Pełnoobjawowe zakażenie kokcyidowe bez zgorzeli kończyn

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Pełnoobjawowe zakażenie kokcyidowe bez zgorzeli kończyn

Zdarza się, że Gram-dodatnie pałeczki kokcydiowe wywołują gwałtowne, śmiertelne zakażenie ogólnoustrojowe bez zgorzeli kończyn. Patofizjologia przypomina zakażenie bakteriami zjadającymi ciało, towarzyszy temu wyraźna hipercytokinemia i słaby odczyn komórkowy. Poniżej opisano etiologię paciorkowcową, pneumokokową, gronkowcową i enterokokową.

Pełnoobjawowe zakażenie paciorkowcowe bez zgorzeli kończyn

Pełnoobjawowe zakażenie paciorkowcem β-hemolizującym grupy A (Streptococcus pyogenes) charakteryzuje się zwykle postępującą zgorzelą tkanek miękkich kończyn. Streptokokowy zespół wstrząsu toksycznego wywołuje agresywny, śmiertelny stan bez chorób predysponujących. Należy zaznaczyć, że gwałtowne zakażenie paciorkowcem grupy A występuje również w przypadkach bez zmian zgorzelinowych kończyn. Śmiertelną chorobę może wywołać zakażenie paciorkowcowe w narządach wewnętrznych.

W badaniach opisano pięć przypadków paciorkowca bez zgorzeli kończyn (tab. I). Cztery z pięciu przypadków były osobami młodymi, o prawidłowej odporności, rozpoznanymi w czasie sekcji zwłok. Ogniska zakażenia znajdowały się w narządach wewnętrznych, takich jak migdałek podniebienny, oskrzela, błona śluzowa macicy, pęcherz moczowy. Przebieg kliniczny był bardzo krótki i wynosił od 2 do 4 dni. Zakaźne i krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego z ogólnoustrojowym rozsiewem paciorkowcowym wystąpiło u pacjentki w podeszłym wieku, z przebytym zawałem mózgu i złamaniem szyjki kości udowej (rys. 43). Martwicze zapalenie błony śluzowej macicy u kobiety w połogu było przyczyną paciorkowcowego zespołu toksyczno-wstrząsowego, co przedstawiono na rycinie 44. Można go zaliczyć do tzw. gorączki połogowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na śmiertelne zakażenia związane z ciążą. W dwóch przypadkach zakażenie paciorkowcem grupy A potwierdzono na podstawie hodowli bakteryjnej, a we wszystkich pięciu przypadkach wykazano obecność antygenów paciorkowcowych i bakterii streptococcus A na pałeczkach Gram-dodatnich. Antygen Strep A jest antygenem węglowodanowym specyficznym dla Streptococcus grupy A.

przypadek	Wiek/płeć	Kurs kliniczny	PD	Zmiana pierwotna	BE	MC	Wyniki autopsji
1	86 K	3 dni	+	Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego	+	NW	Obustronna martwica kory nerkowej, obustronny krwotok do nadnerczy i DIC
2	30 M	2 dni	−	Ostre zapalenie migdałków	+	−	Obustronna martwica kory nerkowej, obustronny krwotok do nadnerczy i DIC (mikrozakrzepica)
3	38 K	4 dni	−	Martwicze zapalenie błony śluzowej macicy (gorączka połogowa)	−	+ *	Zespół hemofagocytarny, obustronna martwica kory nerkowej, leukostaza, DIC (mikrozakrzepica), niedokrwienie mięśnia sercowego i przekrwienie wątroby
4	24 K	3 dni	+	Martwicze zapalenie oskrzeli	− a	NW	Zespół hemofagocytarny, ostra martwica kanalików nerkowych, DIC, niedokrwienie mięśnia sercowego, obrzęk płuc i przerost migdałków
5	35 M	3 dni	−	Martwicze zapalenie oskrzeli	−	+	Zespół hemofagocytarny, ostra martwica kanalików nerkowych, DIC, niedokrwienie mięśnia sercowego, przekrwienie wątroby i obrzęk płuc

Tabela 1.

Podsumowanie pięciu przypadków autopsyjnych piorunującego zakażenia paciorkowcowego bez zgorzeli kończyn.
*

Negatywny we krwi, ale pozytywny z szyjki macicy.
a

Widoczna aspiracja kolonii paciorkowców do przestrzeni pęcherzykowej.

PD – istniejąca wcześniej choroba (przypadek 1: zawał mózgu i złamanie szyjki kości udowej; przypadek 4: choroba Gravesa-Basedowa), BE – tworzenie zatorów bakteryjnych w odległych narządach i tkankach, MC – hodowla bakteryjna (NW: nie wykonano).

Rysunek 43. Piorunujące zakażenie paciorkowcami z krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego u 86-letniej pacjentki. Widoczne jest masywne krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego. Ziarniczki zakażone w zerodowanej ścianie pęcherza są immunoreaktywne wobec antygenów paciorkowcowych.

Rysunek 44. Piorunujące zakażenie paciorkowcami z martwiczym zapaleniem błony śluzowej macicy u 38-letniej pacjentki. Erodowane endometrium poporodowe 4 dni po porodzie jest kolonizowane przez Gram-dodatnie ziarniaki z dodatnią immunoreaktywnością na Strep A, antygen węglowodanowy Streptococcus grupy A. Reakcja neutrofilowa jest ograniczona w endometrium. Ten stan jest klasyfikowany jako gorączka połogowa.

Istnieją dwa różne mechanizmy patologiczne w przebiegu pełnoobjawowego zakażenia paciorkowcowego bez zgorzeli kończyn. Jedna postać z nadmiernym wzrostem bakterii charakteryzuje się wtórnym ogólnoustrojowym rozsiewem bakteryjnym towarzyszącym zatorom bakteryjnym ze słabym odczynem neutrofilowym. Zator bakteryjny w nadnerczu wywołuje obustronny krwotok do nadnerczy (ostra niewydolność kory nadnerczy), zaliczany do zespołu Waterhouse-Friderichsena (rys. 45). Inna postać, bez zatorowości bakteryjnej, charakteryzowała się indukowaną toksyną bakteryjną hemofagocytozą przez aktywowane makrofagi, odzwierciedlając stan hipercytokinemiczny (rys. 46). Hipercytokinemia i rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC – disseminated intravascular coagulation) są wspólnymi zjawiskami w obu postaciach, a obustronna martwica kory nerek może być obserwowana jako skrajna postać DIC. Hematopoeza w szpiku kostnym wydaje się być prawidłowa, ale reakcje neutrofilowe są ograniczone w pierwotnych i rozsianych ogniskach zakażenia. Uważa się, że w trakcie procesu zachorowania na chorobę trzewną dochodzi do ostrej supresji funkcji neutrofilów na drodze dwóch różnych mechanizmów. Choroba ta zaliczana jest do paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego, w którym pośredniczą superantygeny paciorkowcowe.

Rysunek 45. Pełnoobjawowe zakażenie paciorkowcowe wykazujące zatorowość septyczną, zespół Waterhouse’a-Friderichsena i obustronną martwicę kory nerek w przypadku przedstawionym na rycinie 43. Nadnercza wykazują masywną martwicę krwotoczną. Zarodki paciorkowca septycznego (groty strzałek) są widoczne w naczyniach włosowatych nadnercza. Nerki wykazują obustronną martwicę korową z wyraźną zakrzepicą fibrynową w kłębuszkach nerkowych i kolonizacją paciorkowcową w kanalikach nerkowych (antygeny paciorkowcowe dodatnie).

Rysunek 46. Pełnoobjawowa infekcja paciorkowcowa bez zatorowości septycznej spowodowana nadżerkowym zapaleniem oskrzeli (oskrzela: Gram, szpik kostny i nerki: H&E). Miejscowe zakażenie oskrzeli bakteriami Gram-dodatnimi wywołało hipercytokinemię i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Aktywowane makrofagi hemofagocytarne (groty strzałek) są rozmieszczone w szpiku kostnym. Nerki wykazują ostrą martwicę kanalików.

Lekarze powinni mieć na uwadze możliwość piorunującego zakażenia paciorkowcowego, szczególnie podczas badania chorego z postępującymi objawami wstrząsu, nawet bez zgorzeli kończyn. Osoby przeprowadzające sekcję zwłok (patolodzy diagnostyczni i sądowi) muszą zdawać sobie sprawę z trudności w postawieniu rozpoznania autopsyjnego, zwłaszcza gdy zatorowość bakteryjna nie jest rozpoznawana pod mikroskopem. Znajomość tego typu zespołów gwałtownych i właściwe rozpoznanie mikroskopowe hemofagocytozy w szpiku kostnym, wątrobie i śledzionie są niezwykle ważne dla prokuratorów sekcyjnych. Gdy nie podejrzewa się klinicznie i mikroskopowo związku ze stanem hipercytokinemicznym, trudno jest postawić prawidłowe rozpoznanie autopsyjne.

Materiał na warunkach licencji Creative Commons 3.0 http://creativecommons.org/licenses/by/3.0. Autorzy: Yutaka Tsutsumi