Rany, skaleczenia i odleżyny – trzeba uważać

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Rana – jest to przerwanie anatomicznej ciągłości tkanek lub ich uszkodzenie pod wpływem czynnika uszkadzającego. Czynnikiem powodującym powstanie rany może być różnego typu uraz lub proces chorobowy, w tym niedokrwienie tętnicze, niewydolność żylna, zakażenia, zmiany troficzne (odleżyna)

 PODZIAŁ I GOJENIE SIĘ RAN. LECZENIE RAN. ODLEŻYNY.

Uszkodzenia mechaniczne:

• Obrażenia zamknięte : stłuczenia

(może im towarzyszyć krwiak, odwarstwienie skóry, skręcenie złamanie)

• Obrażenia otwarte : rany

Rana to najbardziej podstawowe pojęcie w chirurgii. Uszkodzeniu może ulec skóra lub błona śluzowa. Uszkodzenie może być powierzchowne lub głębokie. (rany penetrujące do jam ciała , narządów wewnętrznych)

Rana – jest przerwaniem anatomicznej ciągłości tkanki.

Czynniki uszkadzające :

• uraz mechaniczny
• uraz termiczny (oparzenia ,odmrożenia)
• uraz chemiczny
• energia promienista

Rany powierzchowne: nie przekraczają tkanki podskórnej

Rany głębokie : sięgają poza tkankę podskórną

Rodzaje ran

• Otarcia i zadrapania -uszkodzenie naskórka i powierzchownych warstw skóry właściwej

• Rany cięte -zadane ostry narzędziem, niewielkie uszkodzenie tkanek, szybkie gojenie.

• Rany tłuczone -zadane tępym przedmiotem, brzegi rany nierówne, stłuczenie tkanek. Zanieczyszczenie rany, skrzepy, ciała obce –sprzyjają zakażeniu (wymagają często wycięcia)

• Rany rąbane, miażdżone, szarpane –kombinacje ran ciętych i tłuczonych

1. rąbana –jak r. cięta, zadana masywniejszym narzędziem z większą siłą, głębokie uszkodzenie tkanek
2. miażdżona –jak tłuczona, przy większej sile urazu, dominuje zmiażdżenie i niedokrwienie uszkodzonych tkanek
3. szarpana -powstaje przy działaniu narzędzia rozrywającego tkanki (np. hak , drut kolczasty)

• Rany kłute –zadane długim ostrym narzędziem (nóż, gwóźdź, igła), mogą drążyć do jam ciała, mogą uszkadzać narządy wewnętrzne (np. płuco, jelito, wątroba)

Powikłania: tamponada, odma, zapalenie otrzewnej.

Ryzyko zakażenia jest wysokie.

• Rany kąsane –zadane zębami zwierząt , są połączeniem rany szarpanej i tłuczonej. Uszkodzenie tkanek większe niż samo przedziurawienie skóry co wraz z zakażeniem ( flora jamy ustnej zwierzęcia) powoduje , że goją się źle (konieczna częsta obserwacja rany) – możliwość zakażenia wścieklizną

– rana zatruta -ukąszenie przez żmiję lub owady , objawy zależne od rodzaju jadu.

• Rany postrzałowe –działanie pocisków lub ich części. Tworzą je wlot, kanał rany oraz wylot (rzadziej postrzał ślepy –brak wylotu). Wokół kanału obszary uszkodzone energią kinetyczną pocisku ! Cecha charakterystyczna

• Rany płatowe -uraz styczny do powierzchni skóry, odwarstwienie skóry od podłoża

• Rany z ubytkiem skóry lub tkanek głębszych –całkowite oddzielenie skóry (rany skalpacyjne) do amputacji urazowych

Inny podział ran

• Rany proste-dotyczą powłok, mają niewielkie rozmiary. Prawidłowo zaopatrzone goją się bez powikłań

• Rany złożone-towarzyszy im uszkodzenie ścięgien i/lub struktur kostno-stawowych, nerwów , naczyń, jam ciała i narządów wewnętrznych

• Rany powikłane-stwierdza się zakażenie przyranne , ropień lub ropowicę

Podział ran według ryzyka zakażenia

• Rany o małym ryzyku zakażenia:

1. czyste-rany operacyjne w obrębie skóry odkażonej

2. czyste skażone-rany operacyjne, jeśli doszło do otwarcia przewodu pok., dróg oddechowych, układu moczopłciowego. Większości świeżych ran urazowych

3. skażone-rany operacyjne z masywnym skażeniem drobnoustrojami z organizmu chorego nieprzygotowanego do operacji (większości operacji doraźnych)

• Rany o dużym ryzyku zakażenia:

1. rany o dużym skażeniu -brudne, rozległe uszkodzenie tkanek, kąsane, postrzałowe, podejrzane o zakażenie beztlenowcami

2. rany stare-niezaopatrzone ponad 12-24h

Gojenie się ran –to procesy biologiczne zachodzące w ranie zmierzające do jej zamknięcia i wytworzenia blizny.

Sposoby gojenia się ran:

1. rychłozrost-gojenie pierwotne

2. ziarninowanie-gojenie wtórne

3. odroczone zamknięcie –gojenie pierwotne, odroczone

*Powikłania w gojeniu zależą od: rodzaju rany, pierwszej pomocy po urazie, poprawnego zaopatrzenia chirurgicznego.

Fazy gojenia rany (niepowikłanej) I

• Faza wysiękowa, to miejscowa reakcja zapalna będąca nieswoistą reakcją na uraz której towarzyszy:

• przekrwienie czynne w otoczeniu tkanek uszkodzonych
• wzmożona przepuszczalność naczyń włosowatych (wysięk, obrzęk)
• wynaczynianie granulocytów, limfocytów, monocytów, przeciwciał osocza, wytwarzanie cytokin, chemokin

• Ograniczenie stanu zapalnego i oczyszczanie rany, trwa 4-7 dni , dominują makrofagi

Fazy gojenia rany (niepowikłanej)II

• Faza proliferacyjna (właściwa faza gojenia) 3-6 tyg.

• fibroblasty produkują kolagen, powstaje blizna dająca wytrzymałość mech. ranie
• rana obkurcza się, dojrzewający kolagen oraz glikozaminoglikany blokują pozycję fibroblastów. Obserwuje się nadpełzanie naskórka epitelializację

• Faza przebudowy(dojrzewanie, bliznowacenie) od 3tyg…

-przebudowa blizny, uporządkowanie struktury kolagenu, ostateczny kształt po 12 miesiącach ale przebudowa może trwać kilka lat (blizna staje się bledsza, bardziej płaska, rośnie jej wytrzymałość)

• Rana niezszyta, otwarta : w dnie rany gromadzą się fibroblasty, kolagen, mukopolisacharydy, pączkujące naczynia -tworzą one masę tkankową zwaną ziarniną

Czynniki miejscowe hamujące proces gojenia

• zakażenie w ranie –obecność w ranie tkanek martwiczych , zmiażdżonych, ciał obcych, wydzieliny surowiczej lub ropnej sprzyja rozwojowi zakażenia

• niedostateczne ukrwienie tkanek-brak tlenu, komórek odpornościowych, przeciwciał, substratów energetycznych

• wysuszenie rany (nowoczesne opatrunki –zapobiegają wysuszeniu, odprowadzają wydzielinę ) -zwolnienie ziarninowania i naskórkowania

• nadmierny wysięk w ranie -enzymy proteolityczne, zakażenie

• uraz rany-antyseptyki niszczące ziarninę (preparaty jodowe i chlorowe, spirytus), nieprawidłowe opatrunki

Czynniki ogólnoustrojowe hamujące proces gojenia

• Niedostateczne ukrwienie-brak komórek zapalnych, substratów energetycznych

• Utrata białek ustroju-katabolizm, niedostateczna podaż kalorii

• Niedożywienie-niskie stężenie białka i aminokwasów(albuminy< 2g/dl)

• Zakażenia ogólnoustrojowe

• Cukrzyca, przyjmowanie glikokortyksterydów, mocznica, żółtaczka , chemioterapia, wstrząs, niedokrwistość

Choroby upośledzające gojenie

• Cukrzyca

• Choroba nowotworowa

• Niewydolność nerek

• Choroba Crohna

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Jatrogenne przetoki jelitowe

• Zespoły krótkiego jelita

Specyfika gojenia ran

• Uszkodzone tkanki goją się przez zastąpienie tkanki uszkodzonej powstającą z fibroblastów tkanką łączną -ziarniną. W OUN ubytki wypełnia tkanka glejowa.

• Niektóre tkanki maja zdolność do odrostu z komórek nieuszkodzonych: kom. Wątrobowe, nerkowe, nabłonka, chrzęstne i kostne

• Nabłonek jelit i naskórek regeneruje się przez odrost. Głębsze rany goją się przez ziarninowanie a naskórek pokrywa jedynie bliznę (pozbawioną przydatków).

• Nerwy obwodowe odrastają poprzez ponowne wniknięcie proksymalnych włókien osiowych do osłonek Schwanna -zeszycie kikutów przeciętego nerwu ułatwia regenerację.

Leczenie ran I

• Główne cele I pomocy w zranieniach:

• zatrzymanie krwawienia, najprostszą metodą jest ucisk
• ochrona przed zanieczyszczeniem i wtórnym zakażeniem rany

(przemycie rany : 0,9% NaCl, bieżąca woda, przy ranach brudnych środek antyseptyczny, założenie jałowego opatrunku)

-zabezpieczenie przed rozwojem wstrząsu -duże urazy (ochrona przed utratą ciepła, leczenie bólu, przetoczenie płynów)

Leczenie ran II

• Pierwotne wycięcie rany-celem jest usunięcie tkanek martwiczych, ciał obcych i szybsze gojenie. Margines możliwie mały w tkankach zdrowych.

Bardzo oszczędnie (lub wcale) należy wycinać rany twarzy i dłoniowej powierzchni ręki

Świeżych ran ciętych nie wycina się

Wycięcie przeprowadza się < 12h od urazu (wyjątek to rany głowy , tkanek dobrze ukrwionych i nie zakażonych : <24h)

Leczenie ran III

• Pierwotny (doraźny) szew rany-zakłada się gdy :

• pierwotnie wycięto ranę ( wyjątek to rany twarzy i dłoni oraz

rany operacyjne których nie wycina się)

• ryzyko zakażenia rany jest niewielkie
• rana jest cięta (bez konieczności wycięcia)
• od urazu minęło < 12h

• Nie szyje się pierwotnie:

• ran niedostatecznie ukrwionych, wyciętych późno po wypadku
• ran postrzałowych, kąsanych, kłutych, zabrudzonych ziemią
• w okolicach ciała narażonych na zakażenie

Pierwotny szew rany

• Jeżeli w ranie może zbierać się krew lub wysięk pozostawiamy drenik lub sączek

Leczenia ran IV

• Szew pierwotny odroczony -założony przy pierwszym zaopatrzeniu rany i niezawiązany. Dociągnięcie szwu następuje gdy chirurg nie ma wątpliwości co do prawidłowego gojenia i małego ryzyka zakażenia (wyniki są zbliżone do szwu pierwotnego, zwłoka w gojeniu jest niewielka)

• Wtórne zeszycie rany -zakłada się na rany zakażone, leczone na otwarto, gdy objawy zakażenia ustąpiły a rana pokryła się zdrową ziarniną. Przed zeszyciem brzegi rany należy odświeżyć przez zeskrobanie lub wycięcie ziarniny

• Podanie antybiotyku-zapobiegawczo w rozległych , zanieczyszczonych ranach, z dużą ilością uszkodzonych tkanek (np. rany kąsane), leczniczo –w niektórych ranach zakażonych

Leczenie ran V

• Rozcięcie rany -dotyczy ran zakażonych z dużą ilością tkanek martwiczych i zaleganiem wydzieliny. Znieczulenie miejscowe lub ogólne (przy dużym nacieku zapalnym). Wycięcie tkanek martwiczych, usunięcie ciał obcych, otwarcie zachyłków i przetok ropnych. Nacięcie i otwarcie ropowicy w otoczeniu rany. Pobranie posiewów. Drenaż rany zapewniający swobodny odpływ wydzieliny. Opatrunek z płynem antyseptycznym.

• Sączkowanie lub drenowanie ran-wskazania: -spodziewany wysięk z rany , krwisty lub zapalny

– rany drążące pod powięź do mięśni

• rany wtórnie zeszyte
• rany kąsane i kłute

Unieruchomienie i uniesienie kończyny ułatwia gojenie rany.

Rany przewlekłe i owrzodzenia

• Owrzodzenia żylne 75%

• Niedokrwienne owrzodzenia tętnicze 14%

• Stopa cukrzycowa 5%

• Owrzodzenia w zapaleniach naczyń 2%

(toczeń układowy , RZS)

• Rany pourazowe 2%

Ogólne zasady postępowania –opracowanie rany, usunięcie tkanek martwiczych, zapewnienie właściwego drenażu są podobne do stosowanych w ranach pourazowych.

Częściej wykorzystuje się opatrunki specjalistyczne, wspomagające gojeni.

Leczenie należy dostosować do specyfiki i patologii towarzyszącej takiej ranie.

Opatrunki chirurgiczne I

• Cechy dobrego opatrunku :

• Odprowadzenie nadmiaru wydzieliny, bakterii,
• Utrzymanie wilgotnego środowiska wspomagającego proces gojenia
• Wysoka skuteczność antybakteryjna

• Dobór opatrunku zależy od stanu miejscowego rany:

• Obecności martwicy
• Objętości wysięku
• Obecności zakażenia , nieprzyjemnego zapachu

Opatrunki chirurgiczne II

• Nie ma jednego optymalnego na wszystkie rany opatrunku

• Rany silnie sączące : opatrunki hydrowłókniste, opatrunki

alginianowe, opatrunki hydrokoloidowe

• Umiarkowany wysięk, obecność martwicy : opatrunki

enzymatyczne, żele antyseptyczne i czyszczące, opatrunki hydrożelowe, opatrunki mieszane

• Obecność zakażenia , niemiły zapach: opatrunki zawierające jony srebra, opatrunki z węglem aktywowanym i jonami srebra, opatrunki złożone
• „Opatrunki zmienia się tak często jak to konieczne i tak rzadko jak to możliwe”
• Duże znaczenie ma doświadczenie w leczeniu ran przewlekłych

Odleżyna (decubitis)–to miejscowe uszkodzenie tkanek miękkich przylegających do wyniosłości kostnych k powstające wskutek zbyt długo trwającego ucisku doprowadzającego do niedokrwienia.

• Narażenie na odleżyny :

• osoby leżące w podeszłym wieku
• chorzy po urazach rdzenia kręgowego

• Lokalizacja zależy od najczęściej przyjmowanej pozycji :

• Pozycja leżąca na plecach: potylica, okolica łopatek, łokcie, okolica kości krzyżowej i guzicznej, pięty.
• Pozycja siedząca: okolice łopatek, kości guziczne, guzy kulszowe, doły podkolanowe, okolice pięt.
• Pozycja na boku: za uszami, wewnętrzna część przedramienia, talerz biodrowy , okolica krętarzowa, zewnętrzna i wewnętrzna strona kolan, głowa kości strzałkowej, okolice kostek
• Pozycja leżąca na brzuchu: czoło , okolice barków , klatka piersiowa, kolana okolice stóp.

70% odleżyn lokalizuje się od pasa w dół (okolica krzyżowa, krętarzowa, piętowa)

Klasyfikacja odleżyn

• Stopień I-Skóra nie jest uszkodzona, występuje zaczerwienienie które utrzymuje się więcej niż 1 godz. po zaprzestaniu ucisku.

• Stopień II -Pęcherze lub inne powierzchowne uszkodzenie skóry zakażone lub nie, zwykle bolesne, Przydatki skóry nadal zachowane, twarde w dotyku.

• Stopień III – Głębokie uszkodzenie pełnej grubości skóry i tkanki tłuszczowej dochodzące do mięśni zakażone lub nie. Przydatki skóry są zniszczone, w dnie odleżyny może występować martwica .

• Stopień IV – Uszkodzenie obejmuje wszystkie warstwy jak stopień III oraz sąsiadujące kości lub stawy (głęboka martwica z obecnością lub bez obecności zakażenia)

Odleżyna III st. w okolicy krzyżowej i krętarzowej

Profilaktyka i leczenie odleżyn w następnym artykule.