Gangrenowe zapalenie dróg żółciowych

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Gangrenowe zapalenie dróg żółciowych

Zgorzelinowe zapalenie dróg żółciowych jest ciężką postacią ostrego zapalenia dróg żółciowych bez kamicy żółciowej. Różnorodne patogeny, takie jak Enterococcus, Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa, powodują zakażenie wstępujących dróg żółciowych.

70-letni mężczyzna skarżył się na bóle w nadbrzuszu, wymioty i trudności w chodzeniu. Tomografia komputerowa jamy brzusznej sugerowała zapalenie otrzewnej. Laparotomia ratunkowa wykazała perforację przewodu żółciowego wspólnego o wielkości 8 mm w połączeniu z żółciowym zapaleniem otrzewnej. Pęcherzyk żółciowy był poszerzony, ale bez kamieni żółciowych. Wykonano cholecystektomię i częściową resekcję przewodu żółciowego wspólnego. Drenaż przez rurkę T i podawanie pazufloksacyny pozwoliło skutecznie opanować zakażenie. Mikroskopowe wycinki z przewodu żółciowego wspólnego i pęcherzyka żółciowego wykazały martwicę nadnamiotową z perforacją/owrzodzeniem i masywnym zakażeniem bakteriami Gram-dodatnimi. Pałeczki te były immunoreaktywne w stosunku do antygenów enterokokowych, a posiew żółci wykazał obecność Enterococcus faecalis (ryc. 22). Odczyn neutrofilowy był łagodny w zmianie zgorzelinowej. Za pomocą skaningowej mikroskopii elektronowej wykazano skupiska kokcytów w miejscu perforacji (rysunek 23).

Rys 22. Perforacyjne enterokokowe zapalenie dróg żółciowych. Masywne zakażenie Enterococcus faecalis wywołuje martwicę nadtwardówkową i perforację przewodu żółciowego wspólnego (strzałka). Antygeny enterokokowe (insercja) wykazano immunohistochemicznie w kokcydiach nadmiernie rozrastających się w zniszczonym przewodzie żółciowym.

Rys. 23. Skaningowa mikroskopia elektronowa perforowanego enterokokowego zapalenia dróg żółciowych. Liczne kokcyty, wielkości 0,7 μm, skupiają się w miejscu perforacji. Pasek wskazuje 5 μm.

Kobieta w wieku 40 lat cierpiąca na cukrzycę, uskarżająca się na silny ból brzucha i pleców, zgłosiła się na oddział ratunkowy. Cukrzyca była słabo kontrolowana. Stwierdzono łagodne obturacyjne poszerzenie dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Wykonano endoskopowy wsteczny drenaż dróg żółciowych, ale pacjent wkrótce zmarł z powodu wstrząsu septycznego. Autopsja wykazała ciężkie zgorzelinowe i akalkularne zapalenie dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. W drogach żółciowych stwierdzono zmiany martwicze z aktywnym wzrostem pałeczek Gram-ujemnych. Immunostaining przy użyciu przeciwciała monoklonalnego ujawnił antygen Pseudomonas aeruginosa w inwazyjnych pałeczkach (rys. 24). Odczyn neutrofilowy był stosunkowo łagodny. Dolna (wewnątrztrzustkowa) część przewodu żółciowego wspólnego pozostała nienaruszona. Widoczny był związek z cukrzycą: w wysepkach trzustkowych stwierdzono wyraźne odkładanie się substancji amyloidowych, a w nerkach – cukrzycowe miażdżyce kłębuszków nerkowych ze zmianami guzkowymi.

Rys 24. Ostre zapalenie dróg żółciowych wywołane przez Pseudomonas. Cukrzyca przyspieszyła ciężkie martwicze (zgorzelinowe) zapalenie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Odczyny neutrofilowe są ograniczone. Pręciki są immunoreaktywne dla antygenu Pseudomonas aeruginosa uwidocznionego za pomocą przeciwciała monoklonalnego. Towarzyszyło temu akalcytyczne martwicze zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Liniowa niedrożność dróg żółciowych spowodowana nowotworem złośliwym trzustki często wiąże się z bactibilią i prowokuje wtórne (wstępujące) zakażenie bakteryjne. Enterokoki często kolonizują tkankę nowotworową, a następstwem tego może być obturacyjne zapalenie dróg żółciowych i ropień wątroby. Są one odpowiedzialne za pooperacyjne powikłania septyczne. W wycinku operacyjnym raka żółciowokomórkowego u 80-letniej pacjentki stwierdzono martwicze zapalenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, co przedstawiono na rycinie 25. Nekrotyczną tkankę nowotworową zainfekowały Gram-dodatnie kokcyty. Posiew żółci był dodatni dla Enterococcus faecalis.