Igła skuteczna na wszelkie dolegliwości ale uwaga na krwawienie

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Wielu klinicystów coraz częściej stosuje igłowanie na sucho w praktyce klinicznej. Jednak do tej pory nie zbadano, czy przyjmowanie przez pacjentów leków przeciwzakrzepowych powinno być traktowane jako przeciwwskazanie do igłowania na sucho. O ile nam wiadomo, nie ma żadnych publikacji analizujących przyjmowanie leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych w kontekście technik suchego igłowania. Dokładna analiza istniejących leków i ich wpływu na różne metody igłowania może przyczynić się do poprawy praktyki klinicznej opartej na dowodach naukowych.

W niniejszym artykule znajduje się przegląd wiedzy na temat terapii przeciwzakrzepowej w kontekście igłowania suchego. Dodatkowo, przegląd wytycznych dotyczących innych metod igłowania, takich jak elektromiografia, akupunktura, infiltracja toksyny botulinowej i biopsja aspiracyjna cienkoigłowa szyi pod kontrolą USG, może dostarczyć specyficznych spostrzeżeń istotnych dla igłowania na sucho. Z opublikowanych danych wynika, że przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych nie powinno być uważane za bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania technik igłowania na sucho. Jeśli tylko odpowiednio uwzględni się specyfikę igłowania na sucho i indywidualne ryzyko, nie zmienia to profilu ryzyka i bezpieczeństwa igłowania na sucho. W szczególnych okolicznościach zaleca się stosowanie ultrasonografii, jeśli jest ona dostępna.

Na całym świecie klinicyści stosują suche igłowanie (dry needling, DN) w celu zmniejszenia bólu, zwiększenia zakresu ruchu i elastyczności, poprawy sprawności, zmniejszenia spastyczności lub poprawy ruchomości powięzi i tkanki bliznowatej. Dry needling jest bezpieczną i ekonomiczną metodą leczenia, ale nie ma literatury informującej klinicystów, czy DN może być bezpiecznie stosowany u pacjentów ze zmienioną krzepliwością. Potencjalnie pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych podczas leczenia DN. Amerykańskie Stowarzyszenie Fizykoterapii zaleca, aby “pacjenci z nieprawidłową tendencją do krwawienia byli igłowani z zachowaniem ostrożności. Należy unikać suchego igłowania mięśni głębokich, do których nie można zastosować bezpośredniego ucisku w celu uzyskania hemostazy, aby zapobiec nadmiernemu krwawieniu”. Najczęstszym celem DN są punkty spustowe, które znajdują się w pobliżu stref płytki końcowej. Igłowanie na sucho może być również ukierunkowane na powięź i zrosty powięziowe, ale ponieważ żyły i tętnice nigdy nie są celem terapeutycznym, ryzyko krwawienia jest znacznie ograniczone. Podczas DN igła może nieumyślnie przebić naczynia krwionośne przed osiągnięciem celu terapeutycznego, co może mieć znaczenie dla pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Należy zachować pewną ostrożność, zwłaszcza gdy DN jest ukierunkowana na głębiej położone mięśnie w pobliżu głównych tętnic i żył, jak np. tętnica szczękowa podczas nakłuwania mięśnia skrzydłowego bocznego.

W irlandzkim badaniu dotyczącym możliwych działań niepożądanych DN, 39 fizjoterapeutów stosowało DN w punktach spustowych 20 razy w miesiącu w ciągu 9 miesięcy, wykonując łącznie 7 629 zabiegów. Łagodne zdarzenia niepożądane, w tym krwawienie, zasinienie, ból podczas i po zabiegu, odnotowano w 19,18% przypadków. Chociaż nie wystąpiły żadne istotne zdarzenia niepożądane, ryzyko wystąpienia istotnych zdarzeń niepożądanych dla 10 000 zabiegów oszacowano na mniej niż 0,04%. Boyce i wsp., stosując podobny projekt badawczy jak Brady i wsp., odnotowali 7 531 drobnych zdarzeń niepożądanych i 20 poważnych zdarzeń niepożądanych spośród 20 494 zabiegów DN wykonanych przez 420 fizjoterapeutów w okresie 6 tygodni, co odpowiada 36,7% zabiegów, w których wystąpiło drobne zdarzenie niepożądane. Trzy najczęściej występujące zdarzenia niepożądane to: krwawienie (16%), zasinienie (7,7%) i ból podczas DN (5,9%). Nie jest jasne, dlaczego częstość występowania zdarzeń niepożądanych w badaniu Boyce’a i wsp. była prawie dwukrotnie wyższa niż w badaniu Brady’ego i wsp., ale w obu badaniach krwawienie było częstym zdarzeniem niepożądanym o niewielkim nasileniu. Nie istnieje powszechnie przyjęty system raportowania zdarzeń niepożądanych DN, dlatego rzeczywista częstość występowania zdarzeń niepożądanych związanych z igłowaniem na sucho nie jest znana.

Przed zastosowaniem DN należy rozważyć wiele specyficznych czynników, takich jak sposób igłowania, obszar, który ma być igłowany, oraz właściwości igieł. Szczególne czynniki, które należy wziąć pod uwagę, to średnica i rodzaj igły, procedura techniczna, cel interwencji oraz struktury anatomiczne znajdujące się w pobliżu miejsca igłowania. Wiele można się nauczyć z badań dotyczących elektromiografii (EMG), akupunktury, infiltracji toksyny botulinowej (BTX) i biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej szyi (USGFNAB), zdając sobie sprawę z oczywistych różnic między tymi procedurami a DN w odniesieniu do praktyki klinicznej lub rodzaju stosowanych igieł.

Dry needling jest stosowany głównie przez fizjoterapeutów, ale inne dyscypliny również zaczęły stosować DN, np. terapia zajęciowa, trening sportowy, chiropraktyka i akupunktura. Ponieważ klinicyści ci mogą nie mieć solidnej wiedzy na temat leków przeciwzakrzepowych i specyficznych czynników ryzyka, przed zapoznaniem się z wytycznymi dotyczącymi innych procedur wykorzystujących igły należy zapoznać się z różnymi rodzajami leków przeciwzakrzepowych.

Leki przeciwzakrzepowe

Istnieją dwie klasy leków przeciwzakrzepowych: leki przeciwpłytkowe i antykoagulanty. Główne leki przeciwpłytkowe to aspiryna i blokery receptorów P2Y12. Do antykoagulantów należą antagoniści witaminy K (VKA) i bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC), które są podawane doustnie, oraz heparyny, które są podawane podskórnie lub dożylnie.

Aspiryna, lek przeciwpłytkowy pierwszego rzutu, zapobiega tworzeniu się zakrzepów krwi i jest stosowana u pacjentów z dławicą piersiową, przebytym zawałem serca lub udarem mózgu, ze stentami w tętnicach wieńcowych, po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego oraz u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu złamania biodra. Innymi lekami przeciwpłytkowymi są blokery receptora P2Y12, takie jak klopidogrel, prasugrel i tikagrelor. Bardzo często są one stosowane jako podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) z aspiryną i inhibitorem receptora P2Y12 w celu uniknięcia zakrzepicy po angioplastyce balonowej lub angioplastyce z implantacją stentu. Głównym zagrożeniem związanym z DAPT jest krwawienie.

Główne rodzaje doustnych leków przeciwzakrzepowych to VKA i DOAC. Warfaryna jest najczęściej stosowanym VKA na świecie, a w Europie najczęściej przepisywanymi VKA są acenokumarol i fenprokumon. Są one przepisywane w celu zapobiegania i leczenia pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE, venous thromboembolism) lub zapobiegania zatorowości systemowej lub udarowi mózgu u pacjentów z protezą zastawki serca lub migotaniem przedsionków (AF, atrial fibrillation). W ostatnich latach opracowano DOAC, aby przezwyciężyć niektóre ograniczenia VKA, i oczekuje się, że w najbliższych latach będą one stosowane na szerszą skalę. Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) zatwierdziła pięć DOAC: dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban i betaksaban.

Tabela 1

Podsumowanie charakterystyki leków przeciwzakrzepowych.

Skróty: COX: enzym cyklooksygenaza; VKAs: antagoniści witaminy K; DOACs: bezpośrednie doustne antykoagulanty. Niektóre z tych leków mają wiele innych nazw handlowych.

Wreszcie, od kilkudziesięciu lat stosuje się heparyny niefrakcjonowane (UFH) i heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH). UFH są podawane podskórnie lub dożylnie. LMWH, pochodne UFH, są podawane podskórnie i stopniowo zastępują UFH w większości wskazań klinicznych. UFH i LMWH są zalecane wraz z podwójną terapią przeciwpłytkową u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) i zmniejszają powikłania VTE w stanach wysokiego ryzyka, takich jak niewydolność serca lub długotrwałe unieruchomienie w łóżku, a także w przypadku artroplastyki stawu kolanowego lub biodrowego. W tabeli 1 przedstawiono różne rodzaje leków przeciwzakrzepowych, ich nazwy rodzajowe i handlowe, mechanizm działania oraz inne informacje szczegółowe.

Zagrożenia krwawieniem związane z lekami

Podczas terapii VKA ryzyko krwawienia ocenia się za pomocą międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (International Normalized Ratio, INR), który jest standaryzowaną metodą raportowania wyników oznaczania czasu protrombinowego (PT). Zazwyczaj zakres INR wynoszący 2,0-3,0 jest uznawany za zakres terapeutyczny i zalecany przez międzynarodowe wytyczne. Niektóre doniesienia zakładały mniejsze ryzyko udaru mózgu przy zakresie INR między 2,0 a 3,5 oraz zwiększone ryzyko przy wartościach INR poniżej 2,0 lub powyżej 3,5. Optymalny czas w zakresie terapeutycznym (TTR >75%) wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych. VKA są skuteczne i szeroko stosowane, ale ich stosowanie może być problematyczne z powodu kilku wad (patrz tab. 1). Ryzyko poważnych krwawień jest istotnie mniejsze u pacjentów ze stabilną kontrolą INR. Jednak nawet optymalna terapia podtrzymująca w zakresie terapeutycznym nie zawsze pozwala uniknąć wszystkich możliwych powikłań krwotocznych. Na INR może wpływać wiele indywidualnych czynników. Dlatego konieczne jest rutynowe monitorowanie INR, odpowiednia kontrola kliniczna i stała edukacja pacjentów.

DOAC mają równoważny lub lepszy profil terapeutyczny w porównaniu z warfaryną i wiążą się z istotnym zmniejszeniem liczby udarów mózgu, krwawień wewnątrzczaszkowych i śmiertelności. Ponieważ mechanizm działania DOAC różni się od mechanizmu działania VKA, wyniki badań INR są niewiarygodne u pacjentów leczonych tymi nowymi lekami. Obecnie dostępnych jest kilka testów oceniających działanie przeciwzakrzepowe DOAC, ale charakteryzują się one niską czułością i swoistością, dostarczając ograniczonych informacji. DOAC mają przewidywalny profil farmakologiczny, co oznacza, że mogą być podawane w stałych dawkach bez konieczności rutynowego monitorowania terapii. Mimo korzyści, DOAC mają pewne wady, takie jak pewne interakcje między lekami.

Należy również uwzględnić czynniki wpływające na krzepnięcie krwi (patrz Tabela 2). Środkiem odwracającym działanie VKA, zatwierdzonym przez FDA, jest koncentrat 4-faktorowego kompleksu protrombiny (4F-PCC). W przypadku DOAC odtrutki zatwierdzone przez FDA to idarucizumab dla dabigatranu i andeksanet alfa dla rywaroksabanu i apiksabanu. Do odwracania działania DOAC można jednak stosować niezarejestrowany koncentrat zespołu protrombiny (Prothrombin Complex Concentrate, PCC). Ciraparantag jest uniwersalnym środkiem odwracającym, nad którym trwają prace.

Tabela 2

Szczegółowe informacje na temat czynników wpływających na krwawienie.

W przypadku poważnego krwawienia zaleca się odstawienie leków przeciwzakrzepowych i zapewnienie hemostazy mechanicznej oraz wsparcia hemodynamicznego. W wielu badaniach porównywano częstość krwawień między różnymi lekami przeciwzakrzepowymi, a także w przypadku różnych patologii, ale wszelkie porównania pozostają trudne ze względu na różne definicje krwawienia, różnice w poszczególnych badaniach i różne populacje o różnym ryzyku krwawienia. W przypadku dużego ryzyka zakrzepowo-zatorowego stosuje się równoczesne leczenie doustnym antykoagulantem i lekiem przeciwpłytkowym. Jest ono skuteczniejsze w zmniejszaniu ryzyka zgonu i powikłań zakrzepowo-zatorowych niż stosowanie samych VKA, ale zwiększa ryzyko poważnych krwawień, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu, i w niektórych przypadkach może przewyższać korzyści. Terapia skojarzona może również obejmować podawanie aspiryny i blokera P2Y12. Jeśli chodzi o ryzyko krwawienia związane ze stosowaniem leków przeciwpłytkowych, to każdy z nich należy rozpatrywać indywidualnie ze względu na różne profile (tab. 2).

Inne czynniki wpływające na ryzyko krwawienia

Ponadto należy wziąć pod uwagę inne czynniki, takie jak wiek, płeć, interakcje z żywnością i lekami, czynność nerek i ewentualnie wysiłek fizyczny. Bardziej szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 2. W schematach stratyfikacji ryzyka udaru mózgu za czynnik ryzyka uznaje się wiek 75 lat lub więcej, ponieważ częstość występowania tętniczych i żylnych chorób zakrzepowo-zatorowych oraz innych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca, jest większa u osób starszych. Jeśli chodzi o płeć, przegląd oceniający dowody na zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe u kobiet z migotaniem przedsionków sugeruje, że płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru, ale przyczyny zwiększonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego u kobiet nie zostały jeszcze w pełni określone.

W odniesieniu do interakcji między żywnością a lekami przeciwzakrzepowymi Violi i wsp. stwierdzili, że dostępne dowody nie potwierdzają aktualnych zaleceń dotyczących ograniczenia spożycia witaminy K w diecie podczas przyjmowania VKA. Zalecili jednak utrzymywanie stabilnej diety, unikającej dużych różnic w zawartości witaminy K.

Leite i wsp. przeanalizowali interakcje roślin leczniczych z hemostazą krwi i antykoagulacją warfaryną i znaleźli łącznie 58 różnych roślin, które mogą wpływać na krzepnięcie krwi i antykoagulację warfaryną. Jeśli chodzi o interakcje lekowe VKA, to wiele leków wpływa na ich działanie przeciwzakrzepowe, np. leki przeciwzakaźne i kardiologiczne, leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, immunologiczne, leki na ośrodkowy układ nerwowy i leki żołądkowo-jelitowe. DOAC wchodzą również w interakcje z wieloma lekami. W odniesieniu do niewydolności nerek Szummer i wsp. stwierdzili, że u pacjentów z ciężką przewlekłą chorobą nerek, u których szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR, estimated glomerular filtration rate) wynosi mniej niż 30 ml/min, kontrola INR podczas przyjmowania warfaryny jest pogorszona. Optymalny czas w zakresie terapeutycznym (TTR >75%) wiąże się jednak z mniejszym ryzykiem zdarzeń niepożądanych, niezależnie od podstawowej funkcji nerek. Porównując DOAC z VKAs/warfaryną, LMWH, aspiryną i placebo u pacjentów z niewydolnością nerek, stwierdzono, że zalecane dawki były nie gorsze i stosunkowo bezpieczne w porównaniu z konwencjonalnymi antykoagulantami, a wszystkie miały porównywalną skuteczność.

Konieczne są dalsze badania w celu oceny wpływu aktywności fizycznej na farmakokinetykę leków przeciwzakrzepowych. Shendre i wsp. wykazali, że regularna aktywność fizyczna u pacjentów stosujących przewlekłą terapię przeciwzakrzepową warfaryną wiąże się z mniejszym zapotrzebowaniem na dawkę leku i mniejszym ryzykiem krwawienia, co zostało potwierdzone przez Rouleau-Mailloux i wsp.

Szczególne ryzyko związane z innymi terapiami i zabiegami igłowania

Biorąc pod uwagę rodzaj igły, stopień potencjalnego uszkodzenia tkanek zależy od tego, czy igła jest ścięta. Potencjał uszkodzenia tkanki i krwawienia jest większy w przypadku igły podskórnej niż w przypadku igły z litym włóknem stosowanej w DN. W innych metodach igłowania stosuje się różne rodzaje igieł. Na przykład średnica igły używanej w DN jest mniejsza niż typowa średnica igieł stosowanych w diagnostycznym EMG lub igieł podskórnych, wynosząca odpowiednio od 35 G do 28 G lub od 0,14 mm do 0,35 mm, w porównaniu ze średnicą 30 G (0,30 mm), 26 G (0,45 mm) lub 23 G (0,60 mm) stosowaną w EMG. Co ciekawe, EMG zwykle nie powoduje znacznego krwawienia ani krwiaków. Czynniki, które mogą wpływać na ryzyko krwawienia u pacjenta w przypadku tych innych procedur igłowania, mogą być ostrożnie stosowane w kontekście DN.

Innym czynnikiem jest sama procedura techniczna. Zazwyczaj DN polega na manipulowaniu igłą w obrębie mięśnia i powięzi w celu wywołania tak zwanych miejscowych reakcji skurczowych. Teoretycznie ryzyko urazu i krwawienia może wzrosnąć, gdy wykonuje się wielokrotne wkłucia lub gdy igła jest przesuwana w mięśniu tam i z powrotem. Jednak mała średnica i kształt igły zwykle nie budzą większych obaw. Oczywiście, klinicyści mogą zdecydować się na stosowanie igieł o mniejszej średnicy i ograniczyć liczbę przejść przez mięsień. Innym czynnikiem jest cel interwencji, co wymaga dokładnej wiedzy anatomicznej na temat lokalizacji i wspólnego rozmieszczenia naczyń krwionośnych i nerwów.

Elektromiografia

W kilku badaniach dotyczących EMG oceniano częstość występowania krwiaków i ryzyko krwawienia po zabiegu u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Opisano dwa przypadki objawowego krwawienia podczas wykonywania EMG u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi i przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Rosioreanu i wsp. opisali przypadek tętniaka rzekomego łydki po wykonaniu EMG u pacjenta z migotaniem przedsionków, który przyjmował warfarynę. Butler i wsp. opisali przypadek znacznego krwawienia podskórnego u pacjenta stosującego przewlekłą terapię przeciwkrzepliwą, który wymagał przetoczenia dwóch jednostek krwi. Lynch i wsp. oceniali ryzyko powstawania krwiaków u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe w porównaniu z grupą kontrolną po wykonaniu standardowego badania EMG mięśnia piszczelowego przedniego za pomocą igły, a następnie badania ultrasonograficznego. W grupie kontrolnej (51 pacjentów) nie odnotowano krwiaków. Spośród 101 pacjentów przyjmujących warfarynę u dwóch wystąpiły małe, subkliniczne krwiaki, a u jednego z 57 pacjentów przyjmujących klopidogrel lub aspirynę wystąpił mały, subkliniczny krwiak. U żadnego z pacjentów nie wystąpiło objawowe krwawienie. Nie stwierdzono zatem istotnych statystycznie różnic między grupami.

Gertken i wsp. określili częstość występowania krwiaków wykrywalnych metodą rezonansu magnetycznego (MRI) po wykonaniu EMG mięśni przywodzicieli. Do badania włączono pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe oraz osoby z grupy kontrolnej. Zbadano 431 segmentów kręgosłupa i 370 pacjentów, w tym 139 pacjentów przyjmujących aspirynę, ośmiu przyjmujących klopidogrel, dziesięciu przyjmujących warfarynę, dwóch przyjmujących heparynę i dwóch przyjmujących LMWH. W badaniu tym w żadnej z grup nie zaobserwowano krwiaków podpajęczynówkowych, co sugeruje, że EMG mięśni przykręgosłupowych jest stosunkowo bezpieczną procedurą. Wyniki te różnią się jednak od wyników uzyskanych przez London i wsp., w których możliwe krwiaki stwierdzono u pacjentów poddawanych MRI po EMG. W tym badaniu oceniano ryzyko powstawania krwiaków przywspółczulnych za pomocą rezonansu magnetycznego po wykonaniu rozległego EMG mięśni przywspółczulnych odcinka lędźwiowego kręgosłupa z zastosowaniem techniki mapowania przywspółczulnego, która polega na wprowadzeniu igły na wielu poziomach po obu stronach pleców. Spośród 29 pacjentów, u których wykonano MRI po EMG, u sześciu stwierdzono ewentualne krwiaki, ale nie miały one znaczenia klinicznego i nie wystąpiły istotne powikłania krwotoczne. Lee i Kushlaf oceniali ryzyko krwawienia po wykonaniu EMG igłą u pacjentów przyjmujących DOAC. Do 3559 członków American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM) wysłali 19-elementowy kwestionariusz ankiety, na który odpowiedziało 58 osób. Pięćdziesiąt cztery (93%) ośrodki wykonały EMG igłowe u pacjentów przyjmujących DOAC, 13 (22%) ośrodków miało pisemne wytyczne laboratoryjne dotyczące wykonywania EMG u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, a 4 (7%) ośrodki miały pisemne wytyczne laboratoryjne uwzględniające DOAC. Siedmiu (12%) respondentów poprosiło pacjentów o wstrzymanie się z podawaniem DOAC przed wykonaniem EMG. Jeden respondent wspomniał, że okres wstrzymania DOAC zależy od leku. Dwóch (3%) respondentów znało pacjentów, u których wystąpiły powikłania zakrzepowe podczas odstawiania DOAC. Jeden (2%) respondent zgłosił przypadek małego, bezobjawowego krwiaka w okolicy mięśni przywodzicieli, wykrytego w badaniu MRI po EMG.

Akupunktura

Lee i wsp. stwierdzili, że zwiększenie średnicy igieł do akupunktury istotnie zwiększyło częstość występowania zdarzeń niepożądanych związanych z krwawieniem u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe, szczególnie bardziej w okolicach głowy, twarzy i stóp. Prospektywne badanie działań niepożądanych akupunktury przeprowadzone przez Witta i wsp. wykazało, że najczęstszymi działaniami niepożądanymi były krwawienia lub krwiaki. McCulloch i wsp. stwierdzili, że akupunktura wydaje się bezpieczna u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, podając odsetek powikłań na poziomie 0,003%, przy założeniu odpowiedniego miejsca i głębokości igłowania. Krwawienia związane z akupunkturą ograniczały się do bezobjawowych siniaków lub niewielkich kropli krwi po wyjęciu igły. Jedyne poważne doniesienia o krwawieniach wynikały z niewłaściwie głębokiego igłowania (ostry zespół cieśni nadgarstka wywołany krwotokiem i krwiakiem śródściennym jelita ślepego u pacjenta przyjmującego lek przeciwzakrzepowy) lub z samej agresywnej, równoczesnej terapii przeciwzakrzepowej (krwotok wewnątrzczaszkowy).

W retrospektywnym przeglądzie kart 242 pacjentów i 4 891 zabiegów akupunktury stwierdzono, że akupunktura wydaje się bezpieczna dla pacjentów przyjmujących warfarynę lub leki przeciwpłytkowe. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała systematyczny przegląd piśmiennictwa w języku chińskim dotyczący zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą, oparty na 115 artykułach (98 opisów przypadków i 17 serii przypadków). Jednym z najczęstszych zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą był krwotok podpajęczynówkowy, który wystąpił u 35 pacjentów spośród 296 przypadków. Podobnie jak w przypadku DN, nie ma powszechnie przyjętego systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych związanych z akupunkturą. Lee i wsp. oceniali ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych związanych z krwawieniem (mikrokrwawienia, krwiaki i wybroczyny) po leczeniu akupunkturą u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe; 169 pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe (grupa narażona) i 259 pacjentów nieprzyjmujących żadnych leków (grupa nienarażona) oceniano bezpośrednio po leczeniu akupunkturą i przed leczeniem akupunkturą następnego dnia. Łagodne zdarzenia niepożądane związane z krwawieniem wystąpiły u 38,5% pacjentów w grupie poddanej ekspozycji i u 44,4% pacjentów w grupie nie poddanej ekspozycji. Najczęściej w obu grupach występowały mikrokrwawienia (odpowiednio 70,0% i 59,1% w grupie narażonej i nie narażonej). Wyniki wykazały, że stosowanie tego typu leków nie zwiększyło częstości występowania zdarzeń niepożądanych związanych z krwawieniem podczas leczenia akupunkturą, a większość zdarzeń niepożądanych związanych z krwawieniem była łagodna. W badaniu Kwon i wsp. wykazano również, że akupunktura jest bezpieczna u pacjentów przyjmujących DOAC. Dokonano retrospektywnego przeglądu zarejestrowanych danych medycznych dotyczących działań niepożądanych związanych z krwawieniem bezpośrednio po usunięciu igły u pacjentów przyjmujących DOAC w porównaniu z pacjentami przyjmującymi leki przeciwpłytkowe i niestosującymi terapii przeciwzakrzepowej. Stu szesnastu pacjentów otrzymało 10 177 sesji akupunktury w ciągu 9 miesięcy, a częstość występowania mikrokrwawień wynosiła 3,9% w grupie DOAC w porównaniu z 5,6% i 5,1% odpowiednio w grupie przyjmującej leki przeciwpłytkowe i w grupie kontrolnej.

Wstrzyknięcia toksyny botulinowej

Badania dotyczące wstrzyknięć toksyny botulinowej (BTX) i potencjalnych powikłań krwotocznych należy traktować z pewną ostrożnością, ponieważ infiltracje są zwykle wykonywane przy użyciu większych igieł o ściętych krawędziach w porównaniu z mniejszymi igłami z litego włókna stosowanymi w DN. Niemniej jednak, przegląd możliwych powikłań krwotocznych BTX może być pomocny, ponieważ wstrzyknięcia są powszechnie stosowane w leczeniu spastyczności u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Tylko w kilku badaniach próbowano określić częstość powikłań krwotocznych, praktykę wykonywania wstrzyknięć przez poszczególnych lekarzy i powszechne preferencje dotyczące kontroli ryzyka krwawienia przed wstrzyknięciami. Na przykład w koreańskiej ankiecie przeprowadzonej wśród fizjoterapeutów stwierdzono duże zróżnicowanie między lekarzami w odniesieniu do wykonywania wstrzyknięć u pacjentów leczonych antykoagulantami; ogólnie rzecz biorąc, istniała tendencja do całkowitego unikania wstrzyknięć BTX. Siedemdziesiąt procent respondentów przed wykonaniem iniekcji u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe brało pod uwagę wartość INR. Większość respondentów uważała, że optymalne są wartości INR między 2 a 3. Jednak wielu innych odpowiedziało, że preferowanym zakresem jest wartość INR poniżej 2. Większość respondentów stosowała wartość INR mierzoną 2-7 dni przed wstrzyknięciem i przyznała, że nie ma dostępu do standardowych protokołów profilaktycznych dotyczących wykonywania wstrzyknięć BTX. Trzydzieści jeden procent respondentów stosowało pewne środki zapobiegawcze, takie jak stosowanie długotrwałego ucisku w miejscu wstrzyknięcia i obserwowanie oznak obrzęku lub zasinienia po wstrzyknięciu.

W badaniu Schradera i wsp. z 2012 r. 20 pacjentów przyjmujących doustny antykoagulant fenprokumon z optymalnymi wartościami INR poddano terapii BTX przy użyciu igły 27 G (0,40 mm), nie powodując wzrostu tworzenia się krwiaków. W nawiązaniu do poprzedniego badania i po czteroletnim okresie obserwacji Schrader i wsp. opublikowali w 2017 roku artykuł, w którym stwierdzili, że żaden z krwiaków nie miał znaczenia chirurgicznego oraz że ryzyko wystąpienia niewielkiego krwiaka po terapii BTX u pacjentów przyjmujących antykoagulanty jest niewielkie i występuje tylko w przypadku iniekcji okołogałkowych. Phadke i wsp. przeprowadzili retrospektywny przegląd kart medycznych pacjentów ze spastycznością, którym wstrzyknięto BTX za pomocą igieł 26 G (0,45 mm) w mięśnie przedziału podudzia. Pacjenci przyjmowali leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe lub nie przyjmowali żadnych leków. Wartości INR wynosiły poniżej 2,5. Autorzy nie znaleźli dowodów na występowanie zespołu przedziałów ani zdarzeń krwotocznych w przedziałach powierzchownych lub głębokich.

Podsumowując, nie ma ustalonych i zatwierdzonych kryteriów, zaleceń ani konsensusu dotyczących wstrzyknięć BTX u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Przy INR ≤2,6 i zastosowaniu igieł 27 G (0,40 mm) lub cieńszych, wstrzyknięcia BTX nie stanowią zagrożenia dla pacjentów.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą ultrasonografu

USGFNAB jest najdokładniejszą techniką oceny guzków tarczycy, a wielu pacjentów, którzy są kandydatami do tej procedury, przyjmuje leki przeciwzakrzepowe. W tej technice stosuje się cienkie, cienkie igły, zwykle 25 G (0,50 mm) lub 27 G (0,40 mm), które mają mniejszą średnicę niż typowe igły podskórne, ale większą niż igły używane do DN. W badaniu dotyczącym ryzyka krwawienia w USGFNAB stwierdzono, że aspiracja nie zwiększa tworzenia się krwiaków ani nie stwarza zwiększonego ryzyka poważnego krwawienia. Przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego za pomocą VKA przed zabiegiem nie było konieczne. Nie ma konkretnych opublikowanych badań dotyczących pacjentów przyjmujących DOAC, którzy są poddawani USGFNAB, ale kontynuacja przyjmowania tych leków przed zabiegiem jest bezpieczna.

Zalecenia

Nie ma badań porównujących częstość występowania i częstość występowania działań niepożądanych związanych z DN u osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i u osób, które nie przyjmują tych leków. Nie wiadomo również, czy niektóre ze stosunkowo łagodnych działań niepożądanych występujących w populacji ogólnej mogą stać się bardziej nasilone u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.

Klinicyści muszą zawsze zachować ostrożność podczas stosowania technik DN, biorąc pod uwagę stosowanie leków wpływających na krzepnięcie. Ponadto konieczne jest posiadanie innych kompetencji, zwłaszcza doskonałej wiedzy anatomicznej. Obowiązkowe jest przeprowadzenie dokładnej oceny klinicznej, która powinna obejmować oględziny skóry przed DN w poszukiwaniu oznak nadmiernego zasinienia. Według “Analysis of Competencies for Dry Needling by Physical Therapists”, opublikowanego przez Federation of State Boards of Physical Therapy w USA, spośród 116 wymagań dotyczących wiedzy wstępnej i 22 wymagań dotyczących suchego igłowania, 117 zostało uznanych za ważne dla kompetencji w DN.

Niektóre stowarzyszenia zawodowe, mimo że nie odnoszą się bezpośrednio do DN, zalecają szczególne wytyczne, które mogą być brane pod uwagę w przypadku DN. Na przykład Amerykańskie Stowarzyszenie Medycyny Neuromięśniowej i Elektrodiagnostycznej (AANEM) zaleca, aby ocenę EMG rozpoczynać od małych, powierzchownych mięśni przed przejściem do mięśni głębiej położonych, chociaż według Boona i wsp. standardowe igłowe EMG mięśni potencjalnie wysokiego ryzyka u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powstawania krwiaków. Obecnie, podobnie jak w przypadku procedur EMG, nie ma dowodów przemawiających za rutynowym odraczaniem DN z powodu stosowania leków przeciwzakrzepowych, a leków nie należy odstawiać przed zabiegiem. Innymi przykładami są zalecenia AANEM i wytyczne WHO dotyczące pobierania krwi. U pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko krwawienia, AANEM zaleca kontrolowanie hemostazy przez cały czas trwania procedury poprzez stosowanie długotrwałego bezpośredniego ucisku po usunięciu igły z miejsca wkłucia, aby zminimalizować ryzyko krwawienia i zasinienia. Wytyczne WHO zalecają stosowanie igieł o średnicy 19-23 i długości 1-1,5 cala (z wyjątkiem igieł o średnicy 19-20, dla których nie ma to zastosowania) do pobierania krwi u dorosłych. Po wyjęciu igły i strzykawki należy zastosować silny i długotrwały ucisk, aby zatrzymać krwawienie na 2-3 minuty lub 5 minut i dłużej w przypadku pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Ponadto, aby zmniejszyć ryzyko rozległego krwawienia, WHO zaleca stosowanie igły o średnicy mniejszej niż średnica żyły. Rozważając pobieranie krwi w porównaniu z DN, należy wziąć pod uwagę, że w technice DN żyły nie są celowo nakłuwane. Ponadto igły stosowane w DN nie mają ściętej krawędzi, jak te używane do pobierania krwi lub infiltracji BTX, więc powodują mniejsze uszkodzenia tkanek. Co więcej, mała średnica igieł minimalizuje prawdopodobieństwo krwawienia.

Podsumowując, w przypadku DN u pacjentów bez antykoagulacji ucisk utrzymuje się zwykle przez około 5 sekund; u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe ucisk należy utrzymywać przez około 10-15 sekund. Pomimo niskiego ryzyka krwawienia i powstawania siniaków podczas DN u pacjentów przyjmujących leki wpływające na krzepnięcie, należy zachować ostrożność podczas igłowania w pobliżu głównych naczyń krwionośnych lub gdy zastosowanie hemostazy nie jest możliwe. Podobnie jak w przypadku EMG i innych zabiegów igłowania, należy brać pod uwagę indywidualne ryzyko pacjenta.

Zaleca się, choć nie jest to konieczne, stosowanie sonografii w trybie dopplerowskim w przypadku DN poszczególnych mięśni, takich jak mięsień piszczelowy tylny, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy boczny lub mięsień piersiowy większy, co nie tylko zmniejsza prawdopodobieństwo penetracji głównych naczyń, ale także zwiększa dokładność techniki. Mimo że sonografia jest coraz częściej wykorzystywana w praktyce klinicznej, większość klinicystów nie ma do niej dostępu.

Lekarze powinni zawsze informować pacjentów o możliwym ryzyku związanym z DN i uzyskać co najmniej ustną świadomą zgodę przed DN. Jeżeli nie są dostępne szczegółowe informacje na temat stanu krzepnięcia pacjenta, takie jak INR, klinicyści powinni określić potencjalne czynniki ryzyka, zadając szczegółowe pytania podczas wywiadu klinicznego, takie jak doświadczenia pacjenta z krwawieniem po nakłuciu żyły. Gdy u danego pacjenta występuje osłabienie krzepnięcia, klinicyści mogą rozważyć początkowe zmniejszenie intensywności technik DN. Chociaż reakcja na krwawienie u każdego pacjenta może być różna w zależności od dnia, a nawet tego samego dnia, zaleca się obserwowanie reakcji pacjenta na krwawienie i początkowe unikanie DN w głębiej położonych mięśniach do czasu ustalenia jego bezpieczeństwa w przypadku bardziej powierzchownych mięśni, zwłaszcza u pacjentów leczonych antykoagulantami. Zaleca się stosowanie przedłużonej hemostazy po DN.

Nakłuwanie żył i inne procedury inwazyjne, takie jak USGFNAB i wstrzyknięcia botuliny, są regularnie wykonywane u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i udowodniono, że są bezpieczne. Nie powodują one poważnych krwawień. Dlatego przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych nie powinno być uważane za bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania technik DN. Przy odpowiednim uwzględnieniu specyfiki suchego igłowania i indywidualnego ryzyka, leki przeciwzakrzepowe nie zmieniają profilu ryzyka i bezpieczeństwa suchego igłowania. W celu zwiększenia bezpieczeństwa praktyki DN u tych pacjentów zaleca się, ale nie jest to konieczne, stosowanie ultrasonografii w przypadku DN w miejscach położonych blisko głównych naczyń krwionośnych lub w głębiej położonych mięśniach, gdzie nie można zastosować hemostazy.

Autor: María Muñoz, Jan Dommerholt, Sara Pérez-Palomares, Pablo Herrero, Sandra Calvo