Przyjmowanie leków u osób starszych a także zjawisko POLIPRAGMAZJI

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Osoby powyżej 60 roku życia, stanowią 1/3 polskiego społeczeństwa . Charakterystyczne dla wspomnianej grupy jest występowanie zmian zanikowych związanych ze starzeniem organizmu, czego odzwierciedleniem jest tendencja do występowania chorób przewlekłych i obniżonej wydolności wielu narządów i układów. Wielolekowość jest zatem przeważnie nieunikniona, a pacjenci przyjmują średnio od 2 do 6 leków dostępnych na receptę i od 1-4 leków dostępnych bez recepty, z których część jest zbędna. Bardzo istotnym elementem leczenia farmakologicznego jest świadomość zmian w procesach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych leków, które zachodzą w starzejącym się organizmie. Widoczną zmianą w układzie krążenia jest obniżenie maksymalnej pojemności minutowej serca, w efekcie czego dochodzi do zmniejszonego ukrwienia tkanek i niektórych narządów. Za sprawą tego mechanizmu, wchłanianie leków z miejsca podania może być upośledzone, a ich transport do miejsc wiązania z receptorem utrudniony. Wspomniany problem dotyczy zarówno parenteralnego jak i doustnego podania leków. Ponadto obniżona perfuzja nerek, za sprawą upośledzonej filtracji kłębuszkowej może spowodować wydłużenie czasu eliminacji leków wydalanych z moczem. Kolejnym układem podlegającym zmianom jest układ pokarmowy. Osłabiona perystaltyka i zmniejszona powierzchnia wchłaniania mogą również przyczyniać się do zmniejszenia biodostępności leków. Z kolei podwyższone pH treści soku żołądkowego wpływa na stopień jonizacji leków. Tym samym, absorpcja substancji leczniczych o charakterze słabych kwasów (np. kwas acetylosalicylowy, barbiturany) będzie utrudniona. W wątrobie, która stanowi kluczowe miejsce dla metabolizmu leków, również zachodzą zmiany. Osłabienie efektu pierwszego przejścia, zwiększa dostępność biologiczną leków, przez co ich eliminacja ulega wydłużeniu, a ilość działań niepożądanych występuje częściej.

INTERAKCJE LEKÓW  U PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU

• W 1950 r. ludność świata w wieku powyżej 60 lat wynosiła około 200 mln, zaś w roku 2000 ok. 600 mln; według prognoz w 2025 będzie jej ponad miliard.

• Udział osób po 60. roku życia w ogólnej populacji Polski w 2009 r. wynosił 18,8% (7173,5 tys. na 38 153 389 ludności), a w 2030 szacuje się, że osiągnie wartość 27,98% (10 297 tys. na 36 796 tys.).

• Starzenie się jest zjawiskiem fizjologicznym i rozpoczyna się już po 25-30 rż.
• Starzenie się oznacza stopniowe, nieuchronnie postępujące wraz z upływem czasu pogorszenie funkcji tkanek i narządów, które utrudnia utrzymanie homeostazy.

• Wielolekowość (polifarmakoterapia) – jednoczesne stosowanie u chorego znacznej liczby leków.
• Polipragmazja – stosowanie większej liczby leków niż jest to klinicznie wskazane.

Przypadek: 79-letnia kobieta choruje na:

• POChP  Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc

• cukrzycę typu II

• osteoporozę

• nadciśnienie tętnicze

• chorobę zwyrodnieniową stawów.

• Leczenie zgodne ze standardami wymaga stosowania 12 leków w 19 dawkach, w 5 różnych porach dnia.

Przyczyny wielolekowości

• polipragmazji

• wielochorobowość

• korzystanie z porad wielu specjalistów

• non-compliance

• samoleczenie

• brak opieki farmaceutycznej

• łatwy dostęp do leków

• Pacjenci powyżej 65. roku życia przyjmują ok 40% wszystkich przepisywanych leków.

• U pacjentów powyżej 65. roku życia ryzyko hospitalizacji będące wynikiem działań niepożądanych leków jest ponad sześciokrotnie większe niż w populacji ogólnej.

• 28% hospitalizacji w tej grupie wiekowej jest związane z przyjmowanymi lekami, z czego 70% z działaniami niepożądanymi leków.

Kaskada farmakologiczna

• Leczenie dolegliwości wynikających z działań niepożądanych leków stanowiących przyczynę włączenia kolejnego leku bez kontroli stanu zdrowia i okresowych badań laboratoryjnych.

• Zamiast odstawienia leku podejmowane jest leczenie działań niepożądanych.

Interakcje leków

• Interakcje lekowe – zmienia się końcowy efekt działania leków – może być on osłabiony, wzmożony lub jakościowo odmienny od spodziewanego.

– 2 leki – ryzyko interakcji – 13 %

• 5 leków – 58 %

• 7 leków – 82 %

• 8 i więcej leków – 100 %

Mechanizmy interakcji leków:

• Niezgodności farmaceutyczne

• Interakcje farmakokinetyczne

• Interakcje farmakodynamiczne

Interakcje farmakokinetyczne

• interakcje leków na etapie wchłaniania

• interakcje leków na etapie dystrybucji

• interakcje leków na etapie biotransformacji

• interakcje leków na etapie wydalania

Interakcje leków na etapie wchłaniania

• Interakcje leków na etapie wchłaniania prowadzą do zmiany szybkości oraz ilości wchłoniętego leku, co w konsekwencji wpływa na czas oraz siłę jego działania.

Wraz z wiekiem …

• zwiększa się pH soku żołądkowego

• zmniejsza wydzielanie kwasu solnego i trypsyny

• zmniejsza powierzchnia wchłaniania oraz jelitowy przepływ krwi

• zwalnia perystaltyka przewodu pokarmowego.

Interakcje leków na etapie dystrybucji

• Dystrybucja – rozprowadzanie leku w obrębie organizmu.

• Etap ten umożliwia dotarcie substancji czynnej do miejsca działania.

• Proces dystrybucji polega na przenikaniu leków i ich metabolitów z krwi do tkanek, przez błony biologiczne na zasadzie biernego i aktywnego transportu.

O procesie dystrybucji decyduje:

• szybkość przepływu krwi przez poszczególne tkanki i narządy

• szybkość transportu przez określone błony biologiczne

• wiązanie leku z białkami krwi i tkanek

• lipofilność leku

Wraz z wiekiem …

• zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej

• zmniejszenie całkowitej ilości wody w organizmie

• zmniejszenie masy mięśniowej

• zmniejszenie pojemności wyrzutowej serca

• zmniejszenie perfuzji tkankowej

• obniżenie stężenia albumin osocza

• zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej

(od kilkunastu do kilkudziesięciu procent) – zwiększenie objętości dystrybucyjnej leków rozpuszczalnych w tłuszczach, a tym samym wydłużenie okresu ich półtrwania i ryzyko kumulacji.

Przykłady leków: diazepam, oksazepam, haloperidol, chlorpromazyna, amitryptylina, dezypramina, werapamil, amiodaron, glutetymid, klometiazol.

• zmniejszenie całkowitej ilości wody w organizmie z 60% masy ciała do około 45% – zmniejszenie objętości dystrybucyjnej leków rozpuszczalnych w wodzie; szybsze osiągnięcie maksymalnego stężenia leków w surowicy, szybszy efekt terapeutyczny, zwiększenie ryzyka efektu toksycznego

Przykłady leków: sole litu, morfina, digoksyna, propranolol, atenolol, sotalol, acebutolol, antybiotyki aminoglikozydowe, cymetydyna, teofilina, hydrochlorotiazyd.

• z wiekiem maleje stężenie albumin – dochodzi do istotnych zmian stopnia wiązania leków z albuminami – zwiększenie wolnej frakcji, pojawienie się działań niepożądanych.

• interakcje istotne klinicznie w przypadku leków wiążących się silnie z białkami (powyżej 90%)

Przykłady leków: NLPZ ,TLPD, benzodiazepiny, kw. walproinowy, leki przeciwpsychotyczne, warfaryna, pochodne sulfonylomocznika, sulfonamidy, propranolol

Interakcje leków na etapie biotransformacji

• Biotransformacja leków w siateczce endoplazmatycznej gładkiej hepatocytów przebiega pod postacią reakcji utleniania, redukcji, hydrolizy lub sprzęgania i prowadzi do powstania metabolitów o większej rozpuszczalności w wodzie.

Wraz z wiekiem …

• zmniejszenie masy wątroby i przepływu krwi przez wątrobę – obniżenie metabolizmu wątrobowego – pogorszeniu może ulec faza pierwsza, obejmująca reakcje utleniania i redukcji.

Interakcje metaboliczne inhibitory cytochromu P450

Interakcje leków na etapie wydalania z organizmu

• przesączanie kłębuszkowe

• aktywna sekrecja kanalikowa

• resorpcja zwrotna

Wraz z wiekiem …

• funkcja nerek u zdrowych osób po 50. roku życia ulega pogorszeniu o około 10% na dekadę
• zmiany w fizjologii nerek prowadzą do upośledzenia ich czynności – obniżenie przesączania kłębuszkowego i klirensu kreatyniny – wydłużenie okresu półtrwania leków eliminowanych przez nerki.

• Przykłady leków, których wydalanie zmniejsza się w związku z upośledzoną funkcją nerek :sole litu, oksazepam, amantadyna, aminoglikozydy, digoksyna, ACEI, prokainamid, cymetydyna, ranitydyna, furosemid, hydrochlorothiazyd, amiloryd.

Interakcje farmakodynamiczne

• Interakcje farmakodynamiczne są skutkiem współzawodnictwa podanych równocześnie leków o miejsce wiązania z receptorem (interakcje kompetycyjne) lub narządem docelowym.

• Interakcje farmakodynamiczne mogą również dotyczyć wpływu na ten sam układ regulacyjny (interakcje czynnościowe).

• Interakcje te polegają na wzajemnym modyfikowaniu siły i czasu działania jednego leku pod wpływem efektu farmakologicznego drugiego leku, czego wynikiem może być nasilenie (synergizm) lub osłabienie działania (antagonizm).

Wraz z wiekiem …

• procesy starzenia prowadzą do zmniejszenia niektórych populacji komórek (np. w hipokampie znaczny zanik komórek)

• zmniejsza się ilość receptorów w narządach

• dochodzi do zmian wrażliwości receptorów i zmniejszenia ilości niektórych neuroprzekaźników.

• U ludzi w wieku podeszłym, wskutek obniżenia przekaźnictwa cholinergicznego zwiększa się wrażliwość na leki o działaniu antycholinergicznym.

• Obniżenie neuroprzekaźnictwa w układzie nigrostriatalnym i podwyższenie wrażliwości receptorów dopaminowych powoduje częstsze występowanie objawów pozapiramidowych podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych.

Interakcje leków poszczególnych grup terapeutycznych

• interakcje leków stosowanych w chorobach układu krążenia

• interakcje leków przeciwzakrzepowych

• interakcje leków przeciwcukrzycowych

• interakcje leków stosowanych w chorobach przewodu pokarmowego

• interakcje leków stosowanych w leczeniu chorób OUN

• interakcje leków przeciwbólowych

Interakcje leków stosowanych w chorobach układu krążenia

• Hydrochlorotiazyd osłabia działanie insuliny

• doustnych leków przeciwcukrzycowych.

• Diuretyki pętlowe nasilają działanie ototoksyczne i nefrotoksyczne antybiotyków aminoglikozydowych oraz nefrotoksyczne działanie cefalosporyn.

• NLPZ osłabiają działanie hipotensyjne ACEI

• wyniku hamowania biosyntezy prostaglandyn rozszerzających naczynia, zachodzącej przy udziale COX-1.

Interakcje leków stosowanych w chorobach układu krążenia

• Łączne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może upośledzać filtrację nerek i zaburzać wydalanie leków eliminowanych przez nerki.

• Łączna terapia inhibitorami ACE oraz diuretynami pętlowymi i NLPZ może spowodować niewydolność nerek.

• Jednoczesne stosowanie β-adrenolityków z lekami przeciwarytmicznymi nasila działanie kardiodepresyjne.

• Amiodaron zwiększa stężenie digoksyny w surowicy krwi, nasilając jej toksyczność.

Interakcje leków przeciwzakrzepowych

• Kwas acetylosalicylowy w znacznym stopniu (ok. 90%) wiąże się z białkami krwi i może wypierać z tych połączeń inne leki.

• Niskie dawki kwasu acetylosalicylowego mogą nasilać działanie hipoglikemizujące doustnych leków przeciwcukrzycowych z grupy sulfonylomocznika oraz działanie przeciwzakrzepowe pochodnych kumaryny (wzrost ryzyka krwawień).

• Kwas acetylosalicylowy stosowany łącznie z innymi NLPZ i kortykosteroidami może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz nerek.

Interakcje leków przeciwzakrzepowych

• Tiklopidyna, klopidogrel w wyniku łącznego podania z innymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi mogą zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych, natomiast podawane łącznie z NLPZ mogą nasilać działania niepożądane.

• Heparyna, leki hamujące agregację płytek krwi, NLPZ oraz duże dawki metyloprednizolonu również mogą nasilać działanie przeciwzakrzepowe acenokumarolu, zwiększając ryzyko krwawień.

Interakcje leków przeciwcurzycowych

• Metformina nasila działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych pochodnych kumaryny, zmniejsza stężenie maksymalne we krwi oraz okres półtrwania furosemidu.

• Pochodne sulfonylomocznika stosowane równocześnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca mogą prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, a nawet mogą zwiększać ryzyko zgonu.

Interakcje leków stosowanych w chorobach przewodu pokarmowego

• Leki zobojętniające kwas solny i podnoszące pH soku żołądkowego (antacida) mogą zaburzać wchłanianie tetracyklin, NLPZ, doustnych leków przeciwzakrzepowych, preparatów żelaza, witamin.

• Metoklopramid potęguje działanie leków uspokajających i nasennych; nasila wchłanianie z jelita cienkiego paracetamolu, tetracyklin, lewodopy.

• Długotrwałe stosowanie środków przeczyszczających może prowadzić do wystąpienia hipokaliemii, co stwarza ryzyko niepożądanych interakcji podczas jednoczesnego przyjmowania digoksyny, diuretyków i glikokortykosteroidów.

Interakcje leków stosowanych w leczeniu chorób OUN

• Benzodiazepiny są substratami dla izoenzymu CYP3A4 i zastosowane łącznie z inhibitorami tego izoenzymu mogą powodować nadmierną sedację oraz zaburzenia psychomotoryczne.

• Przyjmowanie TLPD z lekami o działaniu sympatykomimetycznym może doprowadzić do znacznego podwyższenia ciśnienia krwi.

• Skojarzona terapia SSRI i statynami może skutkować zahamowaniem metabolizmu statyn i wzrostem ryzyka miopatii.

Interakcje leków przeciwbólowych

• NLPZ w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza i mogą wypierać z tych połączeń inne jednocześnie przyjmowane leki. W wyniku tych procesów może dojść do zwiększenia stężenia wolnej frakcji doustnych leków przeciwzakrzepowych, doustnych leków przeciwcukrzycowych (pochodnych sulfonylomocznika), soli litu, metotreksatu oraz glikozydów nasercowych.

• NLPZ mogą powodować zatrzymanie sodu i zwężenie naczyń krwionośnych, co może prowadzić do podwyższonego ciśnienia krwi, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Interakcje leków przeciwbólowych

• NLPZ, poprzez zmniejszanie filtracji kłębuszkowej antybiotyków aminoglikozydowych nasilają ich nefrotoksyczność i ototoksyczność.

• NLPZ poprzez hamowanie metabolizmu paracetamolu mogą nasilać jego działanie gastro-, nefro- i hepatotoksyczne.

• Gastrotoksyczność NLPZ nasilają: bifosfoniany doustne leki przeciwzakrzepowe, SSRI oraz spironolakton.

Interakcje leków przeciwbólowych

• Toksyczne działanie paracetamolu może wystąpić u osób stosujących przewlekle leki indukujące CYP2E1 (np. barbiturany, rifampicyna, karbamazepina, izoniazyd), chorych na cukrzycę, stosujących głodówki oraz u pacjentów ze schorzeniami wątroby i jelit.

Interakcje lek-choroba

• W chorobach wątroby nie należy stosować proleków, które w wątrobie przekształcane są w aktywne metabolity.

• Przykłady: TLPD, inhibitory konwertazy angiotensyny, benzodiazepiny.

Interakcje lek-choroba

• Nie należy stosować leków zaostrzających współistniejące stany patologiczne, ponieważ mogą spowodować nieoczekiwane nasilenie toksycznego działania leków.

• Rifampicyna i paracetamol nie powinny być stosowane u chorych z niewydolnością wątroby.

• NLPZ przeciwwskazane u chorych z niewydolnością nerek.

• Nieselektywne β-blokery nie powinny być stosowane u chorych na cukrzycę (nasilają objawy hipoglikemii i maskują jej objawy).

Polipragmazja (z ang. polypharmacy) charakteryzuje się nieuzasadnionym i nieracjonalnym przyjmowaniem wielu leków jednocześnie. Naraża to pacjenta na szczególne ryzyko wystąpienia interakcji lekowych i działań niepożądanych. Za brakiem uzasadnienia takiej terapii przemawia fakt istnienia ścisłej korelacji pomiędzy ilością jednocześnie stosowanych substancji leczniczych, a ryzykiem wystąpienia interakcji lekowych. Dowiedziono, iż w przypadku łącznego stosowania 2 leków na dobę, prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych interakcji wynosi 6%. Gdy przyjmowanych jest 5 leków na dobę, zagrożenie takie wynosi już 50%. Z kolei stosowanie 8 leków na dobę wiąże się ze 100% ryzykiem wystąpienia interakcji lekowych. Niektóre populacje mogą być szczególnie podatne na wystąpienie interakcji lekowych. Do populacji podwyższonego ryzyka należy zaliczyć pacjentów w wieku geriatrycznym, populacje pediatryczną, kobiety w ciąży, innych pacjentów, u których w wyniku określonego schorzenia lub dysfunkcji narządu dochodzić może do zmian farmakokinetyki przyjmowanych leków.

Metody ograniczenia polipragmazji u pacjentów w wieku podeszłym

• Ustalenie, czy stosowany lek jest niezbędny

• Wykluczenie ewentualnych przeciwwskazań do stosowania leku w wieku podeszłym

• Wykluczenie możliwości przyjmowania przez pacjenta dwóch (kilku) preparatów o tej samej nazwie międzynarodowej (podobnym mechanizmie działania)

• Stosowanie leku w możliwie najniższej skutecznej dawce

• Wykluczenie możliwości przyjmowania leku w celu leczenia działań niepożądanych spowodowanych innym lekiem

• Uproszczenie schematów dawkowania stosowanego leku

• Ustalenie potencjalnych i rzeczywistych interakcji lekowych, celem dalszego ich rozwiązania

• Ustalenie czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich (adherence)

• Ustalenie możliwości jednoczesnego stosowania przez pacjenta innych leków OTC, preparatów ziołowych lub leków przepisanych dla kogoś innego.

żródło: Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L - JAMA 2005, Nananda C, Fanale JE, Kronholm P: The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med 1990; 150: 841-6.,Chutka DS, Takahashi PY, Hoel RW et al.: Inappriopriate medications for elderly patients. Mayo ClinProc 2004; (79): 122-139.,Interakcje leków..Dr n. farm. Mariola Herbet,Daria Schetz Medical University of Gdansk, Gdańsk