Oparzenia i pomoc medyczna przedszpitalna. Opis przypadku

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Oparzenie (łac. combustio)– jest to uszkodzenie skóry i w zależności od stopnia oparzenia, także głębiej położonych tkanek lub narządów wskutek działania:
• ciepła, żrących substancji chemicznych (stałych, płynnych, gazowych),
• prądu elektrycznego (prąd zmienny wysokonapięciowy około 15 tys. Volt, niskonapięciowy – gospodarstwo domowe),
• czynników termicznych (gorące płyny, pary, płomienie, promienie słoneczne, promieniowanie np. RTG, UV i inne czynniki popromienne).
Oparzenie prowadzi do martwicy tkanek i utraty płynów ustrojowych, wskutek zwiększonej przepuszczalności naczyń. Skutki oparzeń, takie jak wstrząs hipowolemiczny, uszkodzenie układu oddechowego czy zakażenia stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. Już temperatura 42°C może spowodować
uszkodzenie cieplne, ale czas jej działania musi wynosić około 6 godzin. Do podobnych uszkodzeń dojdzie po upływie 1 sekundy w temperaturze 70°C. Oparzenia rozpoznaje się na podstawie wywiadu od poszkodowanego lub świadków zdarzenia oraz na podstawie występujących typowych objawów.
Oparzenia twarzy, dłoni, stóp, narządów płciowych jest cięższe niż innych narządów ciała. W następstwie oparzeń średnio ciężkich i ciężkich powstają zmiany ogólnoustrojowe zwane chorobą oparzeniową. Pierwszy, niezwykle groźny etap choroby oparzeniowej to okres wstrząsu hipowolemicznego oligowolemicznego), związany z utratą bardzo dużych ilości płynów przez ranę oparzeniową.

Podział oparzeń ze względu na przyczynę:

• Oparzenia termiczne – spowodowane są przez wysoką temperaturę. Powstają w wyniku bezpośredniego kontaktu z płomieniami, gorącymi płynami, gazami lub gorącą powierzchnią.
• Oparzenia chemiczne – spowodowane są przez kontakt ze stężonymi kwasami, zasadami lub pewnymi związkami organicznymi (np. fenolami).
• Oparzenia elektryczne – powstają w wyniku przepływu prądu elektrycznego przez ciało. Źródłem prądu może być domowa lub przemysłowa instalacja elektryczna, piorun lub nagromadzenie bardzo dużego ładunku statycznego.
• Oparzenia radiacyjne – są wynikiem działania promieniowania np.: słonecznego lub radioaktywnego. Mogą objawić się bezpośrednio po napromieniowaniu lub z opóźnieniem.
  Wstrząs pojawia się zazwyczaj przy oparzeniu powyżej 10% powierzchni ciała u dzieci natomiast u dorosłych przy powierzchni powyżej 15%. Ponadto dochodzi do zakażenia tkanek. Naruszenie ciągłości skóry zaburza wewnętrzną homeostazę organizmu i staje się przyczyną zagrożenia zdrowia i życia osoby poszkodowanej. Mówimy wówczas o chorobie oparzeniowej, która polega zarówno na miejscowych uszkodzeniach ciała, jak i uogólnionych zaburzeniach metabolicznych. W miejscach najbardziej na­rażonych na działanie źródła oparzenia dochodzi do koagu­lacji, a tym samym do niedokrwienia tkanek oparzonych.
  Właściwe­ natlenowanie i ukrwienie obszarów oparzenia to docelowe działania ratunkowe. Do oceny głębokości
  oparzenia wykorzystuje się czterostopniową skalę. Każdemu ze stopni odpowiada poszczególna charakterystyka oparzenia:
• Oparzenie I stopnia – jest oparzeniem powierzchownym i dotyczy naskórka. Charakterystyczny dla tego typu oparzenia jest niewielki obrzęk oraz zaczerwienienie. Najczęściej spotykane oparzenia I stopnia spowodowane są promieniami słonecznymi.
• Oparzenie II stopnia: II A – oparzenie to nie dotyczy pełnej grubości skóry. Głębsze warstwy, w których znajdują się gruczoły potowe oraz mieszki włosowe, nie ulegają oparzeniu. W miejscu oparze­liny pojawiają się pęcherze. Charakterystyczna jest również miejscowa bolesność tkanek oparzonych. II B – widoczna powierzchowna martwica naskórka i głęb­szych warstw skóry. Oparzenie uszkadza naczynia krwionośne. W ocenie wzrokowej rany pozbawione pęcherzy,­ koloru różowoceglastego lub intensywnie blada (szara). Czasem zdarza się, iż w centrum rany występuje brak czucia.
• Oparzenia III stopnia – w oparzeniu tego typu dochodzi do uszkodzenia pełnej grubości skóry oraz tkanki podskórnej.Skóra w miejscu oparzenia jest twarda, wyglądem przypomi­na wyprawioną. Oparzone obszary mają kolor śnieżnobiały lub brązowo-czarny. Następuje uszkodzenie receptorów skó­ry, dlatego też dochodzi do braku czucia w miejscach, które doznały obrażeń.
• Oparzenia IV stopnia – oparzenia swoim zasięgiem obej­mują pełną grubość skóry wraz z mięśniami, podwięziami  kośćmi. Widoczne jest całkowite zwęglenie obszarów dotkniętych oparzeniem.

Oparzenia zostały podzielone pod względem ich ciężkości przez Amerykańskie Towarzystwo Oparzeniowe na lekkie, średnie i ciężkie. W tabeli 1 przedstawiono szczegółową ich klasyfikację.

Tabela 1. Skala ciężkości oparzeń

W celu podjęcia właściwej resuscytacji płynowej w przypadku oparzeń konieczne jest określenie rozległości oparzeliny, która przekłada się na zapotrzebowanie organizmu w płyny. Istnieje kilka form oceny rozległości oparzenia, a mianowicie:

• Ocena oparzeń na podstawie diagramu Lunda i Browdera, polegająca na tabelarycznej ocenie oparzenia z uwzględ­nieniem wieku. Ma ona zastosowanie u dzieci do 14. roku życia.

• Reguła dłoni – ocena za pomocą tej metody daje wartość przybliżoną. Dłoń pacjenta łącznie z palcami (zwartymi) stanowi ok. 1% powierzchni ciała.

• Reguła piątek (reguła wielokrotności 5%), która znalazła zastosowanie w przypadku oparzeń niemowląt. Mówi ona, iż na każdą z kończyn przypada wartość 10% powierzchni ciała, natomiast na głowę, przód i tył tułowia po 20% całkowitej powierzchni ciała.

• Reguła „dziewiątek” Wallace’a, stosowana u pacjentów dorosłych oraz dzieci powyżej 15. roku życia, która zakła­da, iż odpowiednie części ciała stanowią 9% lub wielokrotność 9% z całości. Jest to metoda, która znajduje najczęściej zastosowanie w ratownictwie medycznym.

Pierwsza pomoc przedmedyczna

• Zapewnienie bezpieczeństwa własnego (rękawiczki) jak również poszkodowanego w czasie wykonywania czynności ratunkowych.
• Ewakuowanie poszkodowanego ze strefy bezpośrednie-go zagrożenia (pożar, wybuch).
• Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i sprawdzenie pozostałych funkcji życiowych (w razie braku oddechu, tętna – ABC resuscytacji).
• Zebranie wywiadu od poszkodowanego lub świadków (czym osoba się oparzyła, jaki czas minął od zdarzenia)
• Szybka ocena typu i rozległości oparzenia (głębokości, wielkości i umiejscowienia oparzenia).
• Usunięcie czynnika parzącego – natychmiastowe zdjęcie odzieży (szczególnie stylonowej przyklejającej się do skóry) poprzez jej rozcięcie oraz zdjęcie biżuterii z oparzonej części ciała (dłoni) np. pierścionki, zegarki, kolczyki itp. (tylko w przypadku, gdy jesteśmy świadkami zdarzenia).
• Natychmiastowe chłodzenie tkanek (wg reguły „3×15”) przez polewanie miejsca poparzonego czystą, chłodną, najlepiej bieżącą wodą o średniej temperaturze pokojowej ok. 15°C (nie lodowatą! – unikanie szoku termicznego) – 15 cm wokół rany przez 15 minut (duża powierzchnia) lub do ustania bólu (mała powierzchnia).
• Ochłodzenie miejsca poparzonego skraca czas przegrzania, co może zmniejszyć głębokość oparzenia.
• Zabieg chłodzenia jest tym skuteczniejszy im krótszy okres upłynie od momentu oparzenia.
• Przy zbyt długim chłodzeniu rozległych oparzeń można doprowadzić do nadmiernego ochłodzenia organizmu, co objawia się dreszczami.
• W przypadku oparzeń jamy ustnej (podejrzenie oparzenia dróg oddechowych) jeśli poszkodowany jest przytomny, powinien ssać kostki lodu albo płukać jamę ustną zimną wodą.
• Zabezpieczenie rany suchym, jałowym opatrunkiem – osłaniającym lub hydrożelowym – schładzającym (w zależności od rozległości oparzenia). Opatrunek nie może wywierać żadnego nacisku na miejsce oparzone (w warunkach domowych – prześcieradło lub powłoczki płócienne bez kłaczków typu frotte).

PIERWSZA POMOC

• W miarę możliwości unieruchomienie i uniesienie oparzonej część ciała (zapewnienie ochrony przed urazami mechanicznymi wtórnymi).
• Dorosłym można podać ibuprofen, działający przeciwbólowo i przeciwzapalnie, dzieciom – paracetamol.
• W przypadku stwierdzenia objawów wstrząsu – blada, spocona skóra, szybkie tętno, pobudzenie psychoruchowe – należy poparzonego ułożyć w pozycji na plecach z uniesionymi kończynami dolnymi ku górze.
• Zadbanie o komfort psychiczny i fizyczny poszkodowane-go (chronić przed utratą ciepła, bądź przed przegrzaniem).
• Wezwanie zespołu Ratownictwa Medycznego (tel. 999 lub 112).

Powiadamianie ratunkowe

Numer 112 jest jednolitym numerem alarmowym obowiązującym we wszystkich krajach Unii Europejskiej, ponieważ jedną z podstawowych zasad Unii jest swoboda podróżowania jej obywateli.

Przy zaopatrywaniu oparzeń nie wolno!

• Zrywać odzieży, która przykleiła się do skóry.
• Gasić palącego się strumieniem wody, aby nie powodować wtórnych oparzeń powstającą parą wodną.
• Dotykać ran oparzeniowych, opatrywać niejałowymi materiałami (np. chusteczkami higienicznymi, watą).
• Smarować miejsca oparzonego środkami, takimi jak: maści, kremy, tłuszcz, białko jaja kurzego, spirytus, ani używać żadnych innych tzw. domowych sposobów.
• Stosować barwiących środków odkażających, tj. jodyna, pyoctanina.
• Nakłuwać lub nacinać powstałych pęcherzy (nienaruszone pęcherze są jałowe, w przypadku pęknięcia następuje wysięk i zwiększa się ryzyko infekcji).

Oparzenia dróg oddechowych

• Oddychanie powietrzem o temperaturze około 150°C może spowodować śmierć w ciągu kilku minut.
• W czasie pożaru temperatura przy suficie może sięgać nawet powyżej 550°
• Śmierć następuje, kiedy warstwa mięśniowa drzewa oskrzelowego zostaje uszkodzona,wówczas płyn przedostaje się do płuc.
• Poszkodowani, którzy oddychali gorącym powietrzem „toną” we własnej wydzielinie.
• Oddychanie gorącym powietrzem może powodować również obrzęk w drogach oddechowych, który narasta stopniowo w czasie.
• Ryzyko wystąpienia obrzęku oskrzeli występuje 12–24 godzin od czasu oparzenia.
• Poszkodowani z oparzeniami dróg oddechowych zawsze wymagają pomocy medycznej!

Należy niezwłocznie wezwać pomoc medyczną w przypadku, gdy:

• • Poszkodowany jest dzieckiem poniżej 5 roku życia lub gdy ma więcej niż 55 lat.
  • Występują objawy niewydolności oddechowej.
  • Oprócz oparzenia są inne obrażenia.
  • Oparzenia spowodował prąd elektryczny.
  • Występują oparzenia twarzy, dłoni, stóp, narządów płciowych.
  • Występuje oparzenie II° obejmujące ponad 20% po-wierzchni ciała poszkodowanego.
  • Występuje oparzenie III° niezależnie od jej rozległości.
  • Podejrzewamy przemoc na dzieciach.
  • Oparzenia wśród urazów stanowią drugą przyczynę zgonów dzieci do 4 roku życia, a pierwszą przyczynę wśród dzieci starszych. W Polsce oparzeniu ulega około 30 000 dzieci rocznie, w tym hospitalizowanych jest około 2000.

Oparzenia chemiczne

Oparzenia chemiczne są następstwem działania na skórę stężonych kwasów, zasad (ługów) oraz soli i innych substancji chemicznych. Głębokość i wielkość uszkodzeń zależy od rodzaju substancji, jej stężenia i czasu działania. Dodatkowo niektóre substancje chemiczne jak: fenol, sole rtęci, mogą wchłaniać się do organizmu, powodując ogólne zatrucie.

Oparzenia zasadami

Po oparzeniu substancją o charakterze zasadowym tworzy się martwica rozpływna, tzn. dochodzi do całkowitego rozpłynięcia się martwej tkanki w gęstą, kleistą masę wskutek enzymatycznego strawienia komórek i tkanki co umożliwia penetrację wodorotlenku znacznie głębiej w warstwy skóry. Dochodzi do powstania miękkiego, białego strupa.

Oparzenia kwasami

Prowadzą do powstania suchej martwicy skrzepowej uszkodzonych tkanek na skutek denaturacji/ścięcia białek tkankowych (suchy strup martwiczy).Towarzyszy im piekący ból, mają wyraźne odgraniczone brzegi, skóra oparzona jest zabarwiona – przy czym barwa zależy od rodzaju kwasu. W przypadku oparzeń:

• • • Kwasem solnym – białe zabarwienie strupa

• • • Kwasem azotowym – żółte zabarwienie strupa

• • • Kwasem siarkowym – czarne zabarwienie strupa

• • • Ługami – wywołuje martwicę tkanek i powoduje po-wstanie szklistego obrzmienia, miękki i wilgotny strup. W przypadku oparzenia wziewnego jamy ustnej podczas np. pożaru, może dochodzić do piekącego bólu jamy ustnej, gardła, przełyku, fusowatych wymiotów, smolistych stolców, szybko występującego obrzęku tkanek krtani (głośnia, nagłośnia), który pogarsza drożność dróg oddechowych do-prowadzając do niewydolności oddechowej. Temperatura wdychanego gorącego powietrza jest rozpraszana w górnych drogach oddechowych, dlatego też rzadko dochodzi do oparzeń dolnych dróg oddechowych (poza przypadkami inhalacji pary). W zależności od drogi zażycia substancji chemicznej, dodatkowym zagrożeniem jest perforacja ściany żołądka do której dochodzi w wyniku spożycia substancji.

Pierwsza pomoc przedmedyczna

• • • W pierwszej kolejności należy usunąć skażoną odzież i biżuterię używając rękawic ochronnych.
    • Dokładnie spłukać miejsce oparzone dużą ilością bieżącej, ciepłej wody przez około 20 minut, ługi 8 godzin (fenol – oliwą, smołę tłuszczem, łagodnym strumieniem wody (nie pod ciśnieniem) w taki sposób aby popłuczyny (zawierające kwas) miały możliwie najmniejszy kontakt z powierzchnią skóry.
    • W przypadku oparzenia górnego odcinka przewodu po-karmowego należy rozcieńczyć substancję żrącą wypijając duże ilości wody, mleka, spożywając surowe jaja.
    • Na miejsca oparzone związkiem chemicznym nałożyć jałowy opatrunek.
    • Jeśli jest to możliwe należy zabezpieczyć opakowanie po środku żrącym.

Uwaga! Nie należy:

• • • Neutralizować substancji chemicznej – stosować zasady „przeciwne na przeciwne”, czyli roztworów słabych wodorotlenków na oparzenia kwasami oraz słabych kwasów na oparzenia zasadami. Postępowanie takie, wobec braku możliwości dobrania odpowiedniego stężenia molowego może prowadzić do powstania soli kwaśnych, które dysocjując uwalniają jony wodorowe nadal zakwaszające środowisko.

• • • Przy oparzeniu wapnem niegaszonym, powierzchni ciała nie przemywać wodą! W takim przypadku wapno należy najpierw usunąć mechanicznie (zetrzeć), a dopiero w następnej kolejności wypłukać wodą.

• • • W przypadku połknięcia substancji żrącej nie należy stosować środków wymiotnych i prowokować wymiotów oraz wykonywać płukania żołądka (możliwość perforacji –przedziurawienia, pęknięcia żołądka).

Oparzenie oka

• • • Możliwie jak najszybciej należy usunąć szkodliwą substancję rozchylając kurczowo zamknięte powieki obficie spłukując strumieniem wody u poszkodowanego, w pozycji leżącej od wewnętrznego kąta oka do policzka.
    • Należy również usunąć nierozpuszczalną lub stałą substancję (wapno) także z worka spojówkowego za pomocą pałeczki z wilgotną watką.
    • Jeśli to możliwe należy wywinąć powiekę górną i oczyścić część tarczkową spojówki (część powieki bezpośrednio przylegającą do oka).
    • Należy założyć jałowy opatrunek na okolicę oka i prze-transportować poszkodowanego do szpitala konsultacja okulistyczna).

Dalej przeczytasz o  medycznym postępowaniu przedszpitalnym i szpitalnym w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) z pacjentem oparzonym na konkretnym przykładzie w praktyce.

Przeanalizowano dokumentację medyczną SP ZOZ, gdzie doszukano się interwencji medycznej względem pacjenta ciężko oparzonego. Zastosowano metodę studium przypadku. Karta medycznych czynności ratunkowych dostarczyła informacji dotyczących postępowania Zespołów Ratownictwa Medycznego z poszkodowanym. Historia Choroby SOR obrazuje dalsze postępowanie ratownicze z oparzonym już w warunkach szpitalnych.

OPIS PRZYPADKU

Godzina 18.00 do Zespołu Ratownictwa Medycznego „P5” (podstawo­wego) napływa zgłoszenie wyjazdu w kodzie pilności „K1” (na sygnałach) do mężczyzny lat 30. W wywiadzie dyspo­zytorskim: oparzenie.

Na miejscu zdarzenia ratownicy medyczni zastają sie­dzącego na krześle w domu mężczyznę w bieliźnie i butach (elementy ubrania niestrawione przez ogień), z uniesiony­ mi do góry rękoma. Widoczne są rozległe oparzenia ciała. Z relacji świadków zdarzenia wynika, iż do oparzenia doszło na wskutek wybuchu benzyny podczas wynoszenia zbiornika paliwa samochodowego z garażu. Poszkodowany został ewakuowany z miejsca zagrożenia przez Straż Pożarną, której zespół w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy przed przybyciem Pogotowia Ratunkowego usunął z ciała ofiary pozostałości po spalonej odzieży i podjął czynności chłodzenia obszarów oparzonych, początkowo wodą, następnie hydrożelami w płynie, co zastał na miejscu Zespół Ratownictwa Medycznego. Oparzenia, których doznał męż­czyzna obejmowały: przednią i tylną powierzchnię tułowia, kończyny górne oraz tylną powierzchnię kończyn dolnych – obszary z oparzeniem III stopnia. Przednia powierzchnia kończyn dolnych oraz miejscami owłosiona część głowy – oparzenia II stopnia. Widoczne były opalone włosy oraz brwi, pacjent pokasływał, co dało podstawy do podejrzenia oparzenia dróg oddechowych. Oparzeniu nie uległy: stopy, krocze, twarz.

Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego na miejscu zdarzenia

Określono ogólny stan pacjenta:
– w skali Glasgow: 15 pkt.,
– oddechy: 15/min.,
– tętno: 100/min.,
– SpO2: 94%,
– spowolniały psychoruchowo,
– rozległość oparzenia: > 80% powierzchni ciała (dalej: pc.).

Podjęto następujące działania:
1. Zastosowano tlenoterapię bierną (przepływ 15 l).
2. Chłodzono oparzenia oraz opatrzono je materiałem ja­ łowym.

3. Uzyskano wkłucie dożylne (na grzbiecie stopy – miejsce niedotknięte oparzeniem) o rozmiarze 18 G, umożliwiające przepływ płynów w wysokości 80 ml/min.

4. Rozpoczęto intensywną resuscytację płynową (0,9% NaCl i.v.).

5. Zastosowano farmakoterapię przeciwbólową: morfina – 2 mg i.v.

6. Zadecydowano o transporcie pacjenta do najbliższego SOR. Transport LPR do Centrum Oparzeń nie był możliwy z powodu niesprzyjających warunków atmosferycznych.

7. Zadbano o stały monitoring pacjenta w drodze do szpitala.

W łącznym podsumowaniu Zespół Ratownictwa Medycznego podczas swych działań i transportu na krótkim dystansie podał poszkodowanemu 500 ml 0,9% NaCl oraz 5 mg morfiny i.v.

Postępowanie personelu medycznego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego

Pacjent został przyjęty do SOR o godzinie 18.40. Został opatrzony jałowymi i mokrymi opatrunkami, zabezpieczo­ny przed nadmiernym wychłodzeniem kocem termoizolacyjnym. Był w dalszym ciągu przytomny, w logicznym kontakcie słownym. Zorientowany co do miejsca i czasu. W SOR zgłasza silny ból, ciągle nasilający się. Spowolniały psychoruchowo. Bardzo cierpiący. Tętno: 105/minutę, SpO2: 90%, waga: 82 kg.

Podczas wykonanych badań przedmiotowych stwierdzono:
Osłuchowo: prawidłowy szmer pęcherzykowy.
Brzuch: miękki.
Źrenice: równe, reagujące na światło.

Oparzenie II–IV stopnia sięgające 80–90% powierzchni ciała poszkodowanego.

Ponadto pacjent został skonsultowany anestezjologicznie i chirurgicznie. Poddany sedacji, intubacji oraz tlenoterapii mechanicznej (respirator) oraz stałemu monitorowaniu. Za­ łożono sondę żołądkową oraz cewnik Foley’a. Zostało zało­ żone wkłucie centralne. Przy współpracy chirurga usunięto tkankę martwiczą oraz zaopatrzono liczne oparzenia. Podję­ to decyzję o nieprzeprowadzaniu escharotomii i fasciotomii.

W czasie pobytu pacjenta w SOR zastosowano farmako­ terapię:
– 1500 ml 0,9% NaCl i.v.,
– 1500 ml PWE i.v.,
– Midanium 50 mg/50 ml 0,9% NaCl w pompie, przepływ 2 ml/h i.v.,

– morfina 50 mg/50 ml 0,9% NaCl w pompie, przepływ 2 ml/h i.v.,

– anatoksyna tężcowa s.c.,
– Helicid 40 mg/100 ml 0,9% NaCl i.v,.

Ze względu na bardzo ciężki stan pacjenta i brak dyspozycyjności LPR podjęto decyzję o transporcie poszkodowanego do Centrum Leczenia Oparzeń w innym miejscu karetką transpor­tową z lekarzem.

Podczas transportu pacjenta do Centrum Leczenia Oparzeń określono:
– tętno: 100/min.,
– SpO2: 99% (respiroterapia),
– oddechy: 12/min.,

oraz podano:

– 2500 ml Płynu Ringera i.v.,
– 4000 ml 0,9% NaCl i.v.,
– Thiopental 100 mg i.v.

Ponadto kontynuowano infuzję pomp z Midanium i mor­finą.

Odległość pomiędzy SOR  Centrum Leczenia Oparzeń wynosiła kilkaset km. Transport poszkodowanego trwał ok. 4 godzin.

Bardzo istotna w niesieniu pomocy medycznej osobom oparzonym jest kompetencja zespołów ratownictwa medycznego w zakresie poszczególnych rodzajów oparzeń, mechani­zmów ich powstawania oraz konsekwencji zdrowotnych, które w znaczący sposób przekładają się na postępowanie terapeutyczne. Im szybsza i bardziej skoordynowana pomoc medyczna, tym większe szanse pacjenta na przeżycie. Niestety, w wielu przepadkach, pomimo wszelkich starań, nie jest to wystarczające. Błędne decyzje i działania w okresie bezpośrednio po zdarzeniu mogą przesądzić o niepomyślnym efekcie leczenia, a najczęstszymi błędami są: zaniedbania we wczesnym leczeniu wstrząsu oparzeniowego (zbyt mała ilość przetoczonych płynów), brak zabezpieczenia pewnej drogi dożylnej, nieleczenie bólu oraz błędy w miejscowym zaopatrywaniu rany oparzeniowej.

Wyróżnia się oparzenia: mieszane, wywołane energią promienistą, chemiczne, elektryczne i cieplne – ze względu na rodzaj ich powstawania, a także oparzenia: skóry, powłok, błon śluzowych, tkanek i struktur podskórnych, aparatu ochronnego oka i gałek ocznych oraz górnych dróg oddechowych i płuc – ze względu na ich lokalizację.

Oparzenia cieplne, nazywane również termicznymi, które powstają na wskutek oddziaływania ciepła na tkanki, są jednymi z najczęściej występujących. Dotyczą one zazwy­czaj dzieci do 9. roku życia oraz ludzi młodych w przedziale wiekowym 20–29 lat. Najczęstszym mechanizmem oparzenia u dzieci jest oblanie się wrzątkiem (ponad 50% przypadków), natomiast u dorosłych dochodzi do oparzenia na wskutek kontaktu z płomieniem lub gorącymi płynami.

W ocenie ciężkości oparzenia oraz określeniu metody udzie­lania pomocy kluczową rolę odgrywa:

• stopień oparzenia, który pozwala stwierdzić, jak energia zadziałała na poszkodowanego,
• miejsce oparzenia, ze szczególnym uwzględnieniem miejsc wstrząsogennych, jak krocze czy głowa,
• czynnik powodujący oparzenie jako mechanizm wska­ zujący, czy stan poszkodowanego może gwałtownie ulec pogorszeniu, np. oparzenia chemiczne czy górnych dróg oddechowych.

W przypadku oparzeń służby medyczne powinny postę­ pować wg czterech głównych zasad:
1. Przerwać działanie ciepła i chłodzić oparzone miejsca.
2. Uśmierzać ból poszkodowanego.
3. Podjąć resuscytację płynową.
4. Zabezpieczyć oparzenia opatrunkami jałowymi.

Algorytm postępowania zespołów ratownictwa medycznego:

I. Ewakuacja pacjenta ze strefy niebezpiecznej. Ratownik powinien bezwarunkowo pamiętać o bezpieczeństwie własnym.

II. Należy ocenić ogólny stan pacjenta, stosując algorytm ABCDE:
A – drożność dróg oddechowych,
B – ocena oddechu,
C – ocena krążenia,
D – ocena świadomości,
E – dokładne oględziny całego ciała pacjenta.

III. Na podstawie uzyskanej wstępnej oceny stanu poszkodowanego należy rozważyć konieczność tlenoterapii, a nawet wczesnej intubacji – dotyczy to zespołów spe­cjalistycznych lub założenia systemów nagłośniowych – przy zespołach podstawowych.

IV. Należy usunąć odzież, celem uniknięcia przyklejania się jej do powstałych ran. Zabrania się usuwania jej na siłę. Należy zrobić to w taki sposób, aby nie pogłębiać odniesionych obrażeń rannego. Istotne jest również usunięcie wszelkiej biżuterii (przewodzi ciepło, a tym samym pogłębia oparzenia, czasami powoduje martwicę na wskutek narastającego obrzęku).

V. Oparzeliny należy chłodzić (np. hydrożelami), co w niewielkim stopniu uśmierza ból i zapobiega utracie płynów. Chłodzenie, zwłaszcza bardzo intensywne, zapobiega dalszemu rozchodzeniu się energii cieplnej zgromadzonej w tkankach, ale równocześnie nie można doprowadzić do hipotermii. Odstępuje się od czynności chłodzenia w przypadku pacjenta wstrząsowego. Jest to istotne przeciwwskazanie, gdyż wyziębienie w stanie wstrząsu zmniejsza szanse na przeżycie .

VI. Rany pooparzeniowe należy zabezpieczyć opatrunkami jałowymi.

VII. Należy jak najszybciej uzyskać najlepiej dwa dostępy i.v. lub i.o. o jak największym świetle i podjąć jak najszyb­ciej właściwą płynoterapię i farmakoterapię:
Płyny toczyć wg reguły Parkalanda:
4 ml 0,9% NaCl lub płynu Ringera x powierzchnia oparzona [%] x masa ciała [kg] = zapotrzebowanie 24-godzinne na płyny poszkodowanego oparzonego.

Obliczone 50% zapotrzebowania na płyny należy przetoczyć w czasie nie dłuższym niż 8 godzin. Po­zostałą część w kolejnych 16 godzinach.
Farmakoterapia przeciwbólowa:
• morfina 2–5 mg i.v.,
• fentanyl 1 µg/kg mc.

VIII. Na podstawie oceny rozległości oparzeń należy podjąć decyzję o właściwym środku transportu (karetka systemu, LPR) oraz miejscu docelowego leczenia (najbliższy SOR, Centrum Leczenia Oparzeń) .

W SOR obligatoryjnie powinni znaleźć się pacjenci z oparzeniami:
• dróg oddechowych,
• > 15% pc. (dorośli),
• > 5% pc. (dzieci),
• prądem elektrycznym,
• stóp,
• krocza,
• rąk,
• twarzy.

Warunkiem przyjęcia pacjenta oparzonego do Centrum Leczenia Oparzeniowego jest:
• Oparzenie > 25% pc.
• Oparzenie dziecka lub osoby powyżej 50. roku życia do­ tyczące więcej niż 20% pc.
• Oparzenie III stopnia > 10% pc.

Do udzielenia właściwej i profesjonalnej pomocy na miej­scu zdarzenia niezbędne jest zastosowanie się do wszyst­kich punków schematu oraz ich pełna realizacja. Wszystkie punkty są ze sobą ściśle powiązane oraz wynikają z siebie. Na podstawie poruszanego w niniejszej pracy studium przypadku podjęto próbę oceny działań ratowniczych pod względem­ zgodności z wyznaczonym schematem postępowania w przypadku poszkodowanych na wskutek oparzeń ciała.

Pierwszym punktem działań jest ewakuacja poszkodowanego ze strefy zagrożenia przy jednoczesnym zachowaniu bezpieczeństwa ratowników. Jest to pierwszy i fundamen­talny punkt nie tylko w przypadku schematu dotyczącego oparzeń, ale we wszystkich podejmowanych medycznych czynnościach ratunkowych. W poruszanym w niniejszym wywodzie przypadku Zespół Ratownictwa Medycznego podjął szereg czynności ratunkowych poza obszarem płonącego garażu w odległości bezpiecznej zarówno dla poszkodowa­nego, jak i ratujących.

Następnie (drugi punkt) określono ogólny stan pacjenta za pomocą schematu ABCDE. Jest to działanie bardzo istotne. To tu ratownicy odtwarzają przebieg wydarzeń, oceniają odniesione przez poszkodowanego obrażenia i jego ogólny stan, co pozwala na ustalenie czynności, które należy podjąć dla ratowania chorego. Od właściwej realizacji tego punktu zależy ukierunkowanie działań. Jest to nieodzowne postę­ powanie w pracy ratowników medycznych. Na podstawie zebranych informacji oraz stanu ogólnego pacjenta powsta­ je dokumentacja medyczna zespołu wyjazdowego (Karta Medycznych Czynności Ratunkowych), która jest zarazem uzasadnieniem podjętych podczas interwencji czynności ratunkowych. Ta cześć schematu również została zrealizo­ wana właściwie w opisywanym przypadku i na jej podstawie podjęto kolejne kroki.

W przypadku oparzeń, które powstały w zamkniętym pomieszczeniu (np. garaż) należy zawsze podejrzewać opa­ rzenie dróg oddechowych. Jest ono sygnalizowane nie tylko przez opalone owłosienie czy sadzę w obrębie ust, ale rów­ nież chrypką czy pozornie niegroźnym pokasływaniem. Już wtedy należy za priorytet uznać zapewnienie drożności dróg oddechowych przez intubację czy założenie systemów nagłośniowych. W postępowaniu przedszpitalnym dotyczą­ cym opisywanego przypadku wykluczono podjęcie intubacji z racji interwencji zespołu podstawowego. W kompetencjach zespołów podstawowych jest natomiast możliwość założenia systemów nagłośniowych. Ten zabieg ratujący życie również nie został podjęty, gdyż pacjent był wydolny oddechowo. Zastosowano w tej sytuacji tlenoterapię bierną (przepływ 15 l) oraz ciągle monitorowanie jakości i częstości oddechów.

Niewielkie fragmenty pozostałej na poszkodowanym odzieży zostały usunięte. Nie napotkano problemu, jak przyklejenie czy wtopienie się w rany materiałów. Zdjęto obrączkę z palca oraz łańcuszek z szyi.

Zastosowano chłodzenie hydrożelami. Pacjent w chwili czynności ratunkowych był w pełni wydolny krążeniowo i oddechowo. Nie stwierdzono cech wstrząsu.
Wszystkie pooparzeniowe rany zostały zaopatrzone jało­ wym materiałem.

Uzyskano dostęp dożylny na grzbiecie stopy (obszar niedo­ tknięty oparzeniem). Rozpoczęto płynoterapię według reguły Parkalanda. Zastosowano morfinę jako środek przeciwbó­ lowy. W związku z niewielką odległością miejsca zdarzenia od szpitala podano zaledwie 500 ml 0,9% NaCl oraz 5 mg morfiny i.v.

Ciężkie oparzenia, jakich doznał poszkodowany kwalifi­kowały go jak najbardziej do transportu Lotniczym Pogotowiem Ratunkowym ( LPR ), który umożli­wiłby szybki podjęcie terapii w Centrum Leczenia Oparzeń.

żródło: Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Ratunkowego,Kopta A, Mierzejewski J, Kołodziej G. Kwalifikowana pierwsza pomoc.,Strużyna J. Wczesne leczenie oparzeń, Hettiaratchy S, Pepini R, Dziewulski P. ABC oparzeń. Wydanie polskie pod red. Smerekiego. J. Górnicki, Buchfelder MA. Podręcznik pierwszej pomocy. Gregory P, Mursell I. Diagnostyka i postępowanie w ratownictwie medycznym.,Cenajek-Musiał D, Okulicz-Kozaryn I, Grześkowiak M. Stany zagro­żenia życia: postępowanie lecznicze i leki stosowane w ratownictwie medycznym,Briggs SM, przekład Rowiński W, Domienik J. Wczesne postępowanie medyczne w katastrofach., Keim SM, Kokot F. Medycyna na dyżurze.,Stoy WA, Platt TE, Lejeune DA. Ratownik medyczny, Nichols DG, Yester M, Schleien ChL, Paidas CN. Złota godzina, Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J. Triage. Ratunkowa segregacja medyczna. Strużyna J. Oparzenia w katastrofach i masowych zdarzeniach. Kózka M, Rumian B, Maślanka M. Pielęgniarstwo ratunkowe. Polska Rada Resuscytacji: Wytyczne resuscytacji 2015. Kraków 2015. Levy B, Osborn H, Pousada L. Medycyna ratunkowa.Wojciech Roczniak, Magdalena Babuśka-Roczniak, Krzysztof Zahaczewski, Hubert Marek, Krzysztof Jakubowski, Magdalena Wojtanowska, Elżbieta Cipora. Postępowanie…