Nieurazowa zgorzel gazowa

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Nieurazowa zgorzel gazowa

C. perfringens powszechnie bytuje w świetle jelita u zdrowych osób, dlatego nieurazowa zgorzel gazowa jest spotykana w narządach wewnętrznych, takich jak jelito, drogi żółciowe i trzustka. Poniżej przedstawiono reprezentatywne przypadki z autopsji.

Trzustka jest sporadycznie atakowana przez C. perfringens. Przedstawiono przypadek autopsji piorunującego zapalenia trzustki (emphysematous pancreatitis) u 66-letniego mężczyzny chorego na cukrzycę, u którego przebieg kliniczny był zaledwie dwudniowy. Cukrzyca była źle kontrolowana. U chorego wystąpił nagły ból brzucha i pleców, a ostre zapalenie trzustki rozpoznano na podstawie znacznie podwyższonego poziomu amylazy w surowicy. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała zatrzymanie gazu w głowie trzustki, wewnątrzwątrobowych odgałęzieniach dróg żółciowych i w jamie brzusznej. Podczas autopsji stwierdzono cechy ostrego krwotocznego i martwiczego zapalenia trzustki z naciekiem neutrofilów (rys. 12). W obszarach martwiczych, gazotwórczych zidentyfikowano skupiska prątków, a bakterie rosły również wzdłuż przewodu trzustkowego. Odczyn neutrofilowy był skąpy w obszarze niedotlenienia wykazującym wzrost bakterii. Nie wszystkie bakterie zabarwiły się na niebiesko barwnikiem Grama (niektóre pozostały niezabarwione), a tworzenie się przetrwalników w żywym organizmie było poronne (Rycina 13). Te cechy mikroskopowe były zgodne z zakażeniem C. perfringens.

W innym przypadku zgorzeli gazowej trzustki u chorego na cukrzycę mężczyzny w wieku 70 lat stwierdzono liczne Gram-dodatnie prątki wokół wypełnionej gazem przestrzeni powstałej w martwiczej trzustce, co potwierdziło rozpoznanie zakażenia C. perfringens. Wyniki makroskopowe i mikroskopowe spienionej wątroby są zilustrowane na (Rycina 14). Na przeciętej powierzchni wątroby utrwalonej w formalinie widoczne są liczne przestrzenie wypełnione gazem, dające charakterystyczny gąbczasty/piankowaty wygląd.

Rycina 12. Klostridialne ostre krwotoczne i martwicze zapalenie trzustki (tomografia komputerowa i H&E). Tomografia komputerowa wykazuje tworzenie się gazu w obrębie głowy trzustki (grot strzałki). W czasie autopsji neutrofile naciekają miąższ trzustki, dając cechy ciężkiego ostrego zapalenia trzustki.

Ryc. 13. C. perfringens wyhodowany w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki (H&E i Grama). W martwiczej tkance trzustki obserwuje się pęcherzyki gazu z nielicznymi naciekami zapalnymi. Prątki rosnące w pęcherzyku są nierównomiernie Gram-dodatnie (niektóre pałeczki nie są wybarwione na niebiesko). Zarodniki (stanowiące nie wybarwione punkty w ciele bakterii) są tylko ogniskowo rozpoznawalne w żywym organizmie.

Rys. 14. Zgorzel gazowa obejmująca wątrobę. Liczne pęcherzyki gazu zastępują miąższ wątroby, nadając jej pienisty lub gąbczasty wygląd. W hepatocytach widoczne są zmiany niedokrwienne, a wokół pęcherzyka gazowego skupiają się Gram-dodatnie pręciki. Należy zauważyć, że warunki umożliwiające wzrost obligatoryjnie beztlenowego Clostridium perfringens muszą być wysoce hipoksyjne.

Nieurazowa zgorzel gazowa może być związana z rakiem okrężnicy. 81-letnia pacjentka z rakiem odbytnicy poważnie zachorowała na ból brzucha i porażenną niedrożność jelit. Chora wkrótce zmarła z powodu wstrząsu septycznego. W badaniu autopsyjnym stwierdzono nieurazową zgorzel gazową jelita grubego spowodowaną zakażeniem clostridialnym w gruczolakoraku odbytnicy. W tkance nowotworowej, kryptach nienowotworowej błony śluzowej jelita grubego, a także w wątrobie obserwowano wzrost Gram-dodatnich, gazotwórczych prątków. W całej warstwie ściany jelita grubego obserwowano ziarninujący stan zapalny. W nerce wstrząsowej występowała ostra martwica kanalików. Wygląd mikroskopowy przedstawiono na rycinie 15.

rys.15 Nieurazowa zgorzel gazowa związana z rakiem odbytnicy u 81-letniej pacjentki. Rak odbytnicy (strzałka) i obrzęk proksymalnej części okrężnicy ujawniają martwicę krwotoczną. W tkance gruczolakoraka odbytnicy obserwuje się powstawanie gazu z wyraźną zmianą niedokrwienną. Wielkogabarytowe pręciki kolonizują krypty nienowotworowej, martwiczej błony śluzowej jelita grubego (dzięki uprzejmości dr Hirokazu Kurohamy, Regionalnego Centrum Wsparcia Diagnostyki Patologicznej, Instytutu Chorób Bomby Atomowej Uniwersytetu Nagasaki, Nagasaki, Japonia).

Zgorzel gazowa żołądka występuje rzadko. U 65-letniego chorego na cukrzycę wykonano endoskopową resekcję błony śluzowej żołądka z powodu śródśluzówkowego gruczolakoraka zlokalizowanego w kącie żołądka. Następnego dnia wystąpił u niego ostry ból i rozdęcie brzucha, a wkrótce potem zapaść krążeniowa. Podczas autopsji stwierdzono kolonizację pałeczkami Gram-dodatnimi u podstawy wrzodu powstałego w wyniku operacji endoskopowej (rys. 16). Wątroba wykazywała wieloogniskowy pienisty wygląd spowodowany tworzeniem się gazu przez Gram-dodatnie prątki rosnące wśród sznura komórek wątroby. Ostatecznym rozpoznaniem była zgorzel gazowa spowodowana zakażeniem clostridialnym w wyniku jatrogennego urazu błony śluzowej żołądka.

Rysunek 16. Zgorzel gazowa żołądka u 65-letniego mężczyzny z cukrzycą. Czerwony obrzęk żołądka po endoskopowej resekcji błony śluzowej we wczesnym stadium raka żołądka ma sztuczny wrzód w kącie żołądka. Pręciki kolonizują podstawę wrzodu. Tworzenie się gazu jest widoczne w tkance wątroby (wstawka). Groty strzałek wskazują kolonie bakteryjne (dzięki uprzejmości dr Chunlin Ye, Oddział Ratunkowy, Szpital Saishukan, Kitanagoya, Japonia).

C. septicum może powodować spontaniczną, nieurazową zgorzel gazową, a C. sordellii może wywoływać zgorzel gazową macicy, jako konsekwencję spontanicznego poronienia, normalnego porodu pochwowego i urazu. Jak przedstawiono na rycinie 17, doszło do zakażenia żołądka przez C. butyricum, co spowodowało zgon gwałtowny u mężczyzny w wieku 60 lat. C. butyricum, mieszkaniec zdrowych ludzkich jelit, w unikalny sposób produkuje kwas masłowy jako metabolit, stąd jego nazwa. Charakterystyczny był pienisty wygląd ściany żołądka. Wątroba również wydawała się spieniona/gąbczasta. Tworzenie się zarodników wewnątrz kulistych, Gram-dodatnich ciałek prątków jest mikroskopowo charakterystyczne dla C. butyricum. Stanowi to wyraźny kontrast w stosunku do słabego tworzenia zarodników przez C. perfringens.