji trabekulektomii. Niepowodzenie wiązało się ze statystycznie istotną większą liczbą komórek zapalnych w powierzchownej i głębokiej części substantia propria. Uważa się, że przedoperacyjne subkliniczne zapalenie wywołane wcześniejszą ekspozycją na długotrwałe stosowanie miejscowych leków przeciwjaskrowych jest przyczyną tego stanu zapalnego i wyższego odsetka niepowodzeń chirurgicznych. Zwężenie otworu międzypunktowego nie jest rzadkością w przypadku przewlekłej ekspozycji na leki stosowane miejscowo do oczu. W NR opisano wiele przypadków jednostronnego zwężenia punkcyjnego, występującego tylko po stronie, po której u pacjenta występuje jaskra jednooczna.

Schwab i wsp. wykazali, że długotrwałe stosowanie leków przeciwjaskrowych z konserwantami powoduje skrócenie spojówki z jej obkurczeniem, w tym bliznowacenie spojówki. Potwierdzili to Thorne i wsp. w serii 145 przypadków, w których 97,4% pacjentów przyjmowało leki przeciwjaskrowe.

Standard dowodu wymagany przez FDA i International Dry Eye Workshop, wskazujący na związek BAK z suchym okiem, nie został spełniony. Naszym zdaniem dzieje się tak w dużej mierze dlatego, że niezbędne długoterminowe badania są niezwykle trudne i kosztowne. Rynek już w pewnym stopniu podjął działania – 10-15% sprzedawanych sztucznych łez nie zawiera konserwantów, nie licząc konserwantów innych niż BAK. Istnieją dowody na to, że BAK stosowany miejscowo może powodować suchość oka. Sugerujemy, że dodatkowo działanie to może współdziałać synergistycznie z efektami polifarmacji lub z uprzednio upośledzoną powierzchnią oka.

6. Suchość oka i suchość w jamie ustnej wywołane stosowaniem leków mogą przybierać postać pierwotnego zespołu Sjögrena

Ponieważ tak wiele grup leków powoduje zarówno suchość w jamie ustnej, jak i suchość oka (tabela 1), a polifarmacja jest najważniejszą przyczyną suchości w jamie ustnej i prawdopodobnie ma duże znaczenie dla suchości oka, przed rozpoznaniem pierwotnego zespołu Sjögrena należy wykluczyć wpływ polifarmacji. W badaniu dotyczącym suchego oka i jamy ustnej, w którym wykazano, że dodanie każdej klasy leków zwiększało częstość występowania suchości oka lub jamy ustnej, autorzy stwierdzili również, że jeśli kobieta przyjmowała 7 leków na receptę o znanym działaniu sycącym na jamę ustną lub oczy, zwiększała się również częstość występowania suchości pochwy.

Oceniając pacjentów pod kątem pierwotnego zespołu Sjögrena, należy zebrać wywiad dotyczący polifarmacji i przyjmowania leków w ostatnim czasie. Wszelkie zmiany w przyjmowaniu leków, zwłaszcza w ciągu ostatnich 3 miesięcy, powinny być brane pod uwagę jako potencjalna przyczyna lub pogorszenie suchości w jamie ustnej lub suchości oczu. Określenie pacjenta jako chorego na pierwotny zespół Sjögrena bez jednoznacznych wyników badań serologicznych i tkankowych (biopsja gruczołu ślinowego o niewielkim nasileniu) może wywołać u niego znaczny stres emocjonalny wynikający z postrzeganych implikacji rozpoznania choroby autoimmunologicznej.

Rola leków w wywoływaniu lub nasilaniu Zespołu Suchego Oka (DED) jest złożona, a niniejsze opracowanie zawiera zbyt duże uproszczenia i niekompletne dane. Niemniej jednak dostępne są wystarczające informacje, aby sformułować następujące wnioski:

1. Rola ogólnoustrojowych i miejscowych leków ocznych w wywoływaniu suchego oka jest prawdopodobnie niedoceniana. Nadal istnieje potrzeba ustalenia, czy działanie wysuszające ogólnoustrojowych i miejscowych leków do oczu ma charakter addytywny czy synergistyczny.

2. Polifarmacja doustna powinna być badana jako przyczyna suchego oka. Całkowita liczba leków powinna obejmować nie tylko leki na receptę, ale także leki stosowane miejscowo w obrębie oczu, leki dostępne bez recepty oraz leki ziołowe.

3. Lekarze powinni pamiętać, że jeśli dany lek, który powoduje suchość w jamie ustnej, może również powodować lub nasilać suchość oka.

4. Jest prawdopodobne, że czas trwania terapii miejscowej ma znaczenie jako przyczyna suchości oka. Miejscowo stosowany BAK może być głównym czynnikiem powodującym DED i choroby powierzchni oka u danego pacjenta.

5. Ważne jest, aby zakwestionować diagnozę pierwotnego zespołu Sjögrena bez odpowiedniego potwierdzenia laboratoryjnego, jeśli pacjent ma historię stosowania wielu leków lub jeśli początek suchości oka lub jamy ustnej wystąpił w ciągu 3 miesięcy od zmiany leków.

Przyszłość Kropli do Oczu

Przewiduje się, że rynek kropli do oczu będzie się rozwijał. Wyższa częstość występowania chorób oczu, takich jak suchość oczu, zaczerwienienie, swędzenie oczu, zapalenie spojówek, bolesność, jaskra itp. dodatkowo napędza wzrost rynku kropli do oczu.

Nadmierna ilość czasu spędzanego przed ekranem i penetracja smartfonów, laptopów, telewizji i elektroniki dodatkowo wspiera wzrost Rynku Kropli do Oczu.

Rosnący import i eksport produktów farmaceutycznych i terapeutycznych, takich jak krople do oczu, dodatkowo wspomaga rozwój globalnego rynku kropli do oczu.

Przewiduje się, że krople do oczu na receptę będą miały największy udział w przychodach na rynku i zdominują segment rynku.

Rosnąca liczba zachorowań na cukrzycę, a tym samym wyższe ryzyko zachorowania na choroby oczu, zaburzenia widzenia, również sprzyja wzrostowi segmentu.

Oczekuje się, że krople do oczu dostępne bez recepty osiągną najszybszy wzrost ze względu na rosnącą skłonność konsumentów do samoleczenia dolegliwości związanych z pieczeniem oczu, zaczerwienieniem itp.

Największymi Producentami na świecie kropli do oczu są: Johnson & Johnson, Genentech (Roche), Alcon, Pfizer, Bausch Health,  Bayer, Allergan(AbbVie), Abbott Laboratories, KC Pharmaceuticals, Akorn.

Autor: Frederick T. Fraunfelder,James J. Sciubba, i William D. Mathers,mater.prasowe, eyedrugregistry.com