Flebologia diagnostyka i choroba żył. Przewlekła choroba żylna, żylaki – standardy i procedury medyczne

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Przewlekła choroba żylna jest definiowana jako zaburzenie powrotu krwi żylnej z kończyn dolnych, spowodowane niewydolnością zastawek żylnych z towarzyszącą niedrożnością żył głębokich lub bez niej. Zaburzenie to dotyczy układu żył powierzchownych, głębokich lub obu układów     równocześnie. Może mieć charakter wrodzony lub nabyty. Powyższa definicja pochodzi z 1988 roku i ulegała modyfikacjom (w 1995 i w 2004 roku). Dlatego często stosuje się zamiennie terminy: „przewlekła choroba żylna” i „przewlekła niewydolność żylna”. Problem ten dotyczy około 45% populacji europejskiej i wzrasta wraz z wiekiem. W Polsce przewlekła choroba żylna występuje u około 47% kobiet i 37% mężczyzn. W młodszych grupach wiekowych, do 35 roku życia, jest sześciokrotnie częstsza u płci żeńskiej. Powyżej 65 roku życia ten stosunek wynosi już tylko 1,5 : 1. Owrzodzenie podudzi występuje u 0,3% w grupie wiekowej 41-50 lat i aż do 7% w grupie wiekowej 61-70 lat. Dział medycyny, zajmujący się diagnostyką i chorobami żył, nosi nazwę „flebologia” (od greckiego słowa: phlebos czyli żyła). Ponieważ nigdzie na świecie nie ma takiej specjalizacji, flebologię określa się jako specjalność lub umiejętność. W tym ujęciu flebologami mogą być nie tylko lekarze, ale także pielęgniarki i pozostały personel medyczny, mający odpowiednią wiedzę i doświadczenie w tej dziedzinie. Za początek nowoczesnej flebologii w Polsce uważa się rok 1991, gdy powstało Polskie Towarzystwo Flebologiczne.

 Żylaki to jedna z postaci tej choroby. Pojawiają się w różnym wieku, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Objawy są charakterystyczne, gdyż widać je gołym okiem. W różnym czasie od powstania żylaków pojawiają się objawy tzw. przewlekłej niewydolności żylnej, które mają bardzo różnorodną postać.

Jakie są rodzaje żylaków?

Najbardziej trafne i najkrótsze określenie żylaków, to definicja WHO (Światowa Organizacja Zdrowia): żylaki, to wydłużone i poszerzone żyły, które zwykle mają w związku z tym kręty przebieg.

Na podstawie objawów klinicznych wyróżniamy kilka typów żylaków:

• Teleangiektazje (wenulektazje, określane często jako pająki / pajączki żylne, od angielskiego: Spider Veins). Są to po-szerzone naczynia żylne, zlokalizowane płytko w skórze. Stanowią zwykle defekt kosmetyczny, rzadko wywołują dolegliwości bólowe, a ich średnica nie przekracza 1 mm.

Po wielu latach mogą stwarzać poważne problemy.

• Żylaki siatkowate. Mają szerokość 2 – 4 mm, znajdują się pod skórą, najczęściej pod kolanami, lub na bocznej powierzchni kończyn. Nieleczone, po wielu latach są przyczyną poważnych dolegliwości i zaburzeń.

• Żylaki głównych pni żylnych i ich gałęzi bocznych. Są widoczne najczęściej na przyśrodkowej powierzchni kończyny (żylaki żyły odpiszczelowej), lub na łydce i pod kolanem (żylaki żyły odstrzałkowej). Mają średnicę większą od poprzednio opisanych żylaków i w największym stopniu przyczyniają się do powstania przewlekłej niewydolności żylnej. Nieleczone mogą prowadzić do bardzo po-ważnych powikłań, z zatorowością płucną włącznie.

Co w takim razie mają robić pacjenci z podejrzeniem przewlekłej choroby żylnej?

Dzisiaj, dzięki powszechnemu dostępowi do internetu można samodzielnie, lub przy pomocy bliskiej osoby znaleźć mnóstwo informacji na ten temat. Problem w tym, że informacji tych jest bardzo dużo.

Jak sobie poradzić z nadmiarem informacji w internecie?

Najprościej zawęzić zakres wyszukiwania, a po uzyskaniu wstępnych informacji zastanowić się nad uzyskaniem kontaktu z flebologiem. Również w takiej sytuacji można – nie wychodząc z domu, wpisać w wyszukiwarce internetowej hasło „flebolog”. Pojawi się wiele źródeł, wśród których można znaleźć właściwe ośrodki czy osoby zajmujące się tą problematyką i posiadające odpowiednie doświadczenie.

A co mają zrobić osoby, które nie mają dostępu do internetu?

Każdy może zgłosić się do swojego lekarza POZ i poprosić o poradę flebologiczną. Każdy lekarz powinien udzie-lić wyczerpujących podstawowych informacji. Wynika to z systemu kształcenia studentów medycyny, którzy muszą wykazać się taką wiedzą, zanim otrzymają dyplom lekarza. Wobec tego, lekarz POZ powinien najpierw zbadać daną oso-bę, podjąć właściwą diagnostykę i leczenie lub profilaktykę, a dopiero w następnej kolejności – gdy uzna za konieczne, może wystawić skierowanie do odpowiedniego, właściwego specjalisty, np. chirurga ogólnego. Gdy chirurg ogólny ma wątpliwości, może skierować dalej, np. do chirurga naczyniowego czy angiologa. Zdarza się niestety, że pacjenci trafiają od lekarza POZ do chirurga naczyniowego z pominięciem porady u chirurga ogólnego bez jakiejkolwiek próby leczenia, a nawet bez badania, co nie jest właściwe.

Czy można samodzielnie się leczyć?

Bez względu na różne objawy i stopień zaawansowania przewlekłej choroby żylnej należy pamiętać, że na każdym etapie tego schorzenia można prowadzić tzw. postępowanie flebotropowe, czyli stosować odpowiednie ćwiczenia i łagodne preparaty, działające korzystnie na układ żylny. Są to w większości preparaty dostępne bez recepty, tzw. suplementy fleboaktywne, które może polecić farmaceuta (też flebolog). Bardzo popularne i skuteczne są na przykład stosowane miejscowo i doust-nie preparaty zawierające wyciąg z kasztanowca, rutynę czy diosminę. Należy podkreślić, że prawie zawsze podstawowym postępowaniem w przewlekłej chorobie żylnej jest tzw. kompresjoterapia, czyli stosowanie medycznych podkolanówek, pończoch lub rajstop o stopniowanym ucisku. Aby jednak zastosować właściwą kompresjoterapię czy specjalistyczne leczenie inwazyjne, konieczne jest wykona-nie specjalistycznych badań, np. USG, co wymaga wizyty u flebologa.

Jakie są metody leczenia inwazyjnego, czyli zabiegowego?

Istnieje 6 takich zabiegów, z czego 5, to metody operacyjne:

1. klasyczna,

2. z zastosowaniem lasera,

3. fal radiowych,

4.niskich temperatur,

5. pary wodnej – metoda najnowsza.

Tylko pierwsza z tych metod (klasyczna) jest refundowana przez NFZ. Wielokrotnie dochodzi na tym tle do nieporozumień. Wielu pacjentów, a także lekarzy uważa, że operacje żylaków są operacjami naczyniowymi, więc powinny być wykonywane przez chirurgów naczyniowych. Tak niestety nie jest. W Polsce operacje żylaków są zakwalifikowane do nisko wycenianych procedur ogólnochirurgicznych, więc nie wykonuje się ich w specjalistycznych ośrodkach chirurgii naczyniowej. Mimo, że operacje takie nie niosą ze sobą zbyt dużego ryzyka, należy podkreślić, że operacje żylaków nie są ani łatwe, ani lekkie, są natomiast czasochłonne i wymagają od chirurgów dużego doświadczenia i precyzji. Brak precyzji sprawia, że takie operacje są niedoszczętne i trzeba je powtarzać, co powinno mieć miejsce tylko w wyjątkowych przypadkach. Bardzo niski poziom wyceny refundacji przez NFZ sprawia, że tego rodzaju zabiegi są dla placówek poważnym obciążeniem finansowym. Być może dzięki aktywności Polskiego Towarzystwa Flebologicznego niedługo to się zmieni i poziom refundacji zostanie zweryfikowany.

Ostatnia metoda inwazyjna, ale nieoperacyjna, to skleroterapia. Mówiąc w uproszczeniu, zabiegi polegają na wstrzykiwaniu do naczyń żylnych leku, który powoduje zniszczenie ściany wewnętrznej, prowadząc do obliteracji, czyli zamknięcia żyły. Takie zabiegi nie są refundowane przez NFZ, wymagają co najmniej kilku sesji i powinni je wykonywać flebolodzy bardzo doświadczeni w tych procedurach.

Komisja ds. Zaleceń: Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, Polskiego Towarzystwa Angiologicznego, Polskiego Towarzystwa Flebologicznego, Polskiego Towarzystwa Radiologicznego; pod przewodnictwem konsultantów krajowych w dziedzinie chirurgii naczyniowej, angiologii i radiologii oraz konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii naczyniowej ds. obronności opracowała Polskie Zalecenia Wewnątrznaczyniowego Leczenia Chorób Tętnic Obwodowych i Aorty

Poniższe zasady stworzono z myślą o zapewnieniu wysokiej jakości świadczenia usług oraz zagwarantowania maksymalnego bezpieczeństwa pacjentom poddanym procedurom terapii wewnątrznaczyniowej naczyń obwodowych.

Zalecenia obejmują zabiegi wewnątrznaczyniowe gałęzi łuku aorty w tym tętnic szyjnych wewnętrznych, tętnic trzewnych (pień trzewny, t krezkowe, t nerkowe); tętnic kończyn dolnych (t biodrowe, t udowe, t podkolanowe, t podudzia) oraz zabiegi endowaskularne aorty piersiowej i brzusznej.

Zalecenia dotyczące ośrodków wykonuj ących zabiegi wewnątrznaczyniowe :

Zabiegi wewnątrznaczyniowe mogą być wykonywane wyłącznie w Ośrodkach (Centrach) Leczenia Chorób Naczyń. Ośrodek jest rozumiany jako jedna lokalizacja.

W jego skład musi wchodzić:

• Oddział Chirurgii Naczyniowej z całodobowym dyżurem przez 7 dni w tygodniu; Pracownia Terapii Endowaskularnej lub Pracownia Radiologii Zabiegowej
• OIOM lub wydzielone łóżka intensywnego nadzoru z możliwością monitorowania chorego z wykorzystaniem kardiomonitora (zapis EKG, RR, saturacja krwi) oraz prowadzenia respiratoroterapii
• Pracownia Tomografii Komputerowej,
• Pracownia Ultrasonografii wyposażona w aparat ultrasonograficzny z opcją badań naczyniowych (color doppler)
• Oddział Neurologii lub łóżka udarowe w przypadku wykonywania zabiegów na tętnicach domózgowych
• Poradnia Chorób Naczyń / Poradnia Chirurgii Naczyniowej  laboratorium analityczne z możliwością 24 godzinnego wykonania oznaczeń laboratoryjnych.

Do leczenia zabiegowego kwalifikuje chirurg naczyniowy; konsultacji chirurgicznej przed planowanym zabiegiem wewnątrznaczyniowym wymaga każdy chory.

Leczeniem i diagnozowaniem chorych na choroby naczyń zajmuje się Poradnia Chorób Naczyń. W trakcie przygotowania i przeprowadzania procedur wewnątrznaczyniowych chory znajduje się w Oddziale Chirurgii Naczyniowej lub Oddziale Angiologii. Zaś terapia po zabiegu jest kontynuowana w Poradni Chorób Naczyń

Pracownia Terapii Endowaskularnej to wydzielone pomieszczenia spełniające wymogi bloku  operacyjnego  i  standardy  z  zakresu  ochrony  radiologicznej  lub  sala  operacyjna przystosowana do pracy z angiograficznym aparatem rentgenowskim posiadającym ramię C.

W przypadku organizacji Pracowni Terapii Endowaskularnej w sali operacyjnej mówimy o sali operacyjnej hybrydowej.

Pracownia musi być wyposażona w stacjonarny angiograf cyfrowy subtrakcyjny o dużym wzmacniaczu – 40 cm lub dużym detektorze minimum 30cmx40cm w trybie obrazowania 30-38cm. Tak duży wzmacniacz lub detektor jest konieczny ze względu obrazowanie dużych obszarów naczyniowych. Aparat – angiograf musi być wyposażony w opcję roadmap’u oraz w możliwość ilościowej oceny stopnia zwężenia oraz zapisu obrazu. Wymagany jest system automatycznego przesuwu stołu lub lampy.

Ze względu na wymogi operacyjnego bloku naczyniowego dopuszcza się użytkowanie angiografu mobilnego (jezdnego) o dużym wzmacniaczu o polu obrazowania >30 cm; w opcję roadmap’u oraz subtrakcji z możliwością ilościowej oceny stopnia zwężenia.

W lokalizacji konieczny jest aparat rezerwowy, jako zabezpieczenie na wypadek awarii podczas wykonywania zabiegu na aparacie podstawowym, aparat rezerwowy nie musi spełniać powyższych kryterium, konieczna jest fluoroskopia, która umożliwi bezpieczne zakończenie zabiegu.

Pracownie Terapii Endowaskularnej i Pracownie Radiologii Zabiegowej, w których wykonywane są zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne w obszarze naczyń obwodowych i aorty, są podzielone na klasy w zależności od ilości i profilu wykonywanych zabiegów endowaskularnych oraz doświadczenia kadry wykonującej zabiegi:

1. klasa A – ośrodek referencyjny – szkoleniowy, wykonuje pełny profil zabiegów diagnostycznych i leczniczych na naczyniach obwodowych i aorcie, w ilości nie mniejszej niż 750 zabiegów rocznie (w tej liczbie nie mogą być uwzględnione zabiegi na tętnicach wieńcowych i sercu), dysponujący co najmniej 3 osobami uprawnionymi do samodzielnego wykonywania zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych w pełnym profilu. Pracownia jest wyposażona w sprzęt o w/w parametrach.

2. klasa B – ośrodek wykonujący pełny profil zabiegów diagnostycznych i leczniczych na naczyniach obwodowych i aorcie w ilości nie mniejszej niż 250 zabiegów rocznie (w tej liczbie nie mogą być uwzględnione zabiegi na tętnicach wieńcowych i sercu); dysponujący co najmniej dwoma lekarzami uprawnionymi do samodzielnego wykonywania zabiegów terapeutycznych w pełnym profilu. Posiada sprzęt o w/w parametrach.

3. klasa C – ośrodek wykonujący wybrane rodzaje zabiegów terapeutycznych np.: implantacje stentgraftów aortalnych, angioplastykę tętnic szyjnych lub angioplastykę tętnic kończyn dolnych dysponujący kadrą co najmniej 2 lekarzy posiadających uprawnienia do wykonywania danego rodzaju zabiegu. Pracownia wykonuje przynajmniej 100 zabiegów danego typu rocznie np.: 100 implantacji stentgraftów w patologii aorty, 100 angioplastyk tętnic szyjnych lub 100 angioplastyk tętnic kończyn dolnych rocznie. Posiada sprzęt o w/w parametrach.

Przez pełny profil zabiegów terapeutycznych rozumiane są zabiegi angioplastyki, implantacji stentów, miejscowej fibrynolizy, tromboaspiracji, aterektomii, implantacji filtrów do dużych żył, zabiegów terapeutycznej embolizacji, implantacji stentgraftów oraz usuwania ciał obcych z drzewa naczyniowego. Powyższe zabiegi powinny być wykonywane w pełnym obszarze naczyń obwodowych aorcie, zatem obejmują:

• tętnice kończyn dolnych, w tym tętnice podudzia oraz tętnice kończyn górnych tętnice trzewne
• tętnice zewnątrzczaszkowe aortę
• przetoki hemodializacyjne
• żyły biodrowe, żyłę główną dolną i górną, żyły ramienno-głowowe, podobojczykowe i pachowe.

Warunkiem uzyskania i utrzymania odpowiedniego poziomu fachowego kadry jest stałe samokształcenie (uczestnictwo w kursach, sympozjach, publikacja artykułów itp).

Referencyjność do poszczególnych klas Pracowni : Terapii Endowaskularnej / Radiologii Zabiegowej jest weryfikowana co 5 lat przez właściwych konsultantów wojewódzkich, na wniosek konsultantów krajowych; w oparciu o liczbę i rodzaj zabiegów wykonanych w Pracowni oraz o ocenę wyników wykonanych procedur oraz przede wszystkim właściwe wyposażenie Pracowni. Dalsze funkcjonowanie Ośrodka wiąże się z uzyskaniem akceptacji po kontrolnej weryfikacji konsultantów wojewódzkich w dziedzinie (angiologii, chirurgii naczyniowej, radiologii) – na wniosek konsultantów krajowych.

Obiektywna ocena wyników leczenia prowadzonego w danej pracowni poprzez udział w ogólnopolskim rejestrze zabiegów terapii endowaskularnej naczyń. Istnieje konieczność wprowadzenia systemu kontroli jakości świadczonych usług medycznych przez NFZ. Taka obiektywna ocena mogłaby być ważnym elementem ocenie poszczególnych O środków w przeprowadzanych okresowo kontrolach przez konsultantów wojewódzkich.

W wypadku negatywnej weryfikacji – Ośrodek; otrzymuje warunkową akredytację na 2 lata, która po tym czasie automatycznie „wygasa”, jeśli po tym czasie Pracownia nadal nie będzie spełniać założonych w zaleceniach norm. W ciągu wspomnianych 2 lat warunkowej akredytacji, by utrzymać poziom referencyjności, konieczne jest potwierdzenie tych standardów Pracowni w kolejnych dwóch kontrolach przeprowadzone w ciągu 2 lat warunkowej akredytacji, przez właściwego konsultanta wojewódzkiego na wniosek konsultanta krajowego.

Jeśli mimo to Pracownia nadal nie będzie spełniać norm dla swojej klasy referencyjności to Pracownia w konsekwencji może „spaść” do niższej klasy referencyjności (jeśli spełnia warunki niższej klasy referencyjności) lub uprawnienia do wykonywania zabiegów wewnątrznaczyniowych wewnątrznaczyniowych Pracowni wygasną.

Ośrodek może się starać o ponowną akredytację lub o podwyższenie klasy referencyjności lub o otwarcie nowej Pracowni, po spełnieniu wszystkich warunków technicznych i formalnych związanych z funkcjonowaniem Ośrodka (Centrum) Leczenia Naczyń w tym wyszkolenia w innych centrach lub zatrudnienie lekarza lub lekarzy z aktualnymi uprawnieniami do wykonywania zabiegów endowaskularnych, w liczbie zależnej od klasy referencyjności, ostatecznie dane weryfikuje stosowny specjalista wojewódzki (w dziedzinie: chirurgii naczyniowej, angiologii, radiologii) i wydaje ostateczną decyzję.

Zalecenia dotyczące lekarzy wykonujących zabiegi wewnątrznaczyniowe 

• lekarze wykonujący samodzielnie zabiegi wewnątrznaczyniowe powinni posiadać specjalizacją z zakresu angiologii lub chirurgii naczyniowej lub radiologii, (w wypadku wprowadzenia umiejętności także lekarze angiolodzy interwencyjni, radiolodzy zabiegowi). W zakresie wykonywania zabiegów implantacji stentgraftów w patologii aorty piersiowej możliwe jest wykonywanie tych zabiegów przez specjalistów z zakresu kardiochirurgii

• lekarz musi spełniać wymagane „Prawem Atomowym” wymogi dotyczące wiedzy o bezpieczeństwie stosowania promieniowania jonizującego.

• lekarz musi być przeszkolony w wytypowanych Oddziałach Chirurgii Naczyniowej lub Oddziałach Angiologii z zakresu zagadnień hemostazy, trombogenezy, leczenia fibrynolitycznego, przeciwpłytkowego oraz przeciwzakrzepowego oraz funkcji śródbłonka – kurs.

• lekarz musi być przeszkolony w zakresie postępowania w przypadkach bezpośredniego zagrożenia życia we wstrząsie, nagłym krwotoku itp., które mogą powstać w związku z wykonywaniem procedur endowaskularnych.

• lekarze specjaliści uzyskują na rok prawo do samodzielnego wykonywania zabiegów wewnątrznaczyniowych w pełnym lub ograniczonym zakresie po przedstawieniu corocznie właściwemu konsultantowi wojewódzkiemu dokumentów (wyciągów z księgi zabiegowej) potwierdzających wymaganą liczbę zabiegów. Z tego obowiązku są zwolnieni lekarze, którzy po wykonaniu odpowiedniej liczby zabiegów otrzymali status operatora na stałe. Ten status potwierdza odpowiedni konsultant wojewódzki, po przedstawieniu przez starającego się o taki status – dokumentów (wyciągów z księgi zabiegowej) potwierdzających wymaganą liczbę zabiegów.

Lekarzy wykonujących zabiegi dzieli się na 2 grupy zależne od zdobytych przez nich umiejętności i doświadczenia na:

1. lekarzy uprawnionych do samodzielnego wykonywania zabiegów endowaskularnych w pełnym zakresie

2. lekarzy uprawnieni do wykonywania zabiegów endowaskularnych w ograniczonym zakresie

Uprawnienia do  samodzielnego wykonywania zabiegów  endowaskularnych

Do samodzielnego wykonywania zabiegów endowaskularnych w pełnym zakresie uprawnione mogą być osoby, które wykonały podczas szkolenia co najmniej 200 zabiegów diagnostyczno-leczniczych pod nadzorem osoby szkolącej. Aby utrzymać uprawnienia do samodzielnego wykonywania zabiegów w pełnym zakresie konieczne jest wykonanie rocznie 100 zabiegów leczniczych – minimalna liczba zabiegów wymagana i zalecana w tzw. krzywej uczenia

Niespełnienie tego wymogu w ciągu trzech  kolejnych lat  skutkuje  samoistnym  wygaśnięciem ww. statusu.

Przywrócenie statusu – wymaga wykonania 50 zabiegów interwencyjnych pod kontrolą uprawnionego operatora w okresie nie dłuższym niż 1 rok kalendarzowy, i potwierdzenia tej liczby zabiegów przez stosownego konsultanta wojewódzkiego w oparciu o dokumentację medyczną wykonanie powyższej liczby zabiegów (wyciągów z księgi zabiegowej)

Samodzielne wykonanie 500 takich zabiegów powoduje przyznanie statusu samodzielnego operatora na stałe.

Uprawnienia do samodzielnego wykonywania zabiegów diagnostycznych

Do samodzielnego wykonywania zabiegów diagnostycznych (angiografii, pomiarów hemodynamicznych) uprawnieni są lekarze, którzy w trakcie szkolenia wykonali 150 takich zabiegów, w tym minimum 100 samodzielnie (pod nadzorem). Aby utrzymać te uprawnienia należy wykonywać co najmniej 50 ww. zabiegów rocznie.

Niespełnienie tego wymogu w ciągu trzech kolejnych lat powoduje wygaśnięcie uprawnień. Przywrócenie uprawnień wymaga wykonania 50 badań pod kontrolą angiologia, radiologa lub chirurga naczyniowego uprawnionego dodatkowo do wykonywania zabiegów interwencyjnych (ze statusem samodzielnego operatora).

Przekroczenie liczby 300 samodzielne wykonanych badań diagnostycznych powoduje przyznanie ww uprawnień na stałe.

Uprawnienia do  samodzielnego wykonywania zabiegów  endowaskularnych w ograniczonym zakresie

Lekarze uprawnieni do wykonywania zabiegów w ograni czonym zakresie np. do: implantacji stentgraftów aortalnych, angioplastyk tętnic zewnątrzczaszkowych (szyjnych) albo angioplastyk tętnic kończyn dolnych.

Lekarze uzyskują uprawnienia do samodzielnego wykonywania zabiegów implantacji stentgraftów w patologii aorty w przypadku wykonania w trakcie szkolenia co najmniej 50 zabiegów w tym 25 asyst i 25 samodzielnie wykonanych implantacji w asyście (pod nadzorem) doświadczonego operatora.

Aby utrzymać te uprawnienia należy wykonywać co najmniej 20 ww zabiegów rocznie. Niespełnienie tego wymogu w ciągu dwóch kolejnych lat powoduje wygaśnięcie uprawnień.

Przywrócenie uprawnień wymaga wykonania co najmniej 20 zabiegów w ciągu jednego roku pod kontrolą uprawnionego do wykonywania tych zabiegów specjalisty (ze statusem samodzielnego operatora).

Przekroczenie liczby 100 samodzielne wykonanych implantacji stentgraftów powoduje przyznanie ww uprawnień na stałe.

Do samodzielnego wykonywania angioplastyki tętnic zewnątrzczaszkowych ( w tym szyjnych z użyciem neuroprotekcji) uprawnione są osoby, które uczestniczyły w wykonaniu co najmniej 50 zabiegów pod nadzorem osoby w pełni wyszkolonej w tym 40 wykonanych samodzielnie w asyście lekarza ze statusem samodzielnego operatora.

Aby utrzymać uprawnienia do samodzielnego wykonywania zabiegów należy wykonywać samodzielnie co najmniej 40 zabiegów tego rodzaju rocznie;

Przekroczenie liczby 150 samodzielne wykonanych zabiegów angioplastyk i implantacji stentów do tętnic kończyn dolnych powoduje przyznanie uprawnień na stałe w zakresie angioplastyki tętnic szyjnych.

Niespełnienie tego wymogu w ciągu dwu lat skutkuje samoistnym wygaśnięciem ww. statusu. Przywrócenie statusu – wymaga wykonania 40 zabiegów interwencyjnych pod kontrolą uprawnionego operatora w okresie nie dłuższym niż 1 rok kalendarzowy

Do samodzielnego wykonywania angioplastyki tętnic kończyn dolnych uprawnione są osoby, które uczestniczyły w wykonaniu co najmniej 100 zabiegów pod nadzorem uprawnionego operatora (z czego 50 wykonały samodzielnie w asyście uprawnionego operatora).

Aby utrzymać uprawnienia do samodzielnego wykonywania zabiegów należy wykonywać samodzielnie co najmniej 50 zabiegów tego rodzaju rocznie.

Niespełnienie tego wymogu w ciągu roku skutkuje samoistnym wygaśnięciem ww. statusu. Przywrócenie statusu – wymaga wykonania 50 zabiegów interwencyjnych pod kontrolą uprawnionego operatora w okresie nie dłuższym niż 1 rok kalendarzowy.

Przekroczenie liczby 250 – 300 samodzielne wykonanych zabiegów angioplastyk i implantacji stentów do tętnic kończyn dolnych powoduje przyznanie uprawnień na stałe w zakresie ww..

Szczegółowe standardy post ępowania w zabiegach wewnątrznaczyniowego udrażniania tętnic obwodowych

Standardy leczenia wewnątrznaczyniowego miażdżycy tętnic kończyn dolnych (biodrowych, udowych, podkolanowych i tętnic goleni)

Wskazania kliniczne:

• objawy chromania przestankowego o dystansie < 200m; lub dłuższym gdy ten dystans w istotnym stopniu wpływa na komfort życia

• bóle stałe kończyny – owrzodzenie lub martwica tkanek ( palców, stopy)

Wskazania morfologiczne:

• 2007 roku opublikowano drugą wersję dokumentu – Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II), opracowany przez przedstawicieli 16 towarzystw naukowych skupiających specjalistów zajmujących się leczeniem schorzeń naczyniowych. Przedstawione tam rekomendacje zostały oparte na dostępnych wówczas publikacjach i doświadczeniu własnym autorów dokumentu.

Zgodnie z wytycznymi TASC II, leczenie wewnątrznaczyniowe jest metodą z wyboru w typie A zmian wg klasyfikacji TASC, a w typie B i C może powinna być podjęta próba leczenia wewnątrznaczyniowego. Jednoznacznym przeciwwskazaniem pozostają jednie zmiany typu D.

A.1. odcinek aortalno-udowy

Zmiany typu A wg TASC w tętnicach odcinka aortalno–udowego podlegają leczeniu wewnątrznaczyniowemu: 

Typ A

• jedno lub obustronne zwężenie tętnicy biodrowej wspólnej

• jedno lub obustronne pojedyncze krótkie zwężenia < 3 cm tętnicy biodrowej zewnętrznej

Zmiany typu B i C wg TASC w tętnicach odcinka aortalno–udowego mogą byc leczone wewnątrznaczyniowo

Typ B

• krótkie ≤3cm zwężenie aorty w odcinku podnerkowym

• jednostronna niedrożność tętnicy biodrowej wspólnej

• pojedyncze lub mnogie zwężenia obejmujące w sumie 3-10cm długości tętnicy biodrowej zewnętrznej a nie obejmujące tętnicę udową wspólną

• jednostronna niedrożność tętnicy biodrowej zewnętrznej nie obejmująca odejścia tętnicy biodrowej wewnętrznej i tętnicę udową wspólną

Typ C

• obustronne zwężenie 3-10cm tętnicy biodrowej zewnętrznej nieobejmujące tętnicy udowej wspólnej

• obustronna okluzja tętnicy biodrowej wspólnej

• jednostronne zwężenie tętnicy biodrowej zewnętrznej przechodzące na tętnicę udową wspólną

• jednostronna niedrożność tętnicy biodrowej zewnętrznej obejmująca początek tętnicy biodrowej wewnętrznej i/lub tętnicy udowej wspólnej

• mocno uwapniona jednostronna niedrożność biodrowej zewnętrznej z zajęciem początkowego odcinka tętnicy biodrowej wewnętrznej lub bez zajęcia i/lub tętnicy udowej wspólnej

Zmiany typu D wg TASC w tętnicach odcinka aortalno–udowego powinny by leczone chirurgicznie

Typ D

• Podnerkowa niedrożność aortalno-biodrowa

• Rozlane zmiany miażdżycowe zajmujące aortę i obie tętnice biodrowe, wymagające leczenia

• Rozsiane liczne zwężenia zajmujące jednostronnie tętnicę biodrową wspólną, tętnicę biodrową zewnętrzną i tętnicę udową

• Jednostronna niedrożność zarówno tętnicy biodrowej wspólnej, jak i tętnicy biodrowej zewnętrznej

• Obustronna niedrożność tętnic biodrowych zewnętrznych.

• Zwężenia tętnic biodrowych u pacjentów z podnerkowym tętniakiem aorty brzusznej, wymagające leczenia i nie kwalifikująca się do implantacji stentgraftu lub inne zmiany wymagające zabiegu chirurgicznego na aorcie lub tętnicach biodrowych

A.2. odcinek udowo-podkolanowy

Podobnie jak w przypadku zmian w odcinku aortalno-udowym – zgodnie z wytycznymi TASC, leczenie wewnątrznaczyniowe jest metodą z wyboru w typie A zmian wg klasyfikacji TASC, a w typie B i C może być podjęta próba leczenia wewnątrznaczyniowego tylko przez operatora o dużym doświadczeniu w zakresie tych zabiegów, zaś w typie D leczeniem z wyborem jest rekonstrukcja chirurgiczna

Typ A

• Pojedyncze zwężenie do 10 cm długości

• Pojedyncza niedrożność do 5 cm długości

Typ B

• liczne zmiany (zwężenia i niedrożności), każda o długości do 5 cm

• pojedyncze zwężenie lub niedrożność długości do 15 cm, nieobejmujące tętnicy podkolanowej poniżej stawu kolanowego

• pojedyncze lub mnogie zmiany przy niedrożności tętnic piszczelowych, uniemożliwiającej napływ do pomostu dystalnego

• mocno uwapniona niedrożność o długości do 5 cm

• pojedyncze zwężenie podkolanowe

Typ C

• Liczne zwężenia lub niedrożności o łącznej długości > 15 cm z lub bez silnych zwapnień

• Nawracające zwężenia lub niedrożności wymagające leczenia po 2 interwencjach wewnątrznaczyniowych

Typ D

• Przewlekła całkowita niedrożność tętnicy udowej wspólnej lub tętnicy udowej powierzchownej (> 20 cm, obejmująca tętnicę podkolanową)

• Przewlekła całkowita niedrożność tętnicy podkolanowej i proksymalnych rozgałęzień

A.3. tętnice goleni (odcinek poniżej stawu kolanowego)

Leczenie wewnątrznaczyniowe zwężeń i odcinkowych niedrożności tętnic goleni (dystalny odcinek tętnicy podkolanowej, pień piszczelowo-strzałkowy, tętnica piszczelowa przednia, tętnica piszczelowa tylna, tętnica strzałkowa) jest zalecane jako metoda z wyboru we wszystkich przypadkach realnego zagrożenia amputacją kończyny dolnej lub jej części zatem w przypadkach krytycznego niedokrwienia. Dotyczy to zwłaszcza chorych z angiopatią cukrzycową, lecz również chorych ze zmianami miażdżycowymi i o typie zapalnym. Warunkiem podjęcia zabiegu jest możliwość zastosowania specjalistycznego sprzętu (mikroprowadniki, mikrocewniki balonowe) w ośrodku o dużym doświadczeniu.

W przypadkach, gdy nie grozi amputacja kończyny lub jej części, można wykonać skuteczny zabieg wewnątrznaczyniowej angioplastyki u chorego z chromaniem przestankowym jedynie, gdy stwierdza się obecność prawidłowego krążenia obwodowego (tzw. outflow). Przy braku dostatecznego krążenia obwodowego zabiegi wewnątrznaczyniowe są nieskuteczne.

A.4. Wskazania do implantacji stentów w zabiegach  udrażniania tętnic kończyn dolnych

• nawrót zwężenia po wykonanej wcześniej angioplastyce balonowej (PTA)

• elastic recoil – nawrót zwężenia tuż po opróżnieniu balonu do angioplastyki

• przewlekła niedrożność tętnicy zwłaszcza o długości powyżej 6 cm

• rozwarstwienie ścian tętnicy lub odwarstwienie blaszek miażdżycowych po PTA – głównie zmiany istotne hemodynamicznie

• gradient ciśnienia podczas przejścia przez zwężenie > 10-15 mmHg

• do tętnicy udowej powierzchownej oraz biodrowej zewnętrznej zaleca się implantację – stentów samorozprężalnych;

• do tętnicy biodrowej wspólnej zwłaszcza, gdy zwężenie obejmuje podział aorty brzusznej – stentów zamontowanych na cewniku balonowym

• to tętnic goleni zaleca się stosowanie stentów powlekanych antymitotykami (drug eluting) – głównie zamontowanych na cewniku balonowym

• szczególnym przypadkiem jest tętnica podkolanowa, gdzie ze względu na zakres ruchomości implantacja stentów jest ostatecznością, zalecane są angioplastyka, krioplastyka, aterektomia jako metody leczenia z wyboru dla tej lokalizacji niedrożności

A.5. Przygotowanie do angioplastyki / stentowania tętnic kończyn dolnych

• badania laboratoryjne: morfologia krwi, układ krzepnięcia, elektrolity, kreatynina, glukoza, grupa krwi. EKG,
• USG metodą Dopplera układu tętniczego kończyn dolnych
• angiografia tętnic kończyn dolnych lub angio- TK lub angio-MR
• konsultacja internistyczna lub kardiologiczna w wypadku współwystępujących chorób
• nasycenie chorego lekami p/płytkowymi przynajmniej na 2 dni przed planowanym zabiegiem (ASA w dawce 150-325 /dzień oraz tiklopidyna w dawce 500mg na dobę lub clopidrogrel 75mg na dobę)

A.6. Wykonanie angioplastyki / stentowania tętnic kończyn dolnych

• zabieg może być wykonywany wyłącznie w Ośrodku o strukturze przedstawionej w punkcie 1. niniejszych zaleceń,
• konieczna jest możliwość stałego monitorowania akcji serca, ciśnienia tętniczego, saturacji krwi podczas zabiegu
• zabiegi można wykonywać po uzyskaniu dostępu do układu tętniczego przez nakłucie tętnicy: udowej wspólnej, pachowej, ramiennej, a także rzadkich przypadkach przez promieniową, podkolanową, piszczelową tylną czy grzbietową stopy.
• po uzyskaniu dostępu do stosownej tętnicy należy podać i.v. lub i.a. heparynę w dawce 2500-5000 j.m. wstępna angiografia
• angioplastyka i ewentualnie implantacja stentu kontrolna angiografia
• hemostaza, opatrunek uciskowy.
• ponieważ duża część rekanalizacji w odcinku udowopodkolanowym wykonywanych jest techniką subintymalnej angioplastyki, w przypadkach gdzie istnieje duży problem z powrotem do prawdziwego światła tętnicy, pracownia powinna dysponować urządzeniami (Outback, Pionier itp.) pozwalającymi na powrót do właściwego światła tętnicy, zaś personel powinien być przeszkolony w zastosowaniu tych urządzeń.

A.7. Postępowanie po zabiegach angioplastyki / stentowania tętnic kończyn dolnych:

• 24 godzinna obserwacja w oddziale chirurgii naczyniowej lub angiologii
• po zabiegu podana dożylnie w pompie infuzyjnej przez 24 godziny – heparyna w dawce 25 000 jm/ 24 godz. pod kontrolą APTT
• leki p/płytkowe: ASA (150-325mg/dz) + Ticlopidyna (500mg/dz) lub Clopidrogrel (75mg/dz) minimalny czas terapii dwulekowej to co najmniej 4-6 tygodni, w przypadku zastosowania stentów lekowych to co najmniej 12 miesiące
• dalsze leczenie pod nadzorem poradni chorób naczyń, ocena tętna w typowych miejscach na leczonej kończynie, badanie API
• okresowe badania USG Doppler wykonywane: po zabiegu oraz 1, 3, 6, 12 miesięcy po zabiegu, a dalej raz do roku, to badanie powinno być połączone z wizytą w Poradni Chorób Naczyń

Standardy leczenia wewnątrznaczyniowego łuku aorty (pnia ramienno-głowowego i tętnic podobojczykowych)

B.1. Wskazania do leczenia wewnątrznaczyniowego:

• zwężenia objawowe > 50% (zespół podkradania, objawy niedokrwienia kończyny górnej) odcinkowa niedrożność (zespół podkradania, objawy niedokrwienia kończyny górnej)

B.2. Przeciwwskazania do leczenia endowaskularnego

• silnie uwapnione koncentryczne zwężenie lub uwapniona okluzja
• brak proksymalnego „kikuta” udrażnianej tętnicy przy jednocześnie wąskiej w odcinku obwodowym i wąskiej tętnicy pachowej

B.3. Wskazania do implantacji stentu:

• nawrót zwężenia po wcześniej wykonanej angioplastyce balonowej
• elastic recoil
• przewlekła niedrożność tętnicy
• rozwarstwienie po PTA – istotne hemodynamicznie
• gradient ciśnienia podczas przejścia przez zwężenie > 10-15 mmHg
• w zmianach ostialnych zaleca się implantację stentów zamontowanych na cewniku balonowym

B.4. Przygotowanie do angioplastyki / stentowania tętnic łuku aorty :

• badania laboratoryjne: morfologia krwi, układ krzepnięcia, elektrolity, kreatynina, glukoza, grupa krwi. EKG,
• USG Doppler układu tętniczego
• angiografia/ łukografia lub angio- TK lub angio-NMR
• konsultacja internistyczna lub kardiologiczna w wypadku współwystępujących chorób
• nasycenie chorego lekami p/płytkowymi przynajmniej na 2 dni przed planowanym zabiegiem

(ASA w dawce 150-325/dzień oraz tiklopidyna w dawce 500mg na dobę lub clopidrogrel 75mg na dobę)

B.5. Wykonanie angioplastyki / stentowania tętnic łuku aorty

• zabieg może być wykonywany wyłącznie w ośrodku, w którego strukturze znajduje się o/ chirurgii naczyń na sali operacyjnej wyposażonej w „ramię-C” lub w pracowni naczyniowej ze stacjonarnym angiografem i spełniającej warunki jałowości sali operacyjnej.
• możliwość stałego monitorowania akcji serca, ciśnienia tętniczego, saturacji krwi podczas zabiegu
• uzyskanie dostępu do układu tętniczego przez nakłucie tętnicy: udowej wspólnej, pachowej, ramiennej. podanie i.v. lub i.a. heparyny w dawce 2500-5000 j.m.
• wstępna angiografia
• angioplastyka i ewentualnie implantacja stentu kontrolna angiografia
• hemostaza, opatrunek uciskowy

B.6. Postępowanie po zabiegu angioplastyki / stentowania tętnic łuku aorty:

• 24 godzinna obserwacja w oddziale chirurgii naczyniowej lub angiologii
• po zabiegu podana dożylnie w pompie infuzyjnej przez 24 godziny – heparyna w dawce 25000/ 24 godz. pod kontrolą APTT
• standardowa farmakoterapia: ASA (150-325mg/dz) + Ticlopidyna (500mg/dz) lub Clopidrogrel (75mg/dz)
• dalsze leczenie pod nadzorem Poradni Chorób Naczyń – typowa ocena tętna połączona z okresowym badaniem USG Doppler wykonywanym: po zabiegu oraz 1, 3, 6, 12 miesięcy po zabiegu, a dalej 2 razy do roku.

Standardy leczenia wewnątrznaczyniowego tętnic trzewnych (pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej)

C.1. Wskazania do wewnątrznaczyniowego leczenia zwężeń tętnic trzewnych:

• zwężenie objawowe > 50%, angina brzuszna spowodowana upośledzeniem ukrwienia narządów jamy brzusznej i spadkiem wagi chorego

C.2. Przeciwwskazania do leczenia wewnątrznaczyniowego:

• silne uwapnione koncentryczne zwężenie
• całkowita niedrożność początkowego odcinka tętnicy
• bardzo wąskie lub niedrożne tętnice zlokalizowane obwodowo w stosunku do zasadniczej niedrożności

C.3. Wskazania do implantacji stentu do tętnic trzewnych:

• nawrót zwężenia po wcześniej wykonanej angioplastyce balonowej elastic recoil
• przewlekła niedrożność tętnicy
• rozwarstwienie po PTA – istotne hemodynamicznie
• gradient ciśnienia podczas przejścia przez zwężenie > 10-15 mmHg
• niedrożności ostialne – zaleca się implantację stentów stalowych zamontowanych na cewniku balonowym (direct stenting)

C.4. Przygotowanie do angioplastyki / stentowania tętnic trzewnych:

• badania laboratoryjne: morfologia krwi, układ krzepnięcia, elektrolity, kreatynina, glukoza, grupa krwi. EKG,USG Doppler tętnic trzewnych
• angiografia w dwóch projekcjach a-p i boczna lub/i angio- TK lub angio-NMR
• konsultacja internistyczna lub kardiologiczna w wypadku współwystępujących chorób
• nasycenie chorego lekami p/płytkowymi przynajmniej na 2 dni przed planowanym zabiegiem

(ASA w dawce 150-325/dzień oraz tiklopidyna w dawce 500mg na dobę lub clopidrogrel 75mg na dobę)

C.5. Wykonanie zabiegu angioplastyki / stentowania tętnic trzewnych

• zabieg może być wykonywany wyłącznie w ośrodku, w którego strukturze znajduje się o/ chirurgii naczyń na sali operacyjnej wyposażonej w „ramię-C” lub w pracowni naczyniowej ze stacjonarnym angiografem i spełniającej warunki jałowości sali operacyjnej.
• stałe monitorowanie akcji serca, ciśnienia tętniczego, saturacji krwi podczas zabiegu
• uzyskanie dostępu do układu tętniczego przez nakłucie tętnicy: udowej wspólnej, pachowej, ramiennej. podanie i.v. lub i.a. heparyny w dawce 2500-5000 j.m.
• wstępna angiografia w dwóch projekcjach a-p i boczna angioplastyka i ewentualnie implantacja stentu
• kontrolna angiografia
• hemostaza, opatrunek uciskowy.

C.6. Postępowanie po zabiegu angioplastyki / stentowania tętnic trzewnych:

• 24 godzinna obserwacja w oddziale chirurgii naczyniowej lub angiologii
• po zabiegu podana dożylnie w pompie infuzyjnej przez 24 godziny – heparyna w dawce 25000/ 24 godz. pod kontrolą APTT
• standardowa farmakoterapia: ASA (150-325mg/dz) + Ticlopidyna (500mg/dz) lub Clopidrogrel (75mg/dz) dalsze leczenie pod nadzorem Poradni Chorób Naczyń – połączona z okresowym badaniem USG Doppler
• wykonywanym: po zabiegu oraz 1, 3, 6, 12 miesięcy po zabiegu, a dalej 2 razy do roku.

Standardy leczenia wewnątrznaczyniowego zwężeń tętnic nerkowych

D.1. Wskazania do wewnątrznaczyniowego leczenia zwężeń tętnic nerkowych:

• jedno- lub obustronne zwężenie tętnic nerkowych z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza nie poddające się leczeniu farmakologicznemu z licznymi dodatkowymi czynnikami ryzyka
• jednostronne lub obustronne zwężenie tętnic nerkowych > 70% z upośledzeniem funkcji nerek jednostronne lub obustronne zwężenie tętnic nerkowych > 70% z nawracającym obrzękiem płuc jednostronne lub obustronne zwężenie tętnic nerkowych > 70% z niestabilną chorobą wiecową i nawracającymi ciśnieniem tętniczym
• ostra lub podostra niewydolność nerek wywołana niedrożnością lub ciasnym zwężeniem jednej lub obu tętnic nerkowych
• zwężenie > 70 tętnicy nerkowej u chorego z jedną funkcjonującą nerką
• zwężenie ostialne ma najczęściej etiologię miażdżycową, zaś zlokalizowane w przebiegu tętnicy częściej jest związane z dysplazją włóknisto-mięśniową.

D.2. Przeciwwskazania do wewnątrznaczyniowego leczenia zwężeń tętnic nerkowych:

• zwężenie u chorego przewlekle dializowanego
• prognozowany krótki okres przeżycia niezwiązany ze schorzeniami układu krążenia

D.3. Wskazania do implantacji stentu do tętnic nerkowych:

•  zwężenie ostialne
•  nawrót zwężenia po wcześniej wykonanej angioplastyce balonowej
• elastic recoil
•  rozwarstwienie po PTA – istotne hemodynamicznie
•  gradient ciśnienia podczas przejścia przez zwężenie > 10-15 mmHg
•  do tętnicy nerkowej zaleca się implantację – stentów stalowych zamontowanych na cewniku balonowym

D.4. Przygotowanie do zabiegu angioplastyki / stentowania tętnic nerkowych:

• badania laboratoryjne: morfologia krwi, układ krzepnięcia, elektrolity, kreatynina, glukoza, grupa krwi. EKG, USG Doppler układu tętniczego nerek
• aortonefrografia lub angio-TK jamy brzusznej konsultacja nefrologiczna
• nasycenie chorego lekami p/płytkowymi przynajmniej na 2 dni przed planowanym zabiegiem

(ASA w dawce 150-325/dzień oraz tiklopidyna w dawce 500mg na dobę lub clopidrogrel 75mg na dobę)

D.5. Wykonanie zabiegu angioplastyki / stentowania tętnic nerkowych:

• zabieg może być wykonywany wyłącznie w ośrodku, w którego strukturze znajduje się o/ chirurgii naczyń na sali operacyjnej wyposażonej w „ramię-C” lub w pracowni naczyniowej ze stacjonarnym angiografem i spełniającej warunki jałowości sali operacyjnej.
• stałe monitorowanie akcji serca, ciśnienia tętniczego, saturacji krwi podczas zabiegu
• uzyskanie dostępu do układu tętniczego przez nakłucie tętnicy: udowej wspólnej, pachowej, ramiennej. podanie i.v. lub i.a. heparyny w dawce 2500-5000 j.m.
• wstępna angiografia, w celu lepszego wyeksponowania odejścia tętnic nerkowych od aorty poleca się projekcje skośne.
• angioplastyka i rutynowa implantacja stentu w zwężeniach ostialnych kontrolna angiografia
• hemostaza, opatrunek uciskowy.

D.6. Postępowanie po zabiegu angioplastyki / stentowania tętnic nerkowych:

• 24 godzinna obserwacja w oddziale chirurgii naczyniowej lub angiologii
• po zabiegu podana dożylnie w pompie infuzyjnej przez 24 godziny – heparyna w dawce 25000/ 24 godz. pod kontrolą APTT
• standardowa farmakoterapia: ASA (150-325mg/dz) + Ticlopidyna (500mg/dz) lub Clopidrogrel (75mg/dz) kontrola poziomu kreatyniny w krwi, pomiary ciśnienia tętniczego krwi
• dalsze leczenie pod nadzorem poradni chorób naczyń i poradni nefrologicznej, połączone z okresowym badania USG Doppler

Szczegółowe standardy post ępowania w zabiegach wewnątrznaczyniowego stentowania tętnic szyjnych.

Zabiegi wewnątrznaczyniowego stentowania tętnic szyjnych w odcinkach przedczaszkowych zostały wyszczególnione z zabiegów dotyczących tętnic obwodowych, gdyż znacznie różnią się od pozostałych. Różnice nie dotyczą tylko techniki wykonania zabiegów, lecz przede wszystkim procesem kwalifikacji chorych.

Technika wykonania zabiegów różni się przede wszystkim potrzebą stosowania neuroprotekcji, czyli systemów przeciwzatorowych (filtry, cewniki okluzyjne) oraz stosowaniem sprzętu specjalnie do tego celu stworzonym. W ocenie klinicznej decyduje szczególnie występowanie bądź nie objawów niedokrwienia mózgu. Wiążąca ocena objawów niedokrwienia mózgu powinna być dokonana przez specjalistę neurologa. Ponadto, istotnym elementem kwalifikacji chorego do zabiegu jest ocena krążenia obocznego, czyli dokładna diagnostyka drożności wszystkich tętnic domózgowych oraz ocena funkcjonowania koła tętniczego mózgu (badania: TCD – przezczaszkowe badanie USG, angio-TK , angio-MR oraz perfuzja mózgu). W procesie kwalifikacji do zabiegu należy ocenić morfologię blaszki miażdżycowej.

Z powyższych przyczyn, stentowanie przedczaszkowych tętnic szyjnych może być wykonywane wyłącznie

• ośrodku o dużym doświadczeniu w wykonywaniu zabiegów wewnątrzczaszkowych, posiadającym w swojej strukturze: oddział chirurgii naczyń, neurologii z pododdziałem udarowym, OIOM, oraz zakład radiologii z możliwością pełnej diagnostyki w zakresie neuroobrazowania (TK, MR).

Wskazania do leczenia zabiegowego zwężenia tętnicy szyjnej:

Zwężenie objawowe >50% zwłaszcza u chorych z potwierdzonym:

• pojedynczym lub mnogimi epizodami TIA lub amaurosis fugas w ciągu ostatnich 6 m-cy

• udar mózgu w okresie ostatnich 6 m-cy Bezobjawowe zwężenie >70%,

Jednostronne lub obustronne bezobjawowe zwężenie > 50% u chorych przed CABG lub inną dużą operacją (AAA; Zespołu Leriche’a) jest wskazaniem do jednostronnego udrożnienia tętnicy szyjnej

 Wskazania do stentowania zwężenia tętnicy szyjnej:

• chorzy z grupy wysokiego ryzyka chirurgicznego
• nawrót zwężenia po wcześniej wykonanej endarterektomii zwężenie po radioterapii
• wcześniejsze operacje okolicy szyi, mogące utrudniać chirurgiczny dostęp do tętnicy szyjnej wysoko zlokalizowane zwężenie w obrębie tętnicy szyjnej wewnętrznej
• nisko zlokalizowane zwężenie tętnicy szyjnej wspólnej (poniżej obojczyka) chory z tzw. „krótką” szyją
• zwężenie tandemowe
• porażenie przeciwległego nerwu krtaniowego

Grupa chorych wysokiego ryzyka chirurgicznego:

• niewydolność krążenia NYHA III/IV,
• choroba wieńcowa CCS III/IV
• zawał serca > 24h i < 30 dni.
• zaawansowane przewlekłe choroby płuc
• nadciśnienie tętnicze
• niewydolność nerek
• chory w wieku > 80 lat,
• okluzja lub zwężenie kontrlateralnej tętnicy szyjnej wewnętrznej
• niewydolność koła tętniczego mózgu (koła Willis’a)

 Przeciwwskazania do stentowania zwężeń tętnic szyjnych

• skrzeplina z owrzodziałą blaszką miażdżycową (blaszka niestabilna)
• rozległe zwężenie obejmujące tętnicę szyjną wspólną od łuku aorty aż po jej podział silnie uwapnione koncentryczne zwężenie
• trudny dostęp naczyniowy (kręty przebieg tętnicy szyjnej wspólnej, zagięcia kątowe w łuku aorty) przebyty udar mózgu (do 6 tygodni przed zabiegiem)

 Przygotowanie do zabiegu stentowania tętnic szyjnych:

• badania laboratoryjne: morfologia krwi, układ krzepnięcia, elektrolity, kreatynina, glukoza, grupa krwi. EKG,
• badanie USG metodą Dopplera – ocena stopnia zwężenia i morfologii blaszki miażdżycowej
• arteriografia łuku aorty i angiografia wybiórcza tętnic szyjnych wspólnych ( z oceną tętnic wewnątrz mózgowych)
• angio-TK i angio-NMR (w razie wątpliwości diagnostycznych) TK lub MR głowy w wypadku przebytego udaru mózgu
• konsultacja neurologiczna oceniająca objawy niedokrwienia mózgu
• ocena TCD przepływów wewnątrzczaszkowych – głównie u chorych objawowych oraz w wielonaczyniowym upośledzeniu ukrwienia mózgu
• konsultacja internistyczna lub kardiologiczna w wypadku współwystępujących chorób dodatkowych nasycenie chorego lekami p/płytkowymi przynajmniej na 2 dni przed planowanym zabiegiem

(ASA w dawce 150-325/dzień oraz Tiklopidyna w dawce 500mg na dobę lub Clopidrogrel 75mg na dobę)

Wykonanie zabiegu stentowania tętnic szyjnych z neuroprotekcją

Stentem z wyboru do zabiegu „poszerzenia” zwężonej tętnicy szyjnej jest obecnie stent samorozprężalny. Ze względu na fakt, że zwężenia miażdżycowe tętnic szyjnych lokalizują się z reguły w opuszce tętnicy szyjnej wewnętrznej i obejmują podział szyjny – stenty implantowane są przez podział szyjny tak, aby dystalny koniec stentu znalazł się w tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej zwężenia, a koniec proksymalny w tętnicy szyjnej wspólnej poniżej podziału szyjnego. Ocenia się, że taki sposób implantacji daje najlepsze wyniki w obserwacji odległej. Nie oznacza to jednak, że w wybranych przypadkach (zwłaszcza zwężeń pooperacyjnych) nie można wszczepić stentu jedynie do tętnicy szyjnej wewnętrznej. Obecnie nie wykonuje się zabiegów poszerzania zwężeń tętnic szyjnych jedynie balonem do angioplastyki – wyjątkiem są zwężenia o etiologii innej niż miażdżycowa u chorych poniżej 40 roku życia.

Doświadczenia ostatnich lat dowiodły, że stosowanie neuroprotekcji istotnie zmniejszyło ilość powikłań zatorowych zabiegów stentowania tętnic szyjnych. Obecnie, zaleca się stosowanie neuroprotekcji do wszystkich zabiegów stentowania zwężeń pierwotnych (miażdżycowych) i zwężeń pooperacyjnych. Wybór systemu neuroprotekcyjnego należy do operatora po zaznajomieniu się ze specyfiką krążenia mózgowego i morfologią blaszki miażdżycowej chorego.

• zabieg może być wykonywany wyłącznie w Ośrodkach (Centrach) Leczenia Chorób Naczyń, który został zdefiniowany w punkcie 1 niniejszych zaleceń
• konieczne jest stałe monitorowanie akcji serca, ciśnienia tętniczego, saturacji krwi podczas zabiegu
• uzyskanie dostępu do układu tętniczego przez nakłucie tętnicy: udowej wspólnej, pachowej, ramiennej. podanie i.v. lub i.a. heparyny w dawce 2500-5000 j.m.
• wstępna angiografia, w celu lepszego wyeksponowania tętnicy szyjnej wewnętrznej poleca się projekcję boczną lub skośne; konieczne jest wykonanie angiografii tętnic wewnątrzczaszkowych przed zabiegiem i po zabiegu.
• wprowadzenie urządzenia do neuroprotekcji podanie i.v. atropiny w dawce 0,5-1,0 mg.
• w wypadku zwężenia >90% wskazana jest predylatacja, cewnikiem balonowym o średnicy 3-4mm implantacja stentu i postdylatacja, cewnikiem balonowym o średnicy 5-6mm
• kontrolna angiografia
• hemostaza, opatrunek uciskowy.

Postępowanie po zabiegu stentowania tętnic szyjnych:

• 24 godzinna obserwacja w oddziale chirurgii naczyniowej lub angiologii
• badanie neurologiczne po zabiegu i monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi
• leki przeciwkrzepliwe – heparyna w dawce 25000/ 24 godz. pod kontrolą APTT
• leki p/płytkowe: ASA (150-325mg/dz) + Ticlopidyna (500mg/dz) lub Clopidrogrel (75mg/dz) , dwu lekowa terapia przeciwpłytkowa zalecana jest przez okres minimum 3 m-cy, zaś stosowanie ASA przez resztę życia.
• okresowe badania USG metodą Dopplera – ocena położenia, średnicy i drożności stentu (po zabiegu, następnie 1, 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu, a dalej raz do roku) + dalsze leczenie w Poradni Chorób Naczyń i Poradni Neurologicznej.,

Szczegółowe standardy wewn ątrznaczyniowej implantacji stentgraftów aortalnych

Standardy wewnątrznaczyniowej implantacji stent-graftu aortalno-biodrowego do tętniaka aorty brzusznej

Do zabiegu implantacji stent-graftu aortalno-biodrowego do tętniaka aorty brzusznej kwalifikuje chorych chirurg naczyniowy, angiolog oraz radiolog zabiegowy. Przed planowanym zabiegiem konieczna jest konsultacja anestezjologa, a także kardiologa i/lub internisty.

Zabieg powinien być wykonywany przez zespół lekarzy złożony z: chirurga naczyniowego oraz radiologa zabiegowego, ewentualnie angiologia. Konieczny jest nadzór anestezjologiczny nad chorym. Zabieg może być przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym, zewnątrzoponowym lub miejscowym z sedacją.

Lekarz wykonujący zabiegi musi posiadać udokumentowaną umiejętność implantacji stent-graftów piersiowych. Samodzielny operator powinien wcześniej wykonać 25 implantacji stent-graftu do aorty brzusznej pod kierunkiem doświadczonego w tych zabiegach specjalisty. W zespole operującym muszą znajdować się specjaliści z zakresu chirurgii naczyniowej, powinni do niego być włączeni również radiolodzy zabiegowi i/lub angiolodzy.

A.1. Wskazania do implantacji stentgraftu aortalno-biodrowego:

• tętniak aorty brzusznej o średnicy > 5 cm, u kobiet > 4,5cm objawowy tętniak aorty brzusznej
• szybki wzrost tętniaka > 10 mm/rok chory wysokiego ryzyka (ASA III, IV) spodziewany okres przeżycia < 10 lat
• dyskwalifikacja od leczenia operacyjnego za pomocą wszczepienia protezy naczyniowej spełnienie kryteriów anatomicznych do implantacji poszczególnych stent-graftów

A.2. Przygotowanie do zabiegu implantacji stent-graftu:

• badania laboratoryjne: morfologia krwi, układ krzepnięcia, elektrolity, bilirubina, kreatynina, glukoza, grupa krwi
• angio-TK brzucha,
• aortografia z cewnikiem kalibrowanym – ocena morfologii tętniaka, precyzyjne pomiary poszczególnych składowych tętniaka: długość i średnica szyi, maksymalny wymiar poprzeczny i długość tętniaka
• UDG metodą Dopplera tętnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym EKG, UKG ocena frakcji wyrzutowej lewej komory serca
• Konsultacja anestezjologiczna i kardiologiczna (internistyczna)

A.3. Wykonanie zabiegu implantacji stent-graftu:

• zabieg może być wykonywany wyłącznie w ośrodku, w którego strukturze znajduje się o/ chirurgii naczyń zabieg implantacji stent-graftu jest wykonywany na sali operacyjnej wyposażonej w „ramię-C” lub w
• pracowni naczyniowej posiadającej stacjonarny angiograf i spełniającej warunki jałowości sali operacyjnej. jeśli zabieg nie jest wykonywany na sali operacyjnej, konieczne jest zabezpieczenie na czas implantacji
• stosownej sali operacyjnej
• znieczulenie miejscowe z sedacją, zewnątrzoponowe lub ogólne
• monitorowanie podstawowych parametrów życiowych podczas zabiegu: RR, EKG, saturacja krwi
• rodzaj stent-graft’u jest uzależniony od warunków anatomicznych (długość szyi, jej kąt, przebieg tętnic biodrowych)
• warunkiem przeprowadzenia zabiegu jest drożność tętnic biodrowych i udowych umożliwiająca wprowadzenie stent-graftu do aorty, możliwe jest także wprowadzenie stent-graftu przez tzw. rękaw techniczny wszyty do aorty brzusznej lub tętnicy biodrowej.

A.4. Postępowanie po zabiegu implantacji stent-graftu brzusznego:

• 24 godzinna obserwacja w OIOM-ie lub w sali pooperacyjnej o/ chirurgii naczyniowej z monitorowaniem parametrów życiowych chorego
• leki przeciwkrzepliwe – heparyna w dawce 25000/ 24 godz. pod kontrolą APTT (heparyny drobnocząsteczkowe)
• leki p/płytkowe – ASA (150-325mg/dz) + Ticlopidyna (500mg/dz) lub Clopidrogrel (75mg/dz) dalsze leczenie pod nadzorem Poradni Chorób Naczyń
• badanie USG metodą Dopplera – ocena położenia i drożności stent-graftu oraz worka tętniaka po 3, 6, 12, 24 miesiącach
• zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej po 6, 12, 24 miesiącach (ocena położenia i konstrukcji stentgraftu
• badanie TK jamy brzusznej (angio) w razie wątpliwości diagnostycznych po badaniach USG – nie rzadziej niż 1 raz w roku
• Arteriografia – w przypadku planowanego dodatkowego zabiegu leczniczego

Standardy wewnątrznaczyniowej implantacji stent-graftu do aorty piersiowej zstępującej

Do zabiegu implantacji stent-graftu do aorty piersiowej kwalifikuje chorych chirurg naczyniowy, anestezjolog oraz radiolog. Zabieg powinien być wykonywany przez zespół lekarzy złożony z: chirurga naczyniowego oraz radiologa. Konieczny jest nadzór anestezjologiczny nad chorym. Zabieg może być przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym, zewnątrzoponowym lub miejscowym z sedacją.

Lekarz wykonujący zabiegi musi posiadać udokumentowaną umiejętność implantacji stent-graftów piersiowych. Samodzielny operator powinien wcześniej wykonać 20 implantacji stent-graftu do aorty piersiowej pod kierunkiem doświadczonego w tych zabiegach specjalisty. W zespole operującym muszą znajdować się specjaliści z zakresu chirurgii naczyniowej, powinni do niego być włączeni również radiolodzy zabiegowi i/lub angiolodzy.

Po implantacji 100 stentragftów uzyskuje się uprawnienia na stałe.

B.1. Wskazania do implantacji stent-graftu piersiowego:

• tętniak aorty piersiowej zstępującej o średnicy > 5,5 cm objawowy tętniak aorty piersiowej zstępującej
• spełnienie kryteriów anatomicznych dla implantacji poszczególnych typów stent-graftów urazowy / rzekomy tętniak aorty piersiowej zstępującej
• urazowe pęknięcie aorty piersiowej zstępującej krwiak śródścienny aorty piersiowej zstępującej owrzodzenie ściany (wall ulcer)

rozwarstwienie aorty piersiowej:

• dysekcja typu B niestabilna – progresja rozwarstwienia, poszerzenie się aorty ≥ 5.5cm, nie poddające się kontroli nadciśnienie, zespół upośledzonej perfuzji narządowej
• dysekcja aorty piersiowej objawowa – bólowa
• stabilne rozwarstwienie typu B (?)

B.2. Przygotowanie do implantacji stentgraftu piersiowego :

• badania laboratoryjne: morfologia krwi, układ krzepnięcia, elektrolity, bilirubina, kreatynina, glukoza, grupa krwi
• angio-TK klatki piersiowej,
• aortografia z cewnikiem kalibrowanym: z dokładną oceną morfologii tętniaka,
• precyzyjne pomiary poszczególnych składowych tętniaka: długość i średnica szyi, maksymalny wymiar poprzeczny, długość tętniaka wymiary,
• CDD tętnic szyjnych i kręgowych – odcinek pozaczaszkowy EKG, UKG ocena frakcji wyrzutowej lewej komory serca
• kwalifikacja kardiologiczna
• kwalifikacja anestezjologiczna

B.3. Wykonanie zabiegu implantacji stent-graftu piersiowego:

• zabieg może być wykonywany wyłącznie w ośrodku, w którego strukturze znajduje się o/ chirurgii naczyń zabieg implantacji stent-graftu jest wykonywany na sali operacyjnej wyposażonej w „ramię-C” lub w
• pracowni naczyniowej posiadającej stacjonarny angiograf i spełniającej warunki jałowości sali operacyjnej. jeśli zabieg nie jest wykonywany na sali operacyjnej, konieczne jest zabezpieczenie na czas implantacji
• stosownej sali operacyjnej
• znieczulenie miejscowe z sedacją lub zewnątrzoponowe lub ogólne
• monitowanie podstawowych parametrów życiowych podczas zabiegu: RR, EKG, saturacja krwi warunkiem przeprowadzenia zabiegu jest drożność tętnic biodrowych i udowych umożliwiająca
• wprowadzenie stent-graftu do aorty, możliwe jest wprowadzenie stent-graftu przez tzw. rękaw techniczny wszyty do aorty brzusznej lub tętnicy biodrowej.

Typ i rozmiary stent-graftu są uzależnione od warunków anatomicznych (długość szyi proksymalnej i dystalnej, kątowe zagięcia aorty, przebieg tętnic biodrowych)

B.4. Postępowanie po zabiegach implantacji stent-graftu piersiowego:

• 24 godzinna obserwacja w OIOM-ie lub w sali pooperacyjnej oddziału chirurgii naczyniowej z monitorowaniem chorego
• leki przeciwkrzepliwe – heparyna w dawce 25000/ 24 godz. pod kontrolą APTT
• leki p/płytkowe – ASA (150-325mg/dz) + Ticlopidyna (500mg/dz) lub Clopidrogrel (75mg/dz) dalsze leczenie pod nadzorem Poradni Naczyniowej
• ocena po 3, 6, 12, 24 miesiącach aorty w angio-TK klatki piersiowej przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej po 6, 12, 24 miesiącach
• w razie wątpliwości diagnostycznych aortografia

Żródło: Polskie Towarzystwo Flebologiczne, Dr n. med. Tomasz Drążkiewicz, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II