Dziś Światowy Dzień Zdrowia - leki psychotropowe – PORADNIK MEDYCZNY PoradnikMedyczny.com

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

7 kwietnia 2017 r. – WHO obchodzi Światowy Dzień Zdrowia ( w rocznicę jej powołania ), poświęcony depresji. Jego celem jest umożliwienie większej liczbie osób z zaburzeniami psychicznymi normalnego zdrowego i wydajnego życia. Depresja jest wiodącą przyczyną złego stanu zdrowia i niepełnosprawności na całym świecie.Cywilizacja jaką sobie człowiek funduje na Ziemi od kilkunastu lat doprowadza do tego, że obecnie ponad 300 milionów osób żyje z depresją, co oznacza wzrost o ponad 18% w latach 2005-2015.

Ludzie uciekają od depresji zażywając m.in. leki psychotropowe. Używane są one także w chorobach neurologicznych

Leki psychotropowe – grupa leków stosowanych w leczeniu zaburzeń psychicznych, czyli w psychofarmakoterapii.

Leki psychotropowe dzieli się na:

leki normotymiczne (należące do l. przeciwdrgawkowych) → ATC (N03)
leki psycholeptyczne → ATC (N05)

– leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki, duże trankwilizery)

– leki przeciwlękowe (anksjolityki, uspokajające, małe trankwilizery)

– leki nasenne i uspokajające

leki psychoanaleptyczne → ATC (N06)

– leki przeciwdepresyjne

– leki psychostymulujące i nootropowe

Wszystkie leki psychotropowe zapisywane są wyłącznie na receptę lekarską i powinny być przydzielane wyłącznie przez lekarza psychiatrę i zażywane pod jego kontrolą.

Przewlekłe przyjmowanie leków psychotropowych powinno być połączone z wykonywaniem co jakiś czas badań krwi: morfologii, poziomu enzymów wątrobowych (ALAT oraz AspAT), elektrolitów w surowicy (sód, potas, chlorki) oraz poziomu glukozy we krwi; należy również wykonywać co jakiś czas badanie moczu.

Leki przeciwlękowe są często przypisywane przez lekarzy rodzinnych. Nie należy ich przyjmować dłużej niż miesiąc, ponieważ mają właściwości uzależniające. Jeżeli pacjent wymaga dłuższego stosowania anksjolityków powinno się to odbywać pod kontrolą lekarza psychiatry.

Obecnie coraz częściej przyjmuje się, że zaburzenia psychiczne stanowią integralną część obrazu klinicznego także chorób neurologicznych.

Choroby neurologiczne to wszystkie schorzenia związane z nieprawidłowym organicznym funkcjonowaniem ośrodkowego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego. Diagnostyką i leczeniem takich chorób zajmują się lekarze neurolodzy.

Do chorób neurologicznych należą m.in.:padaczka,stwardnienie zanikowe boczne,choroba i zespół Parkinsona, choroba Alzheimera,choroba Huntingtona, choroba Creutzfeldta-Jakoba, zespół Guillaina-Barrégo, stwardnienie rozsiane, migrena, klasterowy ból głowy, udar mózgu, zapalenie opon mózgowych, encefalopatia wątrobowa

Szeroko udokumentowane jest częste występowanie depresji po udarze mózgu, w przebiegu choroby Parkinsona, w stwardnieniu rozsianym oraz padaczce i chorobie Alzheimera. Inne, często współwystępujące z chorobami neurologicznymi zaburzenia to: halucynoza, zaburzenia urojeniowe oraz zaburzenia lękowe. W klasyfikacji ICD-10 opisano je w części pt.: Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu. (F06)

Konsekwencje wystąpienia zaburzeń psychicznych w chorobach neurologicznych

Następstwem wystąpienia zaburzeń psychicznych jest często pogorszenie:

współpracy chorego w zakresie stosowania się do zaleceń (leki, rehabilitacja, tryb życia),

stanu funkcjonalnego,

rokowania, a także zwiększona umieralność.

Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym w przebiegu chorób neurologicznych. W Tab. 1. przedstawiono rozpowszechnienie depresji w wybranych chorobach neurologicznych.

Rozpoznanie depresji

Podstawą rozpoznania depresji jest stwierdzenie następujących objawów:

obniżenie nastroju,

utrata zainteresowań,

zmniejszenie energii i aktywności.

W okresie depresji często występują także: zaburzenia koncentracji uwagi, poczucie winy, niska samoocena, zaburzenia snu, zmniejszony apetyt oraz myśli i czyny samobójcze. W zależności od nasilenia objawów oraz ich liczby, depresja może mieć nasilenie łagodne, umiarkowane lub ciężkie.

Leczenie depresji w chorobach neurologicznych

Obecnie w Polsce zarejestrowanych jest kilkadziesiąt leków przeciwdepresyjnych o różnym mechanizmie działania. W Tab. 2. przedstawiono grupy leków przeciwdepresyjnych i ich nazwy.

Zasady doboru leku przeciwdepresyjnego

Przy wyborze leku przeciwdepresyjnego u chorego z depresją w przebiegu choroby neurologicznej uwzględnić naleśy następujące czynniki:

obraz kliniczny depresji,

współistniejące choroby somatyczne,

działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych,

interakcje z innymi stosowanymi lekami.

Leki przeciwdepresyjne wywierają zróżnicowany wpływ na układy neuroprzekażnikowe, przez co profil ich działania klinicznego różni się. Nasilenie poszczególnych objawów depresji może być zróżnicowane. U niektórych chorych w obrazie klinicznym dominuje lęk, bezsenność, a u innych zahamowanie psychoruchowe. W tabeli 3. przedstawiono leki przeciwdepresyjne w zaleśności od profilu działania klinicznego.

Działania niepośądane

Zróżnicowany mechanizm działania leków przeciwdepresyjnych wiąże się ze specyficznym dla każdego leku profilem działań niepożądanych. Niekiedy objawy uboczne mogą być wykorzystane przy doborze leku. Na przykład leki hamujące receptor histaminowy mają działanie sedatywne, ale u niektórych chorych można to wykorzystać w celu zmniejszenia niepokoju oraz dla poprawy snu i łaknienia. Poniżej przedstawiono najczęściej występujące objawy niepożądane, z uwzględnieniem ich nasilenia

Tab. 4.

Z powyższego zestawienia wynika, że leki nowej generacji (SSRI i SNRI) są lepiej tolerowane oraz bezpieczniejsze w porównaniu z lekami trójpierścieniowymi. Dlatego są one zalecane u chorych na depresję w przebiegu chorób somatycznych. Przydatność agomelatyny w leczeniu depresji w przebiegu chorób neurologicznych wymaga potwierdzenia w badaniach klinicznych.

Tab. 5. Wpływ działań niepożądanych leków przeciwdepresyjnych na objawy chorób neurologicznych

Interakcje

Leki przeciwdepresyjne wykazują powinowactwo do enzymów cytochromu P-450 powodując interakcje typu farmakokinetycznego. Efekt ten uzależniony jest od siły hamowania poszczególnych izoenzymów od ich wyjściowej aktywności. Do leków, które nie wywierają istotnego klinicznie wpływu na system cytochromu P-450 należą: agomelatyna, citalopram, escitalopram, reboksetyna, sertralina, wenlafaksyna, milnacipran, tianeptyna. Fluoksetyna oraz jej metabolit – norfluoksetyna hamują aktywność izoenzymu CYP2D6. Fluwo-ksamina wpływa hamująco na izoenzymy CYP2A2 oraz CYP2C19, a paroksetyna CYP2D6.

Inne waśniejsze interakcje leków przeciwdepresyjnych przedstawiono w Tab. 6.

Tab. 6. Interakcje leków przeciwdepresyjnych z lekami stosowanymi

Ogólne zasady leczenia depresji w chorobach neurologicznych

Leczenie depresji w przebiegu chorób neurologicznych należy rozpoczynać od niskich dawek leków, które następnie można stopniowo zwiększać oceniając efekt terapeutyczny i tolerancję. Poprawa następuje zwykle po 2–4 tygodniach stosowania leku, jednak w tej grupie chorych okres ten może być dłuższy. Po uzyskaniu poprawy zaleca się kontynuowanie leczenia przez co najmniej 6 miesięcy. W wielu przypadkach zachodzi konieczność przewlekłego stosowania leku przeciwdepresyjnego.

Objawy psychotyczne w przebiegu chorób neurologicznych stanowią heterogenną grupę zaburzeń spowodowaną zmianami strukturalnymi OUN i/lub wpływem niektórych leków stosowanych w neurologii. W klasyfikacji ICD-10 wyróżnia się halucynozę organiczną (F 06.0) oraz organiczne zaburzenia urojeniowe (F 06.2). Zdaniem wielu autorów urojenia oraz omamy są częścią obrazu klinicznego niektórych chorób neurologicznych.

Leki przeciwpsychotyczne

W leczeniu zaburzeń psychotycznych, niezaleśnie od ich przyczyny stosuje się neuroleptyki oraz leki prze-ciwpsychotyczne drugiej generacji.

Neuroleptyki

Efekt terapeutyczny tej grupy leków związany jest z hamowaniem receptorów D₂ w układzie mezolimbicznym. Natomiast działania niepożądane spowodowane są antagonistycznym wpływem na pozostałe szlaki dopaminowe: 1. mezokortykalny (pogorszenie funkcji poznawczych), 2. nigrostriatalny (objawy pozapiramidowe, ostre dystonie, akatyzja) oraz 3. tuberoinfundibularny (hiperprolaktynemia).

Leki przeciwpsychotyczne II generacji

Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji różnią się od neuroleptyków tym, że w sposób selektywny hamują receptory D₂ w układzie mezolimbicznym, dzięki czemu nie powodują typowych dla neuroleptyków działań niepożądanych. Ponadto, działają antagonistycznie na receptory 5HT_2A. Obecnie dostępne są następujące leki z tej grupy: amisulpryd, aripiprazol, klozapina, kwetiapina, olanzapina, risperidon, sertindol i ziprasidon. Są one zarejestrowane w leczeniu schizofrenii oraz zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Najczęstsze działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji przedstawione zostały w Tab. 8.

Tab. 8. Najczęstsze objawy niepożądane leków przeciwpsychotycznych II generacji

Choroba Alzheimera

Zastosowanie klasycznych neuroleptyków u osób z chorobą Alzheimera spowodować może liczne, niebezpieczne objawy niepożądane, spowodowane działaniem adrenolitycznym (hipotonia ortostatyczna, upadki), cholinolitycznym (zaburzenia Świadomości, pogorszenie pamięci) lub blokowaniem receptora D₂ (objawy pozapiramidowe). Wyniki niektórych badaniach wskazują na skuteczność i większe bezpieczeństwo atypowych leków przeciwpsychotycznych: risperidonu (0,5–2 mg/d), olanzapiny (1–15 mg/d) oraz kwetiapiny (25–400 mg/d). Ostatnio pojawiły się doniesienia o możliwości zwiększonego ryzyka zgonu u starszych chorych leczonych lekami przeciwpsychotycznymi II generacji. Póżniejsze badania obejmujące duże grupy chorych nie potwierdziły, aby było ono większe w porównaniu z klasycznymi neuroleptykami.

Otępienie z ciałami Lewy’ego

Poza otępieniem i objawami parkinsonowskimi typową cechą obrazu klinicznego są omamy wzrokowe. Do charakterystycznych objawów należy także nadwrażliwość na neuroleptyki, po zastosowaniu których występuje nasilenie objawów pozapiramidowych oraz zaburzeń Świadomości. Doświadczenia kliniczne wskazują, że klozapina (6,5–75 mg/d), olanzapina (2,5–15 mg/d) oraz kwetiapina (25–300 mg/d) są lekami skutecznymi i bezpiecznymi w leczeniu omamów w przebiegu otępienia z ciałami Lewy’ego. Po zastosowaniu risperidonu obserwowano nasilenie objawów pozapiramidowych.

Choroba Parkinsona

Wystąpienie omamów i urojeń w przebiegu choroby Parkinsona wiąże się z: większym ryzykiem zgonu, częstym wystąpieniem otępienia. Stosowanie neuroleptyków powoduje pogorszenie objawów ruchowych. Z tego powodu zaleca się stosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych. Sugestie te opierają się jednak na wynikach nielicznych badań.

Tab. 9. Skuteczność i tolerancja leków przeciwpsychotycznych II generacji w leczeniu zaburzeń psychotycznych w chorobie Parkinsona

Padaczka

Zaburzenia psychotyczne w padaczce mogą występować w trakcie napadów, po napadach lub seriach napadów (najczęściej toniczno-klonicznych). W tych przypadkach wystarczy modyfikacja dawek lub zmiana leków przeciwpadaczkowych. U chorych z przewlekłymi psychozami międzynapadowymi stosuje się neuroleptyki, które nie obniżają progu drgawkowego (haloperidol) lub atypowe leki przeciwpsychotyczne (risperidon, olanzapina, kwetiapina).

Przydatność trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych – imipraminy i amitryptyliny – w leczeniu bólu została udokumentowana w licznych badaniach. Z tego powodu zostały one zaliczone do leków uzupełniających drabiny analgetycznej Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).

W badaniach z uśyciem placebo, wykazano korzystne działanie imipraminy, amitryptyliny, klomipraminy, a takśe dezipraminany w dawce 25–350 mg u chorych z przewlekłym bólem w przebiegu polineuropatii cukrzycowej. Amitryptylina i doksepina łagodzą migrenowe oraz napięciowe bóle głowy.

Leki przeciwdepresyjne o podwójnym mechanizmie działania, hamujące wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny (SNRI – wenlafaksyna, milnacypran, duloksetyna) zmniejszają nasilenie przewlekłego bólu w przebiegu neuropatii cukrzycowej, neuralgii oraz chorób układu kostnostawowego. Struktura chemiczna cząsteczki wenlafaksyny jest podobna do tramadolu – syntetycznego nieopioidowego leku przeciwbólowego. Lek ten jest także przydatny w leczeniu napięciowego bólu głowy oraz w profilaktyce napadów migreny.

Duloksetyna jest lekiem przeciwdepresyjnym o zrównowaśonym, ale silniejszym w porównaniu do wenlafak-syny powinowactwie do transportera serotoniny i noradrenaliny. Wykazano takśe skutecznoŚć duloksetyny w dawce 60 i 120 mg na dobę w leczeniu bólu neuropatycznego w przebiegu cukrzycy typu I i II.

Wpływ leków przeciwdepresyjnych na odczuwanie bólu wiąże się prawdopodobnie z ich wpływem na zstępujące neurony noradrenergiczne oraz serotoninergiczne. Zwiększenie przekażnictwa serotoninergicznego i/lub noradrenergicznego wpływa supresyjnie na bodżce somatosensoryczne zmniejszając w ten sposób także napływ bodżców bólowych.