Medyczna Marihuana

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Rozmowa z  dr. Markiem Bachańskim, specjalistą w zakresie pediatrii i neurologii dziecięcej, pracownikiem Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu „Pomnik − Centrum Zdrowia Dziecka”

– Stosuje Pan w leczeniu  pacjentów z padaczką oporną na leki medyczną marihuanę. Na czym polega lecznicze działanie marihuany?
– Marihuana może być stosowana w leczeniu wielu schorzeń, między innymi stwardnienia rozsianego, nowotworów, lekoopornej padaczki. Działanie leczniczej marihuany polega na tym, że wpływa ona na określone receptory w naszym organizmie, w tym na receptor kannabinoidowy pierwszy i drugi (CB1 i CB2 ). Ciekawe jest to, że każdy z nas produkuje naszą wewnętrzną marihuanę. Jednym z takich
związków jest anandamid, który w określonych sytuacjach jest wytwarzany przez organizm człowieka. Na przykład, gdy biegamy i doświadczamy uczucia przyjemności, może to być związane właśnie z wytwarzaniem owej wewnętrznej marihuany. W leczeniu tak naprawdę dostarczamy większej ilości tej substancji z zewnątrz, po to, by zadziałała ona na wymienione receptory.

– Receptory te uaktywniają się również, gdy odczuwamy ból?

– Rzeczywiście jest tak, że część z tych receptorów (CB2) bierze udział w odczuwaniu bólu. To jest właśnie jedno z zastosowań  medycznej marihuany – łagodzenie różnego rodzaju bólów, np. towarzyszących chorobie nowotworowej, bólów neuropatycznych.

– W składzie marihuany leczniczej przeważa kannabidiol CBD nad tetrahydrokannabinolem THC. Ten drugi powoduje efekty narkotyczne. Czy to by znaczyło, że od marihuany leczniczej trudniej się uzależnić?

– Konopie indyjskie mają w swoim składzie dużo różnych bardzo ciekawych i nie do końca zbadanych związków. Jednym z wielu tzw. kannabinoidów jest tetrahydrokannabinol THC i drugi z nich − kannabidiol CBD. Te dwa związki są głównymi substancjami medycznej marihuany.  W niektórych dziedzinach medycyny ma zastosowanie głównie kannabidiol CBD. Tak jest przede wszystkim w mojej
dziedzinie – neurologii dziecięcej. A w innym postępowaniu leczniczym, np. w leczeniu stwardnienia rozsianego, ta proporcja jest już w stosunku 1:1, natomiast w onkologii występuje wyraźne przesunięcie w kierunku THC. Czyli w zależności od postępowania medycznego może być różnorakie zastosowanie obydwu tych związków. Wszystko zależy od potrzeb leczenia.

– Postawmy więc pytanie wprost: czy medyczna marihuana uzależnia?

– Na podstawie aktualnie dostępnych badań można postawić tezę, że medyczna marihuana w ogóle nie uzależnia, natomiast niektórzy biorą taką możliwość pod uwagę. Rozpatrzmy to sobie zdroworozsądkowo. Przyjrzyjmy się najpierw tej klasycznej marihuanie rekreacyjnej. Żeby uzyskać efekt psychoaktywny, trzeba wypalić skręta. Podczas tego procesu tetrahydrokannabinol trafia do układu nerwowego, do mózgowia, w czasie zaledwie kilku sekund. Wówczas powstaje uczucie tzw. haju. Tak działa marihuana zażywana
w celach rekreacyjnych. Natomiast zupełnie inaczej wygląda to w przypadku marihuany leczniczej. Preparaty na bazie marihuany stosujemy doustnie, więc nie ma szans, żeby tetrahydrokannabinol tak szybko trafił do układu nerwowego. Najpierw przecież musi przejść przez przewód pokarmowy, musi być wchłonięty, przejść przez wątrobę. Zanim dotrze on do układu nerwowego, może minąć nawet kilka godzin. Tak więc podnoszenie tego argumentu wydaje się nie do końca uprawnione.

– Jeżeli nawet nie uzależnia, to pewnie – jak prawie każdy lek – ma skutki uboczne.

– Tych skutków ubocznych zażywania marihuany jest mało. Uwaga krytyczna może być taka, że lek jest jeszcze słabo zbadany. Z czasem, gdy będziemy go lepiej poznawać, być może doniesień, publikacji o skutkach ubocznych zażywania też będzie więcej. Na razie u pacjentów leczonych tym lekiem tylko sporadycznie zauważa się niepokój, pobudzenie, rozdrażnienie, zmniejszony apetyt.

– Niepokoi mnie, czy te skutki będą zauważane u pacjentów z poważnymi zaburzeniami, np. u dzieci niepełnosprawnych intelektualnie w stopniu głębokim, u których możliwości komunikowania swoich stanów są ograniczone.

– Z jednej strony ma pani rację, ale też nie do końca. Rodzice czy opiekunowie tych małych pacjentów bardzo łatwo zauważą pobudzenie czy rozdrażnienie, obserwując swoje dzieci. Nawet jeśli możliwości komunikacji werbalnej tych pacjentów są ograniczone, to skutki uboczne byłyby u nich widoczne chociażby w postaci zmiany napędu psychoruchowego.

– Do wyobraźni przemawiają badania porównujące działanie marihuany w grupie eksperymentalnej i z placebo w grupie kontrolnej. Okazało się, że efekt placebo tutaj nie występuje. Czy Pana zdaniem te wyniki przemawiają na korzyść stosowania kannabinoidów?

– Rzeczywiście tak jest, jednak nie mogę stwierdzić, czy ten efekt tak silnie przemawia na korzyść stosowania kannabinoidów. Natomiast z całą pewnością mogę powiedzieć, że jest coraz więcej badań i to dobrych badań z grupą kontrolną, której podaje się zamiast lekarstwa
placebo. Wystarczy wejść na strony internetowe (np. www.clinicaltrials.gov) i można znaleźć całkiem sporo informacji z badań nad  medyczną marihuaną. Dowiedzieć się także, jakie badania obecnie trwają. Myślę, że jest to istotne zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów, żeby tych badań było jak najwięcej.

– W Lublinie w szpitalu przy ul. Kraśnickiej, pod koniec marca br., przystąpiono do eksperymentalnej terapii medyczną marihuaną z udziałem grupy chorych z odmianą padaczki opornej na leki. Czy Pan również planuje takie testowanie leków na pacjentach szpitala dziecięcego?

– Wręcz marzę o tym, aby takie badania wykonać i zawodowo jestem przygotowany do ich przeprowadzenia wśród dzieci z trudno leczącą się padaczką. Takimi pacjentami zajmuję się już długi czas, a lecznicza marihuana jest obiektem moich zainteresowań od ostatnich dwóch lat. Wcześniej przeprowadzałem badania związane między innymi z wprowadzeniem wysokospecjalistycznego leczenia dietą ketogenną. Dlatego temat leczenia dzieci z padaczką oporną na leki jest mi bliski. Moim priorytetem jest, żeby przeprowadzić takie badania. A czy to się uda, czas pokaże.

– Czy to zależy również od stanu prawnego, legalności takich badań?

– Tak, w dużym stopniu zależy to od stanu prawnego.

– Na temat legalności stosowania marihuany w celach leczniczych publikowane są sprzeczne opinie. Na przykład Ministerstwo Zdrowia przekonuje, że w Polsce nie ma problemów ze stosowaniem leków na bazie marihuany. Z kolei były minister zdrowia Marek Balicki twierdzi, że jest zgoła inaczej.

– Z punktu widzenia lekarza praktyka nie wygląda to dobrze.Należałoby powiedzieć otwarcie, że jest źle. Tak jak zauważył ostatnio Trybunał Konstytucyjny, w polskim prawie nie ma wyodrębnionego pojęcia „medyczna marihuana” i dlatego dochodzi do kolizji dwóch systemów: prawa i medycyny. Chociaż mogłoby się wydawać, że te dwie wielkie dziedziny powinny ze sobą współpracować, to niestety − tak nie jest. I, nad czym ubolewam, zdarzają się takie przypadki, że osoby, które bez wątpienia są chore − przez to, że na własny użytek
uprawiały kilka krzaków konopi − stają przed wymiarem sprawiedliwości. Są z tego powodu sądzone. Taki mamy stan prawny w Polsce. To, że nie ma wyodrębnionej nazwy medyczna marihuana, rodzi szereg niekorzystnych skutków dla wprowadzania marihuany do lecznictwa, a tym samym badań nad efektywnością leczenia, skutkami ubocznymi jej stosowania itd.

– Nie ma też wyodrębnionego pojęcia „alkohol medyczny”, a to przecież nie przeszkadza w produkowaniu leków na bazie alkoholu.

– Słuszna uwaga. Mimo wszystko w przypadku alkoholu i marihuany jest inaczej. W polskim prawie obowiązuje restrykcyjna ustawa antynarkotykowa, która praktycznie dopuszcza uprawę jedynie konopi włóknistych, w których zawartość tetrahydrokannabinolu nie przekracza 0,20% w przeliczeniu na suchą masę. Według badań naukowych nawet nieco wyższe wartości procentowe nie są groźne, jeśli chodzi o ryzyko uzależnienia. Uważam, że w Polsce – wzorem krajów zachodnich – powinna powstać wyspecjalizowana komórka, np. przy Ministerstwie Zdrowia czy w innym urzędzie, która nadzorowałaby użycie medycznej marihuany. Określa- łaby np. w jakich  wskazaniach jest to możliwe i lekarz jakiej specjalności miałby przepisywać lek. Jestem za tym, żebyśmy się w tym zakresie odpowiednio organizowali, tak jak jest to np. w Holandii czy w Czechach.

– Poza regulacjami prawnymi ważny jest też chyba aspekt psychologiczny. Hasło „marihuana” bardzo polaryzuje opinię publiczną. Czy nie jest tak, że stąd biorą się opory przed akceptacją wykorzystywania marihuany w celach medycznych?

– Myślę, że ten aspekt psychologiczny jest bardzo ważny. W wielu osobach budzi się lęk, że stosując medyczną marihuanę, sięgamy po narkotyki. Zwróćmy uwagę chociażby na to, co się dzieje ze stosowaniem leków nawet legalnie dopuszczonych do użytku – opioidów,
np. morfiny. Jeśli porównamy stosowanie morfiny w leczeniu w naszym kraju do tego, co dzieje się w innych krajach europejskich, to u nas stosunkowo rzadko korzystamy z morfiny w procedurach leczniczych. Ktoś nawet skomentował ten fakt, że w Polsce po prostu musi
boleć bardziej. Są też jakieś nie do końca wiadomo skąd biorące się przekonania, że jeśli mamy do czynienia z chorobą nowotworową, to jak długo się da, nie powinno się stosować morfiny. A przecież odpowiednio stosowana, dałaby pożądane dla pacjenta efekty.

– To chyba nie dotyczy tylko Polski. W USA też do niedawna był zakaz stosowania marihuany leczniczej, a jednak lekarze – już wówczas – widzieli w niej szansę dla swoich pacjentów.

– Tak. Są na ten temat bardzo ciekawe badania amerykańskie z początku lat 90. ubiegłego wieku. Ponad 50% lekarzy onkologów deklarowało, że stosowałoby marihuanę, gdyby była ona legalna. Wówczas, kiedy to badanie było przeprowadzane, marihuana w Stanach Zjednoczonych nie była legalna od strony medycznej. Obecnie mamy taką sytuację, że dwadzieścia kilka stanów akceptuje stosowanie medycznej marihuany. Jednak wówczas, kiedy były robione te badania, tak nie było. Ciekawe jest, że wielu onkologów, widząc skutki
działania leku, dopuściłoby stosowanie go nawet nielegalnie czy półlegalnie.

– Nie ma zbyt dużo doniesień z badań klinicznych dotyczących leczniczych właściwości marihuany. Pan powołuje się głównie na badania zagraniczne. Czy spełniają one wymóg medycznej rzetelności?

– Jak najbardziej. Przytoczę choćby te najnowsze. Podczas ostatniego spotkania Amerykańskiej Akademii Neurologii, które miało miejsce w kwietniu tego roku w Waszyngtonie, przedstawiono doniesienia z badań, których autorem, wraz z grupą współpracowników, jest Orrin Devinsky. Dla potrzeb tego naukowego przedsięwzięcia zrekrutowano dużą liczbę młodych pacjentów, bodajże 212, z których 137 ukończyło badanie. Było to badanie obserwacyjne, trwało 12 tygodni i polegało na podawaniu kannabidiolu CBD pacjentom ze skrajnie trudno leczącymi się padaczkami lekoopornymi, np. z zespołem Lennoxa-Gastauta czy zespołem Dravet. Blisko połowa pacjentów doświadczyła zmniejszenia napadów co najmniej o 50%, a biorąc pod uwagę, że były to dzieci z najtrudniej leczącymi się padaczkami, jest to bardzo dobry wynik. U nieco ponad 50% pacjentów odnotowano zmniejszenie się napadów atonicznych w zespole Lennoxa-
-Gastauta; podobny wynik uzyskano w przypadku redukcji napadów toniczno-klonicznych w zespole Dravet. Jest to przykład badań rzetelnych, przeprowadzonych na dużej próbie. Ich wyniki są już dostępne w internecie.

– Pacjenci bardzo szybko dowiadują się o nowinkach leczniczych. Obawiam się, że czasami mają zbyt dużo nadziei w związku z tymi doniesieniami, nie zawsze  przecież opartymi na rzetelnych badaniach. Tak jest chyba z krążącą w internecie informacją, że olej konopny
może cofnąć chorobę nowotworową.

– Powiem w ten sposób: z badań, którymi dysponujemy, wyłania się taki obraz, że wzrost komórek nowotworowych jest hamowany przez wyciągi z konopi, ale są to doniesienia z badań na materiale in vitro. Badań obserwacyjnych, przeprowadzonych na ludziach − nie ma. Być może jest to kwestia najbliższych lat. Można powiedzieć o jakichś sporadycznych doniesieniach na temat zastosowania wyciągów  z konopi w leczeniu np. glejaków, ale są to informacje dotyczące pojedynczych pacjentów. Jest takie doniesienie z Hiszpanii, też do znalezienia w internecie. Trzeba również podkreślić, że wielu pacjentów szuka informacji na własną rękę. I na przykład w internecie mogą przeczytać o Ricku Simpsonie, który wyleczył się, jak sam twierdzi, z użyciem tego specyfiku. Ta informacja szybko się rozprzestrzenia.
Nie można ignorować takich doniesień, ale również na podstawie takich przypadków nie można mówić, że jest to oficjalne i zatwierdzone leczenie. Na razie jest to poza oficjalną medycyną. Z drugiej strony, jeżeli jest tak, że ktoś się wyleczył, należy do tego podejść metodycznie, rzetelnie sprawdzić, zbadać, co się stało, dysponując pełną wiedzą na temat pacjenta, który obecnie nie ma już nowotworu.
Komentując to z punktu widzenia medycyny oficjalnej − jest to tzw. przypadek anegdotyczny. Takie przypadki należy jednak badać. Myślę, że niebawem olej konopny będzie badany przez oficjalną medycynę.

– Skoncentrujmy się na tym, co z całą pewnością leczy medyczna marihuana?

– Nasza wiedza w tym zakresie bardzo się poszerza i kiedy spotkamy się np. za pięć lat, to jestem przekonany, że informacji na temat medycznej marihuany będzie znacznie więcej. Teraz na pewno można potwierdzić, że lecznicza marihuana łagodzi objawy stwardnienia rozsianego, dobrze działa na niepożądane objawy występujące podczas chemioterapii, gdyż zmniejsza wymioty, łagodzi również
bóle w chorobach nowotworowych i neuropatycznych. I co dla mnie najważniejsze – redukuje liczbę napadów padaczkowych, szczególnie w trudno leczących się przypadkach padaczek opornych na leki. Sam mam takich pacjentów. Na co dzień zajmuję się bardzo trudnymi
przypadkami i mnie jako neurologa wprost urzekają niektóre sytuacje. Jeden z moich pacjentów, w tej chwili ponad dwuletni Robert, był leczony wieloma lekami. Zastosowaliśmy wobec niego – jeżeli chodzi o klasyczną wiedzę medyczną – w zasadzie wszystko, co mogliśmy. Chłopiec był nawet leczony za granicą. Nic nie działało. I w końcu Robert znalazł się w grupie pacjentów, którzy otrzymywali medyczną marihuanę. Jakież było moje zdumienie, kiedy podczas kolejnej wizyty chłopiec, który do tej pory leżał i miał codziennie dużo napadów, nagle patrzy mi prosto w oczy, jest skupiony. Od razu było widać, że jest pozytywna zmiana. A Robert był jednym z moich
najtrudniejszych pacjentów. I taka prosta rzecz jak podanie kropelek… Nie muszę dodawać, jaka to była radość nie tylko dla mnie, ale przede wszystkim dla rodziców.

– Czy takich spektakularnych efektów mogą też oczekiwać chorzy na anoreksję? Bo jeżeli marihuana rekreacyjna zwiększa apetyt, to można spodziewać się jej zastosowania w leczeniu anoreksji.

– Nie ma wystarczających dowodów, żeby stwierdzić, że medyczna marihuana jest skuteczna w leczeniu zaburzeń odżywiania o podłożu psychicznym (anoreksja, bulimia). Natomiast są dowody, sugerujące związek układu endokannabinoidowego z tymi schorzeniami. Gerard i współpracownicy za pomocą pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) badali gęstość receptorów kannabinoidowych CB1 w różnych okolicach mózgu pacjentek z bulimią i anoreksją. Pacjentki te porównywano z grupą kobiet zdrowych. U kobiet z anoreksją i bulimią stwierdzono większą liczbę receptorów CB1 w obrębie całego mózgowia oraz w obrębie kory wyspy. Być może jest to mechanizm kompensacyjny w stosunku do zaburzonego działania układu endokannabinoidowego. Medyczna marihuana stymuluje apetyt u chorych wyniszczonych w wyniku nowotworów, AIDS, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) oraz choroby Alzheimera.

– Profesor Jerzy Vetulani wypowiada się o marihuanie bardzo entuzjastycznie, i to nie tylko o jej wersji leczniczej. Jaka jest Pana opinia na temat angażowania się w tego typu dyskusje autorytetów naukowych?

– Trudno mi odpowiedzieć na tak zadane pytanie. Na pewno powinniśmy upowszechniać wiedzę na temat medycznej marihuany. Są mi jednak znane również dane na temat marihuany rekreacyjnej, gdzie podkreśla się, że negatywne skutki społeczne jej używania są mniejsze, jeżeli byśmy porównywali je ze skutkami społecznymi wynikającymi z picia alkoholu czy używania nikotyny. Być może profesor
Vetulani ma rację, jeżeli tak to przedstawia, biorąc pod uwagę, że z pewnością te fakty są mu znane. Wielu osobom nie są znane. Pan profesor jest nie tylko uznanym autorytetem naukowym, ale ma również bardzo ciekawą osobowość i w sposób niezwykle interesujący prowadzi swoje wykłady. Nie ma powodu, aby ograniczać zaangażowanie naukowców w tego typu dyskusje. Ja ze swej strony wolę,
powiedzmy – nie mieszać wątków; mnie najbardziej zależy na upowszechnianiu wiedzy o leczniczej marihuanie.

– Z badaniami na temat marihuany rekreacyjnej jest chyba podobnie jak z badaniami na temat np. czerwonego wina.

– No właśnie, szerokie propagowanie wiedzy na ten temat mogłoby automatycznie zachęcać osoby podatne na uzależnienie od alkoholu do większego spożywania napojów alkoholowych. To jest nóż obosieczny. Ale dla fachowców dobroczynne skutki polifenoli zawartych w czerwonym winie są oczywiste. Podobnie jest z badaniem innych substancji, które – spożywane w nadmiarze – mogą uzależniać.

– Stowarzyszenie Wolne Konopie zaangażowało się w upowszechnianie wiedzy na temat medycznej marihuany. Niektórzy publicyści uważają, że chce ono przy okazji zalegalizować marihuanę rekreacyjną.

– Mam swoje bardzo określone zdanie w tej kwestii. Jednak uważam też, że mnie jako lekarza powinno interesować przede wszystkim to, żeby medyczna marihuana była dostępna dla pacjentów, aby lekarze nie bali się jej stosować. Na tym mi najbardziej zależy. Marihuana była przecież znana już w medycynie starożytnej. Niestety, dla tego leku był też zły czas. Chodzi o wiek XX, kiedy to uznano go – moim
zdaniem niesłusznie – za preparat, który nie przynosi zbyt dużo korzyści. Poza tym w USA został on nadmiernie opodatkowany i wtedy w zasadzie zakończyło się medyczne użycie tego leku. Moim marzeniem jest, aby ten lek na powrót oddać pacjentom. Wracając do tego, co robi Stowarzyszenie Wolne Konopie, to z jednej strony może pojawić się zarzut, że pod przykrywką legalizacji medycznej marihuany próbuje ono ugrać swoje, ale z drugiej wprowadza temat do społecznej dyskusji. Mam nadzieję, że odbędzie się to z korzyścią dla pacjentów, którzy czekają na ten lek. żródło Narkomania 2/2015