Martwicze zapalenie powięzi

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Martwicze zapalenie powięzi

Martwicze zapalenie powięzi jest klinicznie ciężkim zakażeniem ropnym (cellulitis) skóry i leżącej pod nią tkanki miękkiej. Głębokie, bolesne i nie dające się opanować owrzodzenie postępuje stopniowo, głównie na kończynach (Rys. 40). Drobne urazy mogą stanowić wejście dla patogenów. Rzadko stan ten jest następstwem zabiegów chirurgicznych. Cukrzyca, immunosupresja, alkoholizm, nadużywanie narkotyków, niedokrwienie związane z miażdżycą i niedożywienie mogą być czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu tego kłopotliwego schorzenia. Może występować u osób zdrowych. Martwicze zapalenie powięzi dzieli się na dwa typy: typ I (zakażenie polimikrobowe) i typ II (zakażenie monobakteryjne).

Na rycinie 41 przedstawiono martwicze zapalenie powięzi obserwowane u źle kontrolowanego mężczyzny chorego na cukrzycę. W okresie zimowym pacjent doznał poważnego oparzenia podeszwy od grzejnika wentylatorowego, ponieważ z powodu obwodowej neuropatii cukrzycowej nie odczuwał bólu. Nieśmiały pacjent przez tydzień nie zgłosił się do szpitala, co spowodowało znaczną progresję zmian. Ciężka miażdżyca wywołała suchą zgorzel w palcach stóp. Związana z cukrzycą dysfunkcja neutrofilowa zapewniła mu podatność na infekcje. Wielobakteryjne (typu I) martwicze zapalenie powięzi doprowadziło do posocznicy. Życie chorego uratowała amputacja w trybie nagłym. Należy podkreślić znaczenie pielęgnacji stóp u chorych na cukrzycę.

Rys 41. Zlokalizowane ciężkie oparzenie stopy u mężczyzny chorego na cukrzycę, spowodowane przez grzejnik wentylatorowy, skutkujące martwiczym zapaleniem powięzi. Z powodu neuropatii cukrzycowej na stopie bez czucia powstały głębokie owrzodzenia. Sucha zgorzel na pierwszym i drugim palcu (groty strzałek) wskazuje na związek z cukrzycową miażdżycą obliteracyjną. Należy podkreślić znaczenie pielęgnacji stóp u chorych na cukrzycę.

Nierzadko martwicze zapalenie powięzi jest wywoływane przez Pseudomonas aeruginosa. Śmiertelność w tym typie zmian wynosi 30%, a do zakażenia dochodzi często u pacjentów z obniżoną odpornością. Klinicyści powinni rozważyć empiryczną antybiotykoterapię pseudomonalną w celu zapobiegania progresji martwiczego zapalenia kończyn.

18-letnia pacjentka od 6 lat chorowała na jadłowstręt psychiczny. Zdarzyło się, że na podudziu lewym wystąpiło u niej zapalenie ropne, szybko postępujące do wieloogniskowego owrzodzenia i zgorzeli. W ciągu 3 dni wykonano u niej amputację chirurgiczną. Z krwi i zmiany na nodze w postaci martwiczego zapalenia podudzia wyhodowano Pseudomonas aeruginosa. Immunohistochemiczną identyfikację drobnoustroju pseudomonasowego uzyskano przy użyciu dostępnego w obrocie przeciwciała monoklonalnego. Reprezentatywne cechy zostały zilustrowane na rycinie 42.

Rys 42. Martwicze zapalenie powięzi wywołane przez Pseudomonas u młodej kobiety cierpiącej na anorexia nervosa. Amputowano jej nogę z masywnymi zmianami martwiczymi/gangrenogennymi (po lewej, po pobraniu wycinków do badania histopatologicznego). Masywny wzrost bakterii wywołał niewielką reakcję zapalną. Bakterie są immunoreaktywne dla antygenu bakterii Pseudomonas aeruginosa wykrytego przez przeciwciało monoklonalne (dzięki uprzejmości Dr. Takashi Tsuchida, patologa w Hamamatsu Medical University Hospital, Hamamatsu, Japonia).

Klasycznymi patogenami cellulitis są paciorkowce β-hemolizujące grupy A i rzadziej Staphylococcus aureus, ale cellulitis wywołuje wiele różnych drobnoustrojów, w tym opisany powyżej Pseudomonas aeruginosa. Guzkowe zmiany rumieniowe powstające na nogach pacjentów z neutropenią lub białaczką były wywoływane przez Stenotrophomonas maltophilia. Zapalenie tkanki łącznej twarzy może być skutkiem zakażenia Haemophilus influenzae.

Materiał na warunkach licencji Creative Commons 3.0 http://creativecommons.org/licenses/by/3.0. Autorzy: Yutaka Tsutsumi