On już ma usta jak malina a ty chcesz też mieć ?

Toksyna botulinowa,

jedna z najbardziej trujących znanych substancji biologicznych, jest neurotoksyną wytwarzaną przez bakterię Clostridium botulinum.

C. botulinum wytwarza osiem różniących się antygenowo egzotoksyn (A, B, C1, C2, D, E, F i G). Wszystkie serotypy zaburzają przekaźnictwo nerwowe poprzez blokowanie uwalniania acetylocholiny, głównego neuroprzekaźnika w złączu nerwowo-mięśniowym, powodując paraliż mięśni. Osłabienie wywołane wstrzyknięciem toksyny botulinowej A utrzymuje się zwykle przez około trzy miesiące. Toksyny botulinowe odgrywają obecnie bardzo istotną rolę w leczeniu wielu różnych schorzeń, zwłaszcza zeza i dystonii ogniskowych, kurczu twarzy i różnych spastycznych zaburzeń ruchowych, bólów głowy, ślinotoku, nadpotliwości oraz niektórych przewlekłych schorzeń, które tylko częściowo odpowiadają na leczenie farmakologiczne. Lista możliwych nowych wskazań szybko się wydłuża. Zastosowania kosmetologiczne obejmują korekcję linii, załamań i zmarszczek na całej twarzy, podbródku, szyi i klatce piersiowej oraz zastosowania dermatologiczne, takie jak nadpotliwość. Iniekcje toksyny botulinowej są na ogół dobrze tolerowane, a działania niepożądane występują rzadko. Dokładna znajomość i zrozumienie anatomii funkcjonalnej mięśni mimicznych jest absolutnie konieczne do prawidłowego stosowania toksyn botulinowych w praktyce klinicznej.

Toksyna botulinowa, zwana również “cudowną trucizną”, jest jedną z najbardziej trujących znanych substancji biologicznych. Jest to neurotoksyna wytwarzana przez bakterię Clostridium botulinum, beztlenową, gram-dodatnią, przetrwalnikującą laseczkę powszechnie występującą na roślinach, w glebie, wodzie i jelitach zwierząt. Scott po raz pierwszy wykazał skuteczność toksyny botulinowej typu A w leczeniu zeza u ludzi. Następnie toksyna botulinowa została zatwierdzona do leczenia licznych zaburzeń spastyczności i wielu innych schorzeń. Obecnie jest ona stosowana w niemal każdej podspecjalności medycznej. W 2002 r. FDA zatwierdziła stosowanie preparatu Botox® (toksyna botulinowa A) w celach kosmetycznych, aby tymczasowo zmniejszyć zmarszczki mimiczne czoła.

Aspekty biochemiczne

C. botulinum wytwarza osiem różniących się antygenowo egzotoksyn (A, B, C1, C2, D, E, F i G). Najsilniej działającą toksyną jest typ A, a następnie typy B i F. Typy A, B i E są powszechnie związane z botulizmem układowym u ludzi. Wszystkie neurotoksyny botulinowe są wytwarzane jako stosunkowo nieaktywne, pojedyncze łańcuchy polipeptydowe o masie cząsteczkowej około 150 kDa o wysokim stopniu homologii sekwencji aminokwasów pomiędzy typami toksyn. Łańcuch polipeptydowy składa się z łańcucha ciężkiego (H) i lekkiego (L) o masie odpowiednio około 100 i 50 kDa, połączonych wiązaniem disulfidowym. Kompleks neurotoksyn toksyny botulinowej jest również związany z różnymi innymi nietoksycznymi białkami, które również mogą mieć właściwości hemaglutynujące.

Jak działa toksyna botulinowa

Wszystkie serotypy zaburzają przekaźnictwo nerwowe poprzez blokowanie uwalniania acetylocholiny, która jest głównym neuroprzekaźnikiem w złączu nerwowo-mięśniowym. Domięśniowe podanie toksyny botulinowej działa na złączu nerwowo-mięśniowym, powodując paraliż mięśni poprzez hamowanie uwalniania acetylocholiny z presynaptycznych neuronów ruchowych. Toksyny botulinowe działają w czterech różnych miejscach w organizmie: Złącze nerwowo-mięśniowe, zwoje autonomiczne, zakończenia nerwów przywspółczulnych postzwojowych i zakończenia nerwów współczulnych postzwojowych, które uwalniają acetylocholinę. Łańcuch ciężki (H) toksyny wiąże się selektywnie i nieodwracalnie z receptorami o wysokim powinowactwie na powierzchni presynaptycznej neuronów cholinergicznych, a kompleks toksyna-receptor jest pobierany do wnętrza komórki na drodze endocytozy. Wiązanie disiarczkowe między dwoma łańcuchami ulega rozszczepieniu, a toksyna wydostaje się do cytoplazmy. Łańcuch lekki (L) wchodzi w interakcję z różnymi białkami (białko związane z synaptosomami (SNAP) 25, białko błonowe związane z pęcherzykami i syntaksyna) w zakończeniach nerwowych, aby zapobiec fuzji pęcherzyków acetylocholiny z błoną komórkową. Szczyt efektu paraliżującego występuje od czterech do siedmiu dni po wstrzyknięciu. Dawki wszystkich dostępnych w handlu toksyn botulinowych są wyrażone w jednostkach aktywności biologicznej. Jedna jednostka toksyny botulinowej odpowiada obliczonej średniej dootrzewnowej dawce śmiertelnej (LD50) u samic myszy Swiss-Webster. Uszkodzone zakończenia nerwowe nie ulegają degeneracji, ale blokada uwalniania neuroprzekaźników jest nieodwracalna. Funkcja może zostać przywrócona poprzez odrastanie zakończeń nerwowych i tworzenie nowych kontaktów synaptycznych; trwa to zwykle od dwóch do trzech miesięcy.

Toksyna botulinowa wywołuje osłabienie mięśni poprzecznie prążkowanych poprzez hamowanie przekaźnictwa neuronów ruchowych alfa w złączu nerwowo-mięśniowym. Dzięki temu jest ona stosowana w stanach nadmiernej aktywności mięśniowej, takich jak dystonia. Transmisja jest również hamowana przez neurony gamma we wrzecionach mięśniowych, co może zmieniać nadaktywność odruchową. Toksyna hamuje również uwalnianie acetylocholiny we wszystkich przywspółczulnych i cholinergicznych neuronach zwojowych układu współczulnego. Wzbudziło to zainteresowanie jej zastosowaniem w leczeniu nadczynności mięśni gładkich (np. w achalazji) lub nieprawidłowej aktywności gruczołów (np. nadpotliwości).

Działanie toksyny trwa 24-72 godziny, co odzwierciedla czas niezbędny do zakłócenia procesu synaptozy. W bardzo rzadkich przypadkach niektóre osoby mogą potrzebować nawet pięciu dni, aby zaobserwować pełny efekt. Szczytowy okres działania toksyny botulinowej przypada na około 10 dni, a efekt utrzymuje się przez prawie 8-12 tygodni.

Zagadnienia immunologiczne

Szacuje się, że u 5-15% pacjentów, którym wstrzykiwano seryjnie wcześniejsze preparaty Botox® (79-11), wystąpiła wtórna brak reakcji na skutek wytworzenia przeciwciał neutralizujących.

Czynniki ryzyka związane z powstawaniem przeciwciał neutralizujących obejmują wstrzyknięcie więcej niż 200 jednostek na sesję oraz powtórne lub dodatkowe wstrzyknięcia w ciągu miesiąca od zakończenia leczenia. Należy mieć nadzieję, że nowy (BCB 2024) Botox® ma zmniejszoną immunogenność i mniejszy potencjał wytwarzania przeciwciał neutralizujących ze względu na mniejszą zawartość białka, choć fakt ten nie został jeszcze udowodniony w badaniach klinicznych. W badaniach na królikach nowy (BCB 2024) Botox® nie powodował tworzenia się przeciwciał po sześciu miesiącach leczenia, podczas gdy stary (79-11) Botox® powodował tworzenie się przeciwciał u wszystkich królików do pięciu miesięcy.

Dostępne są ograniczone informacje na temat tego, czy przeciwciała neutralizujące ustępują z czasem i czy w związku z tym należy podejmować próby ponownego wstrzyknięcia po dłuższym czasie. Trwa badanie mające na celu ustalenie, czy wstrzyknięcia toksyny botulinowej typu B są przydatne u pacjentów z przeciwciałami neutralizującymi typu A. Stosowanie najmniejszej dawki toksyny niezbędnej do uzyskania pożądanego efektu klinicznego i unikanie ponownych wstrzyknięć w ciągu miesiąca wydają się rozsądne, aby utrzymać tworzenie się przeciwciał na jak najniższym poziomie i jak najmniej prawdopodobne.

Formuła

Serotyp A jest jedyną dostępną w handlu postacią toksyny botulinowej do użytku klinicznego, chociaż pojawiają się doświadczenia z opracowywaniem innych serotypów: B, C i preparatów F. Istnieją dwa preparaty toksyny botulinowej A: Dysport® i Botox®. Niestety, powstało wiele nieporozumień dotyczących dawek i jednostek mocy obu preparatów.Chociaż dawki podawane są w jednostkach mysich (jest to ilość toksyny, która zabija 50% grupy 18-20 g samic myszy Swiss-Webster), co sugeruje pewną standaryzację, Botox® wydaje się być silniejszy. Ostatnio wykazano, że jedna jednostka Botoxu® jest trzy razy silniejsza niż jedna jednostka Dysportu®. Botox® jest sterylną, liofilizowaną postacią toksyny botulinowej typu A. Jest ona wytwarzana z hodowli szczepu C. botulinum Hall i oczyszczana przez serię wytrąceń kwasów do kompleksu krystalicznego zawierającego toksynę i inne białka. FDA zatwierdziła Botox® w grudniu 1989 r. jako lek sierocy w leczeniu zeza, kurczów półtwarzowych i skurczu błon ślepych. Aktywność swoista preparatu Botox® wynosi około 20 jednostek/ nanogram kompleksu białkowego neurotoksyny. Każda fiolka preparatu Botox® zawiera 100 jednostek (U) kompleksu neurotoksyny Clostridium botulinum typu A, 0,5 miligrama albuminy (ludzkiej) i 0,9 miligrama chlorku sodu w sterylnej, suszonej próżniowo postaci bez środka konserwującego. Pierwotna partia neurotoksyny przygotowana przez Shantza w listopadzie 1979 roku (oznaczona jako partia 79-11) stanowiła oryginalny preparat Botox® i była stosowana do grudnia 1997 roku. Została ona zastąpiona nową partią kompleksu neurotoksyny oznaczoną jako BCB 2024. Nowa partia jest pięć do sześciu razy silniejsza w przeliczeniu na masę. W 100-jednostkowej fiolce potrzeba tylko 4,8 ng neurotoksyny w porównaniu z 25 ng w 79-11. Nowy Botox® jest porównywalny pod względem skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa ze starym, a dawka jednostkowa nowego Botoxu® zapewnia taką samą odpowiedź jak taka sama dawka jednostkowa starego Botoxu®.

Dysport®, inny preparat toksyny botulinowej typu A dostępny w Europie i kilku innych krajach, jest przygotowywany przy użyciu technik oczyszczania opartych na kolumnach i rozprowadzany w fiolkach po 500 jednostek, które można przechowywać w temperaturze pokojowej. Botox® i Dysport® są preparatami toksyny botulinowej typu A, ale różnią się od siebie. Różnice między tymi toksynami mogą być związane z różnicami w szczepie bakterii, sposobie przygotowania, dyfuzji i badaniu mocy.

Myobloc jest preparatem zawierającym toksynę botulinową typu B

Preparaty

Botox cosmetic®

Toksyna botulinowa typu A (BOTOX®; Allergan, Irvine, Calif) była pierwszą dostępną komercyjnie w Stanach Zjednoczonych. Bezpieczeństwo jej stosowania jest dobrze znane. Wadą jest to, że po rozpuszczeniu zawartości fiolki odtworzony produkt traci swoją moc. Dlatego dermatolodzy zwykle planują zabiegi dla kilku pacjentów na ten sam dzień, aby móc zużyć całą zawartość fiolki. Taki harmonogram może być niewygodny dla niektórych pacjentów, którzy mogą zrezygnować z dalszych zabiegów.

Dysport® (Ipsen pharmaceuticals) (toksyna botulinowa typu A)

W Europie toksyna botulinowa o tym samym serotypie jest sprzedawana przez inną firmę (Dysport®; Speywood, Wielka Brytania). Jedna jednostka produktu BOTOX® ma siłę działania w przybliżeniu równą 4 jednostkom produktu Dysport®.

Xeomin®

Xeomin® jest trzecim preparatem toksyny botulinowej typu A dopuszczonym do obrotu w Wielkiej Brytanii. Xeomin® to innowacyjny preparat botulinowy typu A, w którym białka kompleksujące zostały usunięte z kompleksu toksyny botulinowej w procesie intensywnego oczyszczania. W przeciwieństwie do innych dostępnych na rynku preparatów, Xeomin® zawiera czystą neurotoksynę o masie cząsteczkowej 150 kD. Xeomin®, bez białek kompleksujących, ma najniższą zawartość białka bakteryjnego spośród wszystkich dostępnych toksyn botulinowych, a ponadto wykazano, że wielokrotne stosowanie preparatu Xeomin®, nawet w dużych dawkach, nie powoduje powstawania neutralizujących przeciwciał. Badania kliniczne sugerują, że działanie preparatu Xeomin® jest podobne do działania preparatu Botox® w badaniach klinicznych. jedna jednostka preparatu Xeomin® jest równa jednej jednostce preparatu Botox®.

Neurobloc®

Neurobloc® (Myobloc) jest zastrzeżonym znakiem towarowym firmy Solstice Neurosciences Inc, San Francisco, Calif. Jest to kompleks neurotoksyny Clostridium botulinum typu – B, który stał się dostępny w Wielkiej Brytanii w 2001 r. Doświadczenie w stosowaniu tego typu toksyny jest ograniczone, a produkt ten nie jest obecnie dopuszczony do użytku kosmetycznego w żadnym miejscu na świecie. Produkt jest sprzedawany jako Myobloc® Injectable Solution (toksyna botulinowa typu B) w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie oraz Neurobloc® w Europie.

Myobloc® (Elan)

Myobloc® (Elan), Dysport® po odtworzeniu ma okres przydatności do użycia dłuższy niż 12 miesięcy. Ta cecha jest korzystna z punktu widzenia planowania terminów zabiegów u pacjentów. Jednakże, aby uzyskać efekty podobne do tych, jakie daje Botox®, konieczne może być zastosowanie większej ilości preparatu Myobloc®. Ze względu na większą zawartość białka w produkcie może częściej dochodzić do tworzenia się przeciwciał przeciwko temu produktowi.

Rekonstytucja i przechowywanie

Botox® przechowuje się w zamrażarce w temperaturze -5°C lub niższej. Ulotka dołączona do opakowania zaleca rekonstytuowanie przy użyciu sterylnego roztworu soli fizjologicznej bez środka konserwującego; preferowanym rozcieńczalnikiem jest 0,9% chlorek sodu. Niektórzy badacze sugerują, że rekonstytucja przy użyciu sterylnego roztworu soli fizjologicznej z dodatkiem środka konserwującego (0,9% alkoholu benzylowego) zmniejsza zanieczyszczenie mikrobiologiczne i zapewnia słabe działanie znieczulające.

Botox® łatwo ulega denaturacji w wyniku bulgotania lub mieszania; należy delikatnie wstrzyknąć rozcieńczalnik na wewnętrzną ściankę fiolki i wyrzucić fiolkę, jeżeli podciśnienie nie spowoduje wciągnięcia rozcieńczalnika. Ostateczne rozcieńczenie preparatu Botox® jest w większości przypadków kwestią osobistych preferencji; 100 jednostek zazwyczaj rozcieńcza się w 1-10 ml rozcieńczalnika. Teoretycznie, bardziej stężone roztwory zmniejszają pewność podania określonej dawki jednostkowej, a bardziej rozcieńczone roztwory prowadzą do większej dyfuzji toksyny.

Po rekonstytucji, Botox® przechowuje się w lodówce w temperaturze 2-8°C. Odtworzony preparat Botox® należy zużyć w ciągu 4 godzin. W jednym z badań stwierdzono brak utraty aktywności po 6 godzinach, ale 44% utratę po 12 godzinach i 70% utratę po ponownym zamrożeniu w ciągu 1-2 tygodni. Inni autorzy donoszą o braku istotnej utraty siły działania odtworzonego roztworu o stężeniu 10 U/1 ml przechowywanego w lodówce przez 1 miesiąc.

Jak podaje się toksynę botulinową

Toksyna botulinowa jest wstrzykiwana do chorych mięśni lub gruczołów za pomocą 30-igłowej, 1-calowej igły. Dawki są dostosowywane do sposobu użycia i poszczególnych pacjentów, a dawka zależy od masy wstrzykiwanego mięśnia: Im większa masa mięśniowa, tym większa wymagana dawka. Mniejsze dawki mogą być jednak wymagane u pacjentów z istniejącym wcześniej osłabieniem oraz u kobiet.

Toksyny wstrzykuje się za pomocą wydrążonych, pokrytych teflonem igieł bezpośrednio do dotkniętych chorobą lub nadaktywnych mięśni. W przypadku zlokalizowanej nadaktywności mięśni, zwłaszcza w delikatnych miejscach, takich jak zez, wstrzyknięcia są zwykle kierowane za pomocą elektromiografii.

Monitorowanie elektromiograficzne

Wielu autorów zdecydowało się na podawanie wstrzyknięć pod kontrolą elektromiografu (EMG). Technika ta polega na użyciu igły EMG o średnicy 27 mm (1,5 cala) pokrytej polietylenem, połączonej z rejestratorem EMG za pomocą klipsa aligatorowego na jej trzonie. Pacjent jest proszony o skurcz danego mięśnia. Zastrzyk jest umieszczany w miejscu, w którym w mięśniu można znaleźć maksymalny zapis EMG. Technika ta gwarantuje, że zastrzyk zostanie wykonany w miejscu mięśnia, który w największym stopniu przyczynia się do powstania nadczynności linii twarzy. Ponieważ wstrzyknięcia te stały się rutyną, wiele ośrodków uzyskało zadowalające wyniki bez prowadzenia EMG. Wielu lekarzy używa w tym celu łatwo dostępnej strzykawki insulinowej o średnicy 30 mm. Jednak wstrzyknięcia pod kontrolą EMG pozostają użytecznym uzupełnieniem u pacjentów, u których po pierwszym wstrzyknięciu utrzymuje się resztkowa funkcja.

Środki ostrożności po wstrzyknięciu toksyny botulinowej

W ramach ogólnych środków ostrożności należy natychmiast udać się do domu i odpocząć po zabiegu z użyciem Botoxu®. Przez jeden lub dwa dni nie należy wykonywać żadnych forsownych czynności, a przez jeden do dwóch tygodni po wstrzyknięciu preparatu należy powstrzymać się od zabiegów laserowych/IPL, masażu twarzy i twarzy. Ma to na celu zminimalizowanie wydostawania się toksyn i ich przemieszczania się (w wyniku zwiększonego krążenia krwi lub bezpośredniego nacisku) do otaczających mięśni.

Monitorowanie uzupełniające

Osłabienie wywołane wstrzyknięciem toksyny botulinowej A utrzymuje się zwykle przez około trzy miesiące. W związku z tym konieczne są kolejne wstrzyknięcia w regularnych odstępach czasu, a odstępy te różnią się znacznie w zależności od dawki i indywidualnej podatności. Odpowiedź po wstrzyknięciach należy oceniać zarówno za pomocą subiektywnych, jak i obiektywnych wskaźników. Większość pacjentów leczonych toksyną botulinową wymaga powtarzania wstrzyknięć przez wiele lat. U niektórych pacjentów, którzy początkowo dobrze reagują na leczenie, rozwija się tolerancja na wstrzyknięcia z powodu wytworzenia przeciwciał neutralizujących toksynę. U pacjentów, którzy otrzymują większe dawki indywidualne lub częste zastrzyki przypominające, ryzyko rozwoju przeciwciał wydaje się być większe. Dlatego zastrzyki należy podawać w najmniejszej skutecznej dawce i tak rzadko, jak to możliwe. Dostępnych jest kilka rodzajów testów na obecność przeciwciał. W badaniach klinicznych pacjenci oporni na botulinę A odnieśli korzyści ze wstrzyknięć innych serotypów, w tym B, C i F.

Zastosowania kliniczne

Toksyny botulinowe odgrywają obecnie bardzo istotną rolę w leczeniu wielu różnych stanów chorobowych, zwłaszcza zeza i dystonii ogniskowych, kurczu twarzy i różnych spastycznych zaburzeń ruchowych. Poza tymi przypadkami pojawiły się zachęcające doniesienia kliniczne dotyczące innych zastosowań, takich jak bóle głowy, hipersalacja, nadpotliwość, oraz w niektórych przewlekłych schorzeniach, które tylko częściowo odpowiadają na leczenie farmakologiczne. Czasami może być stosowany jako alternatywa dla interwencji chirurgicznej. Wydaje się być obiecującą alternatywą dla sfinkterotomii u pacjentów z przewlekłymi szczelinami odbytu i jest skuteczna w achalazji. Niektóre zaburzenia autonomiczne powodujące nadczynność gruczołów, takie jak ślinotok lub potliwość smakowa, które często występują po operacji ślinianki przyusznej, dobrze reagują na toksynę botulinową. Co zaskakujące, reakcja wydaje się trwać znacznie dłużej niż w przypadku stanów spowodowanych nadmierną aktywnością mięśni prążkowanych lub gładkich. Lista możliwych nowych wskazań szybko się wydłuża Tabela 1.

Zastosowania dermato-kosmetologiczne

W ostatnich latach nastąpił gwałtowny wzrost liczby zabiegów kosmetycznych z użyciem BTX, zwłaszcza po zatwierdzeniu BTX-A do leczenia zmarszczek gałkoruchowych. Do niedawna stosowanie Botoxu® ograniczało się głównie do korygowania mięśni mimicznych w górnej jednej trzeciej twarzy. Obecnie jego zastosowanie obejmuje korekcję linii, załamań i zmarszczek na całej twarzy, podbródku, szyi i klatce piersiowej, depresor anguli oris, fałdy nosowo-wargowe, mentalis, przyśrodkowe i boczne uniesienie brwi, zmniejszenie cieni na twarzy oraz utrzymanie gładkiego konturu szczęki i policzków ze wszystkich stron, a także zastosowania dermatologiczne, takie jak zlokalizowana nadpotliwość pachowa lub dłoniowa, która nie reaguje na leczenie miejscowe lub systemowe Tabela 1.

Działania niepożądane

Wstrzyknięcia toksyny botulinowej są na ogół dobrze tolerowane, a działania niepożądane występują rzadko. Uogólnione reakcje idiosynkratyczne są rzadkie, na ogół łagodne i przemijające. Może wystąpić łagodny ból po wstrzyknięciu i miejscowy obrzęk, rumień, przemijające drętwienie, ból głowy, złe samopoczucie lub łagodne nudności. Działanie leku zmniejsza się wraz ze wzrostem odległości od miejsca wstrzyknięcia, ale możliwe jest rozprzestrzenienie się na pobliskie mięśnie i inne tkanki. Najbardziej obawianym działaniem niepożądanym jest przejściowe, niepożądane osłabienie/paraliż pobliskich mięśni, spowodowane działaniem toksyny. Zwykle ustępuje ono w ciągu kilku miesięcy, a u niektórych pacjentów w ciągu kilku tygodni, w zależności od miejsca, siły wstrzyknięć i nadmiernie osłabionych mięśni. U około 1-3% pacjentów może wystąpić przejściowe zwiotczenie powiek górnych lub brwi. Wynika to z migracji toksyny botulinowej do mięśnia levator palpebrae superioris. Pacjenci są często instruowani, aby pozostać w pozycji pionowej przez trzy do czterech godzin po wstrzyknięciu i unikać ręcznej manipulacji w tym obszarze. Aktywne kurczenie się mięśni poddawanych zabiegowi może zwiększyć wchłanianie toksyny i zmniejszyć jej dyfuzję.

Ptoza trwa zwykle od dwóch do sześciu tygodni. Można ją leczyć apraklonidyną 0,5% w kroplach do oczu. Jest to środek alfa-adrenergiczny, który stymuluje mięsień Müllera i natychmiast podnosi górną powiekę. Takie leczenie zwykle pozwala podnieść powiekę na 1-3 mm. Leczenie jedną do dwóch kropli trzy razy dziennie jest kontynuowane aż do ustąpienia ptozy. Aby uniknąć ptozy, wstrzyknięcia należy umieścić 1 cm nad brwią i nie przekraczać linii środkowej powieki. Apraklonidyna jest przeciwwskazana u pacjentów z udokumentowaną nadwrażliwością. Alternatywnie można stosować fenylefrynę 2,5%. Neo-Synefryna jest przeciwwskazana u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania oraz u pacjentów z tętniakami.

Osłabienie powieki dolnej lub mięśnia prostego bocznego może wystąpić po wstrzyknięciu preparatu do oczodołu bocznego. W przypadku znacznego osłabienia powieki dolnej może dojść do odsłonięcia rogówki, a w przypadku osłabienia mięśnia prostego bocznego – do diplopii. Leczenie jest objawowe.

U pacjentów otrzymujących zastrzyki w mięśnie szyi z powodu kręczu szyi może zatem wystąpić dysfagia spowodowana przenikaniem toksyny do gardła. W takim przypadku trwa to zazwyczaj tylko kilka dni lub tygodni. Niektórzy pacjenci mogą wymagać miękkich pokarmów. Chociaż osłabienie połykania nie jest zwiastunem toksyczności ogólnoustrojowej, to w przypadku ciężkiego przebiegu choroby pacjenci mogą być narażeni na ryzyko aspiracji. Niektórzy pacjenci odczuwają osłabienie szyi, które jest szczególnie widoczne przy próbie podniesienia głowy z pozycji leżącej. Dzieje się tak w wyniku osłabienia mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, spowodowanego bezpośrednim wstrzyknięciem lub dyfuzją. Jest to częstsze u kobiet z długą i cienką szyją. Należy unikać tych działań niepożądanych, stosując najmniejsze skuteczne dawki i precyzyjnie umieszczając toksynę w mięśniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym.

Mogą również wystąpić odległe efekty widoczne w specjalistycznych badaniach elektromiograficznych, ale osłabienie odległych mięśni lub uogólnione osłabienie, prawdopodobnie spowodowane rozprzestrzenianiem się toksyny we krwi, jest bardzo rzadkie. należy jednak unikać wstrzyknięć wewnątrznaczyniowych, ponieważ rozproszone rozprzestrzenianie się dużych ilości toksyny może imitować objawy botulizmu.

Może wystąpić zasinienie, zwłaszcza jeśli uszkodzona zostanie mała żyła lub jeśli pacjent przyjmuje aspirynę, witaminę E lub leki z grupy NLPZ. Najlepiej byłoby, gdyby pacjenci zaprzestali przyjmowania tych produktów na dwa tygodnie przed zabiegiem. Po wstrzyknięciach preparatu Botox® mogą wystąpić bóle głowy, jednak w jednym z badań Carruthers i wsp nie występowały one częściej niż w grupie placebo. Uważa się, że jest to spowodowane urazem związanym ze wstrzyknięciem, a nie właściwościami toksyny. W rzeczywistości zastrzyki z toksyny botulinowej są niezwykle bezpieczne. Do tej pory nie stwierdzono żadnych istotnych długoterminowych zagrożeń związanych z podawaniem toksyny botulinowej w porównaniu z grupą placebo.

Inne ogólnoustrojowe działania niepożądane obejmują chorobę grypopodobną i, rzadko, pleksopatię ramienną, która może być uwarunkowana immunologicznie. Nie odnotowano ciężkich reakcji alergicznych, jednak pacjent może być uczulony na którykolwiek ze składników leku. Odnotowano dysfunkcję pęcherzyka żółciowego przypisywaną autonomicznym skutkom ubocznym toksyny oraz przypadek martwiczego zapalenia powięzi u kobiety w immunosupresji ze skurczem krwawienia.

Przeciwwskazania do wstrzykiwania toksyny botulinowej

Toksyna botulinowa jest przeciwwskazana u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą neuronu ruchowego, miastenią, zespołem Eatona-Lamberta, neuropatiami, niestabilnością psychiczną, reakcją na toksynę lub albuminy w wywiadzie, u kobiet w ciąży i karmiących oraz z zakażeniem w miejscu wstrzyknięcia. Należy uważnie monitorować dzieci, ponieważ może to zmienić funkcje komórek, takie jak wzrost aksonów.

Względne przeciwwskazania

Niektóre leki zmniejszają przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe i generalnie należy ich unikać u pacjentów leczonych toksyną botulinową. Należą do nich aminoglikozydy (mogą nasilać działanie toksyny botulinowej), penicylamina, chinina, chlorochina i hydroksychlorochina (mogą osłabiać działanie), blokery kanału wapniowego oraz leki rozrzedzające krew, np. warfaryna lub aspiryna (mogą powodować siniaki).

Niepowodzenie terapeutyczne

Niektórzy pacjenci nie reagują na zastrzyki, a ponieważ nigdy wcześniej nie reagowali na leczenie, są określani jako osoby z pierwotnym brakiem odpowiedzi. Brak odpowiedzi może wynikać z wielu przyczyn. Nie reagują na nie pacjenci z niedynamicznymi zmianami (np. fotouszkodzenia, zmiany związane z wiekiem). Nieprawidłowa technika iniekcji lub zdenaturowana toksyna również mogą być przyczyną niepowodzenia terapeutycznego. Niektórzy pacjenci mogą mieć przeciwciała neutralizujące powstałe w wyniku wcześniejszej subklinicznej ekspozycji lub mogą istnieć indywidualne różnice w białkach dokujących. Pacjenci niereagujący na leczenie wtórne początkowo reagują, ale tracą odpowiedź po kolejnych wstrzyknięciach. U większości z tych pacjentów mogły powstać przeciwciała neutralizujące.

Toksyna botulinowa typu A poszerzyła swój zakres zastosowań klinicznych, ale ryzyko rozwoju przeciwciał ogranicza wielokrotne stosowanie iniekcji w dużych dawkach. Prowadzone są badania nad innymi serotypami toksyny botulinowej jako użytecznymi alternatywami. Toksyna botulinowa typu F różni się od typu A przede wszystkim mniejszą siłą działania, skutecznością i krótszym czasem działania i blokuje inne białko SNARE w porównaniu z toksyną typu A. W związku z tym zaproponowano połączenie toksyn A i F w celu zmniejszenia całkowitej liczby jednostek i całkowitej dawki antygenowej.

Zastosowanie toksyn botulinowych zrewolucjonizowało leczenie różnych okulistycznych zaburzeń spastycznych, dystonii twarzy i zmarszczek okołooczodołowych. Dokładna znajomość i zrozumienie anatomii funkcjonalnej mięśni mimicznych jest absolutnie konieczne do prawidłowego stosowania toksyn botulinowych w praktyce klinicznej. Działania niepożądane są zwykle łagodne i przemijające. Najczęstszym istotnym powikłaniem jest nadmierne lub niepożądane osłabienie, które ustępuje wraz z zanikiem działania toksyny. Może wystąpić ptoza brwi, ptoza powiek, osłabienie szyi, dysfagia i diplopia. Znajomość anatomii funkcjonalnej i doświadczenie w wykonywaniu zabiegu pomagają wstrzykiwaczom uniknąć powikłań. W przyszłości opracowanie nowych, silnych toksyn o coraz większej skuteczności i czasie działania przyczyni się do dalszego rozwoju tej rozwijającej się i interesującej dziedziny chemodenerwacji.(.gov)