Mogłeś widzieć ją wtedy, gdy bandzior kopał leżącą ofiarę po głowie - epilepsja, padaczka, napady, drgawki

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Padaczka to najstarsze opisywane schorzenie człowieka. Chorujący na epilepsję Hipokrates, nazwał ją „świętą chorobą”, nazywana jest też „erozją mózgu”, „tańcem mózgu”. Warto dodać, że na padaczkę chorowali m.in. Juliusz Cezar, Napoleon, Molier, Piotr Wielki, Dostojewski, Vincent van Gogh czy Nobel. To osoby, które zostawiły duży ślad w historii, kulturze i sztuce, a część z nich nazywana była geniuszami.

Na padaczkę choruje około dwóch procent ludności na świecie. Stanowi to więc bardzo poważny problem z punktu widzenia terapeutycznego, diagnostycznego, a także społecznego. Jednoczenie, co roku od 50 do 120 osób na milion mieszkańców demonstruje po raz pierwszy napady padaczkowe. Objawy padaczkowe mogą wystąpić pod wpływem czynnika stresogennego, wywołuje je np. przewlekły ból, lęk, emocje, intensywne światło i monitor w komputerze. Przykładem tego bywają błyski stroboskopowe używane na dyskotekach. Częste są przypadki kilkunastoletnich pacjentów, którzy trafiają do szpitala z klubów, gdzie w wyniku stroboskopii, ale i dodatkowych elementów (alkohol i narkotyki), demonstrują napady. Dotyczy to zarówno osób chorujących na padaczkę, u których napad został sprowokowany światłem, jak i pacjentów z napadami rzadko występującymi, tzw. przygodnymi.

Jak wygląda napad padaczkowy? Zależy od miejsca w mózgu, w którym dochodzi do zaburzenia i wyładowań, gdzie jest ognisko padaczkowe. Większość osób kojarzy takie incydenty z napadami dużymi, uogólnionymi, z utratą świadomości, upadkiem, drgawkami, prężeniami, ślinotokiem, przegryzieniem języka. Wiąże to z wyładowaniami eksponowanymi z całego mózgu. Ale występują również napady częściowe tzw. proste lub złożone, przy zachowanej świadomości, które są prowokowane z okolic mózgu czuciowych, ruchowych, z towarzyszącymi zaburzeniami mowy, powonienia, słuchu, czy czytania. Jednocześnie każdy przypadek padaczki jest inny. Inaczej przebiega padaczka wieku rozwojowego, inaczej u dorosłych. Drgawki gorączkowe u dzieci to nie musi być i zazwyczaj nie jest padaczka. Jest to najczęściej reakcja organizmu związana z wysoką gorączką, która rzutuje na niedojrzały jeszcze ośrodkowy układ nerwowy. U dzieci przy temperaturze 39-40 st. C, dochodzi do drgawek, nieraz połączonych z utrata świadomości. Zwykle dzieci wyrastają z tych incydentów. W drgawkach gorączkowych zapis EEG jest prawidłowy lub szybko się normalizuje. W padaczce mamy do czynienia z patologią zapisu EEG, z utrzymującymi grafoelementami, charakterystycznymi dla danego typu padaczki.

Na epilepsję można zachorować zawsze. Gros przypadków występuje i jest rozpoznawana u pacjentów wieku rozwojowego. Dzieje się tak dlatego, że mamy do czynienia z dopiero dojrzewającym ośrodkowym układem nerwowym.

U najmłodszych dzieci padaczki manifestują się jako skutek urazów okresu płodowego i okołoporodowego, zaburzeń metabolicznych, malformacji rozwojowych, infekcji ośrodkowego układu nerwowego i innych urazów. Od 3 do 20 roku życia najczęściej ujawniają się padaczki o predyspozycjach rodzinnych, czy z zaburzeniami genetycznymi. U pacjentów dorosłych przyczyną mogą być guzy mózgu, choroby naczyniowe, infekcje. Tu często mamy do czynienia z padaczką pourazowa, np. po wypadkach komunikacyjnych związanych z uszkodzeniem OUN. Padaczkę może wystąpić nawet po 60 roku życia, gdy ma to związek z chorobami naczyniowymi, guzami mózgu, urazami, infekcjami.

Padaczkę podejrzewa się jeśli u pacjenta wystąpi kilka powtarzających się napadów podobnej morfologii. Bardzo ważny jest dokładny wywiad z pacjentem o tych napadach, zebranie danych o padaczce w rodzinie czy chorobach genetycznych, mogących manifestować się w ten sposób. Dopiero wtedy pacjent kierowany jest na dalsze badania diagnostyczne. Od lat podstawą jest badanie EEG (Elektroencefalografia (EEG) − nieinwazyjna metoda diagnostyczna służąca do badania bioelektrycznej czynności mózgu za pomocą elektroencefalografu), które pomaga potwierdzić lub wykluczyć padaczkę i ewentualny typ padaczki. W ustaleniu, czy jest to napad padaczkowy czy rzekomo padaczkowy, histeryczny, korzysta się z najnowszych urządzeń video EEG i tzw. analizy ilościowej zapisów.

W oparciu o powyższe można postawić rozpoznanie, co jest podstawą do odpowiedniego leczenia. Lekarz poszukuje też przyczyny chorób, bo nieraz można zastosować leczenie przyczynowe, które pozwala wyeliminować ogniska choroby (badania tomografii i rezonansu magnetycznego mózgu). Współczesne leczenie polega na dynamicznym monitorowaniu ilości i obrazu napadów, zapisów EEG i o ile to możliwe analizie poziomu stosowanych leków we krwi.

Postawienie trafnego rozpoznania zespołu padaczkowego i zastosowanie odpowiedniego, celowanego leczenia pozwala wyleczyć znaczną większość pacjentów. Ok. 20 procent chorych cierpi na padaczkę oporną na leczenie. Wymagają oni przewlekłego, wieloletniego postępowania, zmiany leków i ich kojarzenia.

Trzeba dodać, że w ostatnich latach dokonał się bardzo poważny postęp związany z diagnostyką i leczeniem padaczki. Jak w żadnej innej dziedzinie medycyny w ostatnim 20-leciu wprowadzono kilkanaście nowych preparatów, często działających przyczynowo, które stanowią istotne narzędzie w ręku myślących epileptologów.

W padaczce leczenie operacyjne jest stosowane wyjątkowo u pacjentów z najbardziej oporną padaczką. Z napadami występującymi często, gromadnie, gdzie kuracja lekami nie przynosi efektów. Pacjent jest wtedy przywiązany do łóżka, nie ma możliwości normalnego funkcjonowania, wykonywania zawodu, wymaga opieki. Dochodzą do tego zmiany charakteru, zachowania, kłopoty w kontakcie.

Najlepiej jeżeli operacja usuwa przyczynę choroby np. guzy mózgu, wrodzone deformacje, zmiany naczyniowe, czy pourazowe. Inne zabiegi, jak przecięcie połączeń, usunięcie płata wykonuje się w wyjątkowej ostateczności. Mogą one powodować zmiany psychiki chorego.

Padaczka pourazowa jako powikłanie urazu czaszkowo-mózgowego

Urazy czaszkowo-mózgowe i ich częste powikłania prowadzą do zaburzeń czynności życiowych człowieka. Padaczka pourazowa (Post Traumatic Epilepsy – PTE) jest następstwem urazów czaszkowo-mózgowych, które są najczęściej skutkiem sytuacji, w której doszło do stłuczenia i zranienia mózgu. Padaczka pourazowa jest uważana za jedno z najpoważniejszych powikłań po urazie głowy. Napady mogą pojawiać się nagle, nie zawsze w krótkim odstępie czasu od wystąpienia urazu. Bardzo często pacjenci po przebytych urazach głowy doznają ataków niespodziewanie, często myśląc, że są całkowicie zdrowi. Napady pojawiają się nawet kilka lat po przebytym urazie. Literatura wskazuje jednak na okres ok. 2 lat po wystąpieniu zdarzenia, w przeciwieństwie do drgawek wczesnych, które są często następstwem zapalenia mózgu lub krwotoku. Prawdopodobieństwo PTE istotnie koreluje z ciężkością obrażeń, jakie zostały zaobserwowane po wypadku. Obrażenia TBI, które zasadniczo wpływają na ocenę i prawdopodobieństwo wystąpienia późnych objawów pourazowych, mogą być podzielone na 3 grupy, w zależności od stopnia obrażenia.

Stopień pierwszy – łagodny, charakteryzuje się utratą przytomności i wystąpieniem amnezji trwającej < 30 min, ale bez złamania kości czaszki.
W przypadku wystąpienia obrażeń drugiego stopnia (tzw. umiarkowanych) pojawia się amnezja trwają-ca od 30 min do 24 godz. lub występuje złamanie czaszki.
Trzeci stopień – obrażenie ciężkie dotyczy sytuacji, w której mogą pojawić się następujące obrażenia: stłuczenie mózgu, krwiak śródczaszkowy, amnezja trwająca dłużej niż 24 godz..

Padaczka pourazowa jest zwykle ciężkim kalectwem dla osoby dotkniętej tą chorobą. Epilepsja pourazowa (PTE) jest głównym długoterminowym powikłaniem po urazie czaszkowo-mózgowym. Zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 5 lat od urazu głowy. Napady częściowe pojawiające się późno po urazie mogą objawiać się występowaniem zmian behawioralnych, które w takich przypadkach mogą zostać pomylone z objawami stresu pourazowego i być niewłaściwie leczone. Zaobserwowano również pojawiające się długoterminowe zmiany w organizacji obwodów nerwowych, ze szczególnym uwzględnieniem kory mózgowej i hipokampu. Ubytki takie prowadzą do pojawienia się braku równowagi między pobudzaniem i hamowaniem przekaźnictwa nerwowego i tym samym zwiększenia się ryzyka wystąpienia pourazowych, spontanicznych napadów. Pojawiająca się późno padaczka pourazowa będzie powodować trudności w wielu dziedzinach życia. Sporym problemem będzie możliwość prowadzenia pojazdu mechanicznego u osób po urazie, ze względu na ryzyko wystąpienia napadu podczas jazdy. Badania przeprowadzone przez Taylora, Chadwicka i Johnsona w wyraźny sposób dowodzą, że przebyty uraz czaszkowo-mózgowy może być przyczyną zwiększonego ryzyka wystąpienia takiego ataku podczas prowadzenia pojazdu. Dowiedli, że takie ryzyko zwiększa się o 40% u osób po przebytym, ciężkim urazie głowy. Chorzy z potwierdzoną padaczką, którzy zdają sobie sprawę z możliwości wystąpienia ataku, stwierdzają, że są w stanie zatrzymać bezpiecznie pojazd, nie stwarzając zagrożenia dla siebie i otoczenia, bez względu na panującą podczas jazdy aurę. Ta teza została obalona przez dowiedzenie, że nie ma możliwości, aby całkowicie wyeliminować możliwość wystąpienia niekorzystnego zdarzenia, jakim w tym przypadku będzie wypadek, a konsekwencją nawet śmierć. Przeprowadzona ankieta wykazała, że podczas odstawienia leków przeciwpadaczkowych, ryzyko kolejnych napadów w grupie badanych kierowców w ciągu najbliższych 12 miesięcy jest większe aż o 15%. Optymalna kontrola napadów jest niezbędna dla zdrowia fizycznego, ale również emocjonalnego poszkodowanych i zdolności do prowadzenia produktywnego życia.

Należy podkreślić, że padaczka nie jest jednostką chorobową, dlatego też każdy napad drgawko-wy, który może wystąpić u pacjenta nie musi mieć charakteru padaczkowego. Z tego powodu przyczyny niepadaczkowych (wtórnie mózgowych) napadów mogą być różnorodne, a do najczęstszych należą zaburzenia sercowo-naczyniowe.

Patofizjologicznie wyładowanie padaczkowe i sam napad padaczkowy to właściwości zarówno zdrowej, jak i chorej komórki nerwowej. Tak naprawdę napad padaczkowy można wywołać u każdego człowieka, a zależy to tylko od siły bodźca prowokującego i jego rodzaju. Napad jest wyrazem gwałtownego i nadmiernego wyładowania komórki na skutek depolaryzacji błony komórkowej. Kliniczne objawy napadu padaczkowego występują natomiast wtedy, gdy nieprawidłowe wyładowanie przechodzi z punktu powstania na sąsiednie i (lub) odległe rejony mózgu.

Nie istnieje na świecie idealny model, który obrazowałby padaczkę pourazową. Dyskusje na temat zasadności jednego modelu w porównaniu do drugiego są zatem użyteczne tylko w kontekście konkretnego procesu patofizjologicznego lub zdarzenia, które mają być badane.

Napady pourazowe są często skutkiem blizny, jaka powstaje w następstwie urazu czaszkowego, a w konsekwencji zranienia mózgu, zwłaszcza jeśli doszło do złamań otwartych czaszki i urazów, które uważa się za urazy drążące.

Ubytki neurologiczne powstałe na skutek urazu czaszkowo-mózgowego występują zwykle po ciężko przebytych urazach otwartych czaszki, głównie u chorych z dużym ryzykiem, czyli takich, u których wystąpił długi czas trwania niepamięci pourazowej.

Częstość występowania późnych napadów padaczkowych jest większa u osób, u których do wystąpienia napadów doszło w niedalekim odstępie czasu od samego urazu. Rozległość uszkodzenia mózgu oraz czas trwania pourazowej niepamięci, pojawiające się zaburzenia neurologiczne i występowanie wczesnych napadów utrudniają wykrycie i ustalenie prawdopodobieństwa wystąpienia późnej padaczki. Zaobserwowano, że późna padaczka częściej występuje u dorosłych aniżeli u dzieci. Rozległe złamania czaszki, które przyczyniają się do pojawienia się wgłobienia i powodują uszkodzenie twardówki i mózgu, mogą prowadzić do powstania blizny glejowej, a to znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia późnych napadów padaczkowych. Autorzy prac dotyczących występowania stanów późnej padaczki stwierdzają, że na częstość występowania napadów nie ma wpływu to, czy odłamy powstałe w wyniku urazu zostały odgłowione, czy nie. Potwierdza się również przypuszczenie, że występująca blizna glejowa odgrywa istotną rolę w wystąpieniu napadów.

Ważnym i nieodzownym elementem podczas rozpoznawania padaczki jest dokładny wywiad zebrany od chorego i naocznych świadków. Drgawki w pierwszym tygodniu po urazie zwykle nie muszą oznaczać wystąpienia padaczki, są one natomiast związane ze zwiększonym ryzykiem, które może mieć wpływ na wystąpienie kolejnych objawów, tym samym wskazując, że przynajmniej u niektórych osób po urazie padaczka może być inicjowana na początku.

Ustalenie wszystkich zachowań, odczuć chorego przed, w czasie i po napadzie pozwala w wielu przypadkach na poprawne rozpoznanie rodzaju napadu padaczkowego i ustalenie etiologii. Rutynowe badanie EEG jest niezastąpioną metodą rozpoznania każdego rodzaju padaczki. Niezbędne jest zawsze wykonanie badania EEG spoczynkowego oraz z aktywacją zapisu. Rutynowo stosuje się hiperwentylację i fotostymulację. Zapis wykonany w czasie napadu ma największą wartość, ale wyładowania tego typu w rutynowych zapisach EEG udaje się uchwycić tylko u 30% chorych na padaczkę. Częściowe napady przez objawy ogniskowe i umiejscowione zmiany w EEG mają bardzo duże znaczenie diagnostyczne i powinny zmusić do wdrożenia szczegółowego postępowania rozpoznawczego.

Badając etiologię padaczki, można dojść do wniosku, że etiologia tego zaburzenia jest niejednolita, a patogeneza wieloczynnikowa. Padaczka nie jest rozpoznawana w 65–75% przypadków. Znane czynniki ryzyka wystąpienia padaczki można rozpoznać w grupie jednej trzeciej pacjentów i w znacznym stopniu są one związane z wiekiem.

Uwagę zwraca to, że epilepsja pourazowa jako późne powikłanie urazu czaszkowo-mózgowego jest głównym źródłem niepełnosprawności występującej bezpośrednio po zdarzeniu. Padaczka oporna na leczenie jest równie częstą chorobą powypadkową. Coraz bardziej staje się znana kontrola procesu pobudzania i hamowania kory po urazie, co daje możliwość zastanowienia się nad zasadnością terapii profilaktycznych, które mogły-by selektywnie wpływać na zachodzące procesy. Pojawiają się również przeszkody – jedną z nich jest niedostępność na tyle wiarygodnego markera biologicznego, który można by wyselekcjonować dla odpowiedniej osoby z rozwijającą się padaczką pourazową. Wiadomo również, że częstość występowania będzie się zwiększać wraz ze stopniem uszkodzenia mózgu.

Uraz jest najczęstszą przyczyną padaczki. Przy-czyn padaczki może być wiele, m.in. urazy głowy wraz z uszkodzeniami okołoporodowymi, naczyniowe choroby mózgu, choroby zwyrodnieniowe, demielinizacyjne, nowotwory, przyczyny toksyczno-metaboliczne, predyspozycje genetyczne.

Napady padaczkowe mogą mieć zatem bardzo zróżnicowaną etiologię. Padaczkę pourazową oraz inne rodzaje padaczki rozpoznaje się na podstawie seryjnych badań elektroencefalograficznych. Istotne jest holistyczne podejście do pacjenta z objawami wskazującymi na rozpoznanie epilepsji, ponieważ padaczka wymaga wielokierunkowego podejścia, ze względu na to, że wiąże się z wieloma problemami. Wystąpienie ataku nie zależy tylko od urazu czaszkowo-mózgowego, ale również od wieku chorego, jego uwarunkowań genetycznych oraz czynników ryzyka pochodzących z zewnątrz.

Współczesna ochrona zdrowia dzięki ciągłemu rozwojowi technologii medycznych, wczesnemu rozpoznawaniu chorób i problemów zdrowotnych oraz stale zwiększającej się świadomości społeczeństwa na temat potrzeby zachowania zdrowia staje się medycyną prewencyjną. Idea wyższości zapobiegania patologiom nad ich leczeniem wiąże się nie tylko z trudnościami, jakim profesjonaliści medyczni będą musieli stawić czoła podczas terapii, ale również z kosztami procedur medycznych. Rozpoznanie i terapia człowieka mogą pochłonąć wszelkie środki, czego dowodem są koszty leczenia rzadkich chorób lub takich, które wymagają najnowocześniejszej wiedzy medycznej. W tym kontekście wydaje się, że działania całego personelu

Ostatnie postępy w rozwoju medycyny są platformą do badań, które mają na celu zrozumienie dlaczego po TBI dochodzi do ubytków cząsteczkowych i komórkowych zmian, które prowadzą do wystąpienia padaczki. Niewątpliwie poszukiwanie markerów zastępczych, które identyfikują osoby z najwyższym ryzykiem padaczki pourazowej dadzą możliwość skorzystania z nowych rozwiązań.

żródło: Ząbek M.: Urazy czaszkowo-mózgowe. Choróbski J.: Urazy czaszki i mózgu. James W.Y. Chen, Robert L. Ruff, Roland Eavey, Claude G.: Posttraumatic epilepsy and treatment. Robert F. Hunt, Jeffery A. Boychuk, Bret N. Smith: Neural circuit mechanisms of post–traumatic epilepsy. Mazur M., Kozubski W., Prusiński A.: Podstawy kliniczne neurologii dla studentów medycyny.  Kharatishvili I., Nissinen J.P., McIntosh T.K., Pitkanen A.: A model of posttraumatic epilepsy induced by lateral fluid-percussion brain injury in the rat. Neuroscience D’Ambrosio R., Fender J.S., Fairbanks J.P., Simon E.A., Born D.E., Doyle D.L., Miller J.W.: Progression from frontal-parietal to mesial-temporal epilepsy after fluid percussion injury in the rat. Frey L.C.: Epidemiology of posttraumatic epilepsy: a critical review. Duss P.: Diagnostyka topograficzna w neurologii. Dongjun Guo, Linghui Zeng, David L. Brody, Wong M.: Rapamycin Attenuates the development of posttraumatic epilepsy in a mouse model of traumatic brain injuryChen J.W., Ruff R.L., Eavey R., Wasterlain C.G.: Posttraumatic epilepsy and treatment. Aut.Paweł Węgłowski, prof. Wojciech Sobaniec