Onkologia w Polsce to nieskoordynowany i chaotyczny proces diagnostyczny, oraz zbyt późne wykrywanie choroby

Nadal istotnym problemem pozostawał nieskoordynowany i chaotyczny proces diagnostyczny, finanse oraz kwestia zbyt późnego wykrycia choroby. Zaniepokojenie budzić może także skuteczność prowadzonego leczenia.

Nowotwory złośliwe stanową drugą, najczęstszą przyczynę zgonów w Polsce,
a przeżywalność pacjentów onkologicznych w dużej mierze uzależniona jest od wczesnego wykrycia choroby. Liczba zachorowań kształtuje się na poziomie 159 tysięcy rocznie, około 96 tysięcy osób z tego powodu umiera.

Wprowadzony w 2015 r. tzw. pakiet onkologiczny miał służyć właśnie przyspieszeniu procesu diagnozowania choroby nowotworowej, a następnie możliwie najszybszemu rozpoczęciu kompleksowego leczenia.

Pakiet onkologiczny – zasady działania w okresie objętym kontrolą

Pakiet onkologiczny – zasady działania w okresie objętym kontrolą

Krok 1

W przypadku podejrzenia wystąpienia nowotworu złośliwego, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wydaje pacjentowi Kartę Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (Kartę DiLO), uprawniającą do uzyskania świadczeń w ramach tzw. szybkiej ścieżki onkologicznej

Krok 2

Lekarz specjalista w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, uwzględniając informacje zgromadzone przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, kieruje pacjenta na badania diagnostyczne, które potwierdzą albo wykluczą nowotwór

Krok 3

Pacjent, u którego potwierdzono nowotwór, jest kierowany na pogłębioną diagnostykę, w celu określenia stopnia zaawansowania nowotworu, w tym liczby i miejsc przerzutów oraz zakwalifikowania do leczenia.

Krok 4

Na podstawie tych danych wielodyscyplinarny zespół (konsylium) podejmuje decyzje terapeutyczne oraz określa plan leczenia onkologicznego. Następnie pacjent rozpoczyna leczenie.

Wyniki kontroli wskazują jednak, że wprowadzenie pakietu onkologicznego nie doprowadziło do znaczącej poprawy w obszarach determinujących skuteczność leczenia onkologicznego:

• wykrycia choroby w możliwie wczesnym jej stadium,
• zapewnienia dostępu do świadczeń w ramach pakietu dla wszystkich pacjentów kwalifikujących się do niego z uwagi na rozpoznanie,
• postawienia precyzyjnej diagnozy, a w konsekwencji zastosowania optymalnych procedur terapeutycznych,
• kompleksowości i jakości udzielanych świadczeń.

Wprowadzenie pakietu onkologicznego nie doprowadziło również do istotnego zwiększenia nakładów na leczenie onkologiczne, pomimo zniesienia limitów na świadczenia udzielane w ramach pakietu.

Przyjęty system rozliczeń zabiegów pakietowych nie zawsze był opłacalny dla szpitali. W wielu wypadkach korzystniejsze było przeprowadzenie i rozliczenie każdego zabiegu czy też badania osobno. W efekcie jedynie część placówek udzielających świadczeń onkologicznych podpisała umowy na realizację świadczeń w ramach pakietu. Dodatkowo, nie wszystkie placówki, które miały umowy – faktycznie je realizowały.

W I kwartale 2015 r. umowy na udzielanie świadczeń w ramach pakietu onkologicznego w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej podpisało w całej Polsce blisko dwa tysiące placówek (1935). Jednak wyniki kontroli NIK pokazują, że jedynie 301 z nich faktycznie udzielało świadczeń w ramach pakietu (nieco ponad 15 proc.). Podobna sytuacja miała miejsce wśród placówek udzielających świadczeń tylko w leczeniu szpitalnym. Spośród 129 szpitali, które podpisały umowy, jedynie niespełna połowa (64 proc.) faktycznie udzielała świadczeń w ramach pakietu.

W 2016 roku dostęp do świadczeń udzielanych przez przychodnie specjalistyczne w ramach pakietu onkologicznego pogorszył się. W II kwartale 2016 r. liczba placówek faktycznie udzielających tych świadczeń, zmniejszyła się, w porównaniu do I kwartału 2015 r., o 35 proc. Nieznacznie tylko wzrósł odsetek podmiotów udzielających świadczeń onkologicznych w ramach pakietu tylko w leczeniu szpitalnym (o 4,7 proc).

Wprowadzenie pakietu onkologicznego nie doprowadziło do istotnej poprawy kompleksowości i jakości udzielanych świadczeń. Jedynie 1,89% podmiotów realizujących pakiet w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, zapewniało jednoczesny dostęp w ramach prowadzonej własnej działalności do badań laboratoryjnych, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego oraz badań endoskopowych w ramach własnej działalności^[1]. W leczeniu szpitalnym takich podmiotów było 27,52%.

Wbrew założeniom pakietu pacjenci z nowotworami nadal musieli więc „wędrować” po kilku placówkach, aby skompletować niezbędne badania.

Podmioty lecznicze udzielały świadczeń o zróżnicowanej jakości. W części skontrolowanych szpitali podejmowano np. leczenie pacjentów bez przeprowadzania kompletnych badań immunohistochemicznych i molekularnych. W konsekwencji pacjenci byli pozbawieni możliwości uzyskania niektórych dostępnych procedur terapeutycznych, co negatywnie wpływa na skuteczność leczenia.

Proces diagnostyczny w ramach pakietu onkologicznego odbywał się głównie w szpitalu, czyli już po uzyskaniu potwierdzenia choroby nowotworowej. Działo się to wbrew założeniom pakietu onkologicznego, zgodnie z którymi pacjent powinien mieć szanse na wykrywanie choroby w możliwie najwcześniejszym stadium, już na najniższych szczeblach systemu, np. u lekarza pierwszego kontaktu.

Wyniki kontroli wskazują na duże zróżnicowanie w liczbie wystawionych kart diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO) w poszczególnych regionach przez lekarzy POZ, Odsetek Kart DiLO wystawionych przez lekarzy POZ był najwyższy na Pomorzu i wyniósł 55 proc. W tym samym czasie na Podkarpaciu wyniósł on 16 proc. Ponadto występowała duża różnica w liczbie wydanych Kart DiLO przypadających na 10 tys. mieszkańców. O ile w woj. podlaskim, w latach 2015-2016 r. (I półrocze), wartość tego wskaźnika wynosiła 43,42, to w woj. kujawsko-pomorskim sięgała 120,40, przy średniej krajowej 94,64 oraz przy jednoczesnym braku korelacji tego wskaźnika z wartością wskaźnika zachorowalności na choroby nowotworowe. Powyższe może świadczyć o niepodejmowaniu skutecznych działań mających na celu zapobieganie lub wczesne wykrycie zmiany nowotworowej oraz o niewykazywaniu przez lekarzy POZ wystarczającej czujności onkologicznej

Pakiet onkologiczny wprowadził natomiast zmiany organizacyjne, które pozwoliły na skrócenie czasu oczekiwania na udzielenie świadczeń. Wyniki kontroli wskazują, że istotnie świadczenia w ramach pakietu udzielane były szybciej niż w przypadku świadczeń planowych. Ponad połowa pacjentów rozpoczynała leczenie w ciągu siedmiu tygodni od wystawienia karty DiLO przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Jednocześnie stwierdzono, że czas oczekiwania na udzielenie świadczeń innych niż objętych pakietem wydłużył się, w porównaniu do roku poprzedniego, a w przypadku tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego podwoił się. NIK zwraca jednak uwagę, że rzeczywisty termin stawienia się na badania (a w związku z tym także ewentualne opóźnienie) zależał ostatecznie od decyzji pacjenta.

System diagnozowania i leczenia chorób nowotworowych był rozproszony i nie zapewniał pacjentom kompleksowego leczenia, pomimo próby zmiany tego stanu poprzez wprowadzenie pakietu onkologicznego. Nie zostały w pełni zrealizowane cele wprowadzenia pakietu onkologicznego, czyli poprawa wyników leczenia m.in. przez zapewnienie kompleksowości procedur.

W ocenie NIK jedną z przyczyn nieosiągnięcia zakładanych celów pakietu onkologicznego był sposób wprowadzania zmian oraz niewystarczająca analiza możliwych skutków przyjmowanych rozwiązań przez Ministra Zdrowia. Nie uwzględniono szeregu uwag zgłoszonych do projektu ustawy wprowadzającej pakiet, w tym sformułowanych przez środowiska medyczne i towarzystwa naukowe.

Jednocześnie NIK zauważa i z satysfakcją odnotowuje zmiany wprowadzone już po zakończeniu kontroli, które bez wątpienia poprawiły dostępność i skuteczność pakietu onkologicznego:

• wycofano się z zapisów pozwalających na wystawienie karty DiLO w przychodniach specjalistycznych dopiero po potwierdzeniu nowotworu złośliwego;
• zróżnicowano schemat postępowania w zależności od typu nowotworu -wcześniejszy nie przewidywał szeregu sytuacji klinicznych, co eliminowało niektórych pacjentów z diagnostyki i leczenia w  ramach pakietu.
• uproszczono także – wcześniej niezwykle skomplikowaną i czasochłonną –  procedurę wystawiania samej karty DiLO.

Aby nadal można było zwiększać skuteczność świadczeń w ramach pakietu onkologicznego potrzebne są kompleksowe zmiany w organizacji systemu opieki zdrowotnej – rozwój i rozbudowa opieki nad pacjentami z chorobami nowotworowymi.

NIK wnosi o podjęcie działań mających na celu przede wszystkim ograniczenie możliwości rozliczania świadczeń udzielanych pacjentom z wystawioną kartą DiLO poza pakietem onkologicznym.

Równie ważne jest zwiększenie liczby pacjentów onkologicznych, którym wystawiana jest karta DiLO tak, aby zapewnić tym pacjentom dostęp do szybkiej diagnostyki, m.in. przez zwiększenie liczby placówek udzielających świadczeń z zakresu diagnostyki onkologicznej. Kartą DiLO w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej objęto zaledwie około 14 proc. pacjentów onkologicznych, a w leczeniu szpitalnym – 29 proc.

W ocenie NIK zasadnym jest również wspieranie rozwoju wyspecjalizowanych ośrodków, które dysponują odpowiednim doświadczeniem, kadrą medyczną oraz możliwością prowadzenia kompleksowej diagnostyki i leczenia onkologicznego. Dane statystyczne wskazują bowiem, że jednym z czynników pogarszających jakość udzielanych świadczeń był brak doświadczenia w wykonywaniu niektórych zabiegów w mniejszych podmiotach leczniczych. W niektórych wypadkach skutkowało to zwiększoną, zdarzało się, że nawet blisko dwukrotnie, śmiertelnością pooperacyjną pacjentów.

[1] Dotyczy podmiotów udzielających świadczeń tylko w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej; według stanu na koniec II kwartału 2016 r.

żródło: Najwyższa Izba Kontroli