RPD Solaria nie dla dzieci tak jak to jest w innych krajach UE – przypominamy czym są nowotwory skóry i nie tylko

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Rzecznik Praw Dziecka konsekwentnie podtrzymuje stanowisko dotyczące potrzeby wprowadzenia bezwarunkowego prawnego zakazu korzystania przez osoby małoletnie z solariów. W wystąpieniu do Prezydenta RP Andrzeja Dudy Marek Michalak zadowoleniem odnotowuje fakt, że zostały podjęte prace nad projektem ustawy regulującej korzystanie z solariów przez dzieci.

Rzecznik Prawa Dziecka wielokrotnie (od 2009 roku) postulował w wystąpieniach generalnych do Ministra Zdrowia, Sejmowych Komisji i Zespołów Parlamentarnych konieczność uregulowania korzystania przez dzieci z solariów, wskazując na drastyczny wpływ nadmiernego promieniowania ultrafioletowego wytwarzanego przez łóżka opalające na zdrowie i życie dzieci.

Wyniki badań przedstawione przez Światową Organizację Zdrowia nie pozostawiają wątpliwości co do wpływu lamp opalających na ryzyko zachorowania na nowotwór skóry. Korzystanie z solariów częściej niż raz w miesiącu podnosi ryzyko zachorowania na czerniaka o 55 proc., a u osób poniżej 30. roku życia aż o 75 proc. Czerniak cechuje się największym przyrostem zachorowań wśród wszystkich nowotworów skóry i stanowi główną przyczynę zgonów osób cierpiących na te nowotwory.

W wystąpieniu do Prezydenta Andrzeja Dudy RPD przypomniał, że wątpliwości co do szkodliwości sztucznego opalania dla dzieci nie mają wybitne autorytety z zakresu onkologii. Zadeklarował też pełne wsparcie dla projektu całkowicie zakazującego możliwość korzystania przez małoletnich z solariów.

Komentarz Rzecznika Praw Dziecka Marka Michalaka

Nie mieliśmy wątpliwości, że papierosy czy alkohol są szkodliwe dla dzieci, więc ich zakazaliśmy. Nie widzę powodów, dla których nie możemy zrobić tego samego z dostępem dzieci do solariów. Takie rozwiązania wprowadzono już w wielu krajach np. Francji, Wielkiej Brytanii czy Niemczech. Dlaczego? Ponieważ WHO potwierdza wzrost zachorowań na nowotwory skóry w związku z nadmiernym korzystaniem ze sztucznego promieniowania. To promieniowanie jest szczególnie niebezpieczne dla najmłodszych i nawet jeżeli choroba nie ujawni się od razu, to skutki opalania mogą być zdiagnozowane kilka lat później. Fachowcy nie mają co do tego wątpliwości. Oczywiście sam zakaz nie rozwiązuje problemu, potrzebna jest profilaktyka i edukacja zarówno dzieci ale i dorosłych – rodziców i przedsiębiorców.

NOWOTWORY SKÓRY

•Najczęstszy nowotwór złośliwy u człowieka (ponad 30% wszystkich nowotworów złośliwych.
•Zachorowalność na nowotwory skóry rośnie w miarę zbliżania się do równika.
•90% raków skóry rozwija się w obszarze skóry wystawionej na częstą ekspozycje słoneczną (skóra głowy, szyi, kończyn).
•Dobra odpowiedź na leczenie połączona z wczesna diagnostyką, pozwala zmniejszyć liczbę zgonów i zwiększyć prawdopodobieństwo całkowitego wyleczenia.
• Na świcie obserwuje się stały wzrost liczby zachorowań na nowotwory złośliwe skóry (moda na opalanie, korzystanie z solarium, zmniejszenie zawartości ozonu w atmosferze).
• Dobra odpowiedź na leczenie połączona z wczesną diagnostyką i programami profilaktycznymi, pozwoliła zmniejszyć liczbę zgonów i zwiększyć prawdopodobieństwo całkowitego wyleczenia.

Czynniki etiologiczne:

• Promieniowanie ultrafioletowe (UVA i UVB)
• Promieniowanie jonizujące.
• Przewlekłe stany zapalne, przewlekłe drażnienie, blizny po urazach lub opatrzeniach.
• Związki chemiczne (smoła pogazowa, związki arsenu), czynnik biologiczny (wirusy), obniżenie odporności organizmu.
• Niska zawartość pigmentu w skórze (zależna od rasy).
• Zaburzenia genetyczne.

Profilaktyka pierwotna i wtórna:

• Unikanie częstej ekspozycji na promieniowanie słoneczne (zakrywanie skóry części ciała najbardziej narażonych na promienie słoneczne, unikanie słońca w godzinach 10-16).
• Stosowanie regularne filtrów ochronnych, unikanie oparzeń słonecznych skóry i karcynogenów.
• Coroczna ocena dermatologiczna zmian barwnikowych na skórze oraz samobadanie (regularne oglądaniem swojej skóry).

Klasyfikacja WHO guzów skóry (skrócona):

1. Guzy wywodzące się z melanocytów:
1.1. Zmiany łagodne (zmiany barwnikowe nabyte i wrodzone, zmiany dysplastyczne(atypowe).
1.2. Zmiany złośliwe (czerniak)
2. Guzy wywodzące się z nabłonka powierzchniowego:
2.1.Zmiany łagodne (znamię skórne, brodawka łojotokowa, rogowiak jasnokomórkowy, polip włóknisto-nabłonkowy, rogowacenie słoneczne, brodawka pospolita, kłykciny kończyste, bowenoid papulosis, mięczak zakaźny).
2.2. Zmiany złośliwe (rak płaskonabłonkowy=kolczystokomórkowy, rak podstawnokomórkowy).
3. Guzy wywodzące się z przydatków skóry, łagodne i złośliwe:
3.1. Guzy ekrynowe.
3.2. Guzy apokrynowe
3.3. Guzy z gruczołów łojowych.
3.4.Guzy z mieszków włosowych.
4. Choroba Pageta (pozasutkowa).
5. Choroby proliferacyjne (np.: chłoniaki wywodzące się z limfocytów T lub limfocytów B, szpiczak skórny, schistiocytoza Langerhansa, mastocytoza).
6. Guzy z tkanek miękkich (z tanki naczyniowej, tłuszczowej, nerwowej, mięsniowej, mieszane), np.: włókniak guzowaty (dermatofibroma), mięsak z naczyń krwionośnych (haemangiosarcoma), mięsak Kaposiego (sarcoma Kaposi) .
7. Różne, np.:
7.1. Rak neuroendokrynny skóry (Merkla).
7.2. Mięsak nabłonkowatokomórkowy.
8. Guzy przerzutowe (najczęściej do skóry dają: rak płuca, rak jelita grubego, rak nerki, rak żołądka, rak jamy ustnej, rak jajnika, rak piersi).

Stany przedrakowe skóry

• Rogowacenie przedrakowe (rogowacenie starcze, keratosis senilis).
• Skóra pergaminowa barwnikowa (skóra żółta, skóra pergaminowata, xeroderma pigmentosum).
• Róg skórny (cornu cutaneum).
• Blizny popromienne (radiodermatitis), po oparzeniowe, podrażnieniowe, w przebiegu tocznia.
• Choroba Bowena (dotyczy skóry) i erytroplakia Queyrath (dotyczy błony śluzowej) (rak przedinwazyjny płaskonabłonkowy, ca in situ), leukoplakia (rogowacenie białe).
• Dermatozy.

Rogowacenie przedrakowe (rogowacenie starcze, rogowacenie słoneczne, keratosis senilis, solaris):

• Najczęstsza zmiana przedrakowa skóry.
• W 20% przechodzi w raka kolczystokomórkowego.
• Występuje u osób starszych. Jest efektem nadmiernej, wieloletniej ekspozycji na promienie słoneczne.
• Skóra jest nadmiernie rogowaciejąca (hiperkeratotyczna), łuskowata, liczne ogniska brunatnych, czasem wyniosłych plam na skórze.

Skóra pergaminowa barwnikowa (skóra żółta, skóra pergaminowata, xeroderma pigmentosum):

• Wrodzone zaburzenie o podłożu genetycznym, z uszkodzeniem naprawy DNA (niedobór endonukleazy), wynikiem której jest nadmierna wrażliwość na promieniowanie słoneczne od dzieciństwa.
• Prowadzi do wieloogniskowego raka lub czerniaka skóry z tendencją do przerzutów, w młodym wieku.
• Zmiany skórne są różowymi i brązowym przebarwieniami, z nadmiernym rogowaceniem i złuszczeniem.

Róg skórny (cornu cutaneum):

• Wynik nasilonego miejscowo rogowacenia skóry twarzy i dłoni, o wyglądzie wyniosłego ponad powierzchnię skóry rogu.
• 10% przypadków wykazuje przemianę w raka kolczystokomórkowego.
• Wymaga usunięcia chirurgicznego z szerokim marginesem tkanek zdrowych (w szerz i w głąb).

Rogowiak kolczystokomórkowy(keratoacanthoma):

• Szybko rosnąca zmiana do kilku cm w ciagu 1-2 miesięcy.
• Czerwony, wyniosły ponad powierzchnię, dobrze odgraniczony guzek, z charakterystycznym czopem kreatyny w pośrodku.
• Dotyczy głównie skóry eksponowanej na słońce, częściej owłosionej, częściej u osób po 40 rż.
• Może samoistnie zniknąć (do 6m-cy), a jeżeli nie, to traktowana jest jak rak kolczystokomórkowy.

Znamiona barwnikowe:

• Niektóre znamiona mogą przemienić się w ogniska czerniaka.
• Każde znamię budzące „niepokój onkologiczny” (szybko rośnie, zmienia kolor na jaśniejszy lub ciemniejszy niż dotychczas, krwawi, swędzi, boli) powinno być wycięte i poddane badaniu mikroskopowemu

Choroba Bowena (ca in situ):

• Rzadka, śródnaskórkowa postać raka kolczystokomórkowego.
• Częściej jednoogniskowy, brązowo-czerwona zmiana, częściej na skórze tułowia, rzadziej twarzy.
• W momencie naciekania skóry mówimy o naciekającym raku skóry z ryzykiem powstania przerzutów do węzłów chłonnych.
• Jeżeli rozwija się w błonie śluzowej żołędzi określana jest erytroplasią Queyrat’a (lubi przerzutować).
• Leczenie chirurgiczne. Rokowanie dobre.

Rak skóry

Najczęściej występujące nowotwory złośliwe skóry:

• Rak podstawnokomórkowy (nabłoniak podstawnokomórkowy, carcinoma basocellulare).
• Rak płaskonabłonkowy(nabłoniak kolczystokomórkowy, carcinoma spinocellulare).
• Czerniak (melanoma).

Rak podstawnokomórkowy

• Najczęstsza postać raka skóry (ponad 80 % spośród wszystkich raków skóry).
• 2:1 mężczyźni:kobiety. Częściej u starszych osób.
• Rozwija się z komórek warstwy podstawnej skóry lub z naskórka cebulek włosa, głównie pod wpływem promieniowania ultrafioletowego.
• Najczęściej lokalizuje się na skórze: nosa, fałdu nosowo-policzkowego, górnej wardze, czole, powiekach, wewnętrzny kąt oka. Nigdy nie stwierdza się na dłoniach, stopach, błonach śluzowych.

Kliniczne postaci:

a. Guzkowo-wrzodziejąca (najczęstsza).
b. Powierzchowna (płaskie, liczne ogniska).
c. Barwnikowa (brązowy wrzodziejący guzek).

• Wykazuje złośliwość miejscową. Bardzo rzadko daje przerzuty.
• Dla ustalenia ostatecznego rozpoznania histopatologicznego należy wyciąć guz z marginesem 1cm (procedura diagnostyczna i lecznicza). Inne metody leczenia:krioterapia, radioterapia, elektrokoagulacja.
• Po radioterapii istnieje 5-15% ryzyko nawrotu w miejscu napromienianym (w bliźnie po radioterapii).
• W bliźnie po zabiegu chirurgicznym ryzyko nawrotu szacuje się na 0,5-1%.
• Objawy nawrotu – powstanie niegojącego się owrzodzenia, zmian wyglądu blizny, pojawianie się guzków w bliźnie, powiększanie się blizny. Leczenie – usunięcie zmiany nawrotowej.
• Badania kontrolne po leczeniu, co 6m-cy.

Rak płaskonabłonkowy (kolczystokomórkowy)

• 20% nowotworów złośliwych skóry.
• Może powstać na skórze i błonach śluzowych (twarz, małżowina uszna, skroń, grzbiet ręki, srom, prącie, moszna, owłosiona skóra głowy).
• Cechuje się szybkim wzrostem, naciekaniem okolicznych tkanek, skłonnością do dawania przerzutów drogą chłonną, rzadziej krwionośną. Ryzyko przerzutów 5-30%.

Postaci kliniczne:

a. Egzofityczna, wolno rosnąca, o głębokim naciekaniu w tkanki, rzadziej dająca przerzuty.
b. Twardy guzek, wrzodziejący, szybko rosnący, naciekający okoliczne tkanki, dający przerzuty.
c. Owrzodzenie Marjolina – rak rozwija się w niegojących się owrzodzeniach po urazie,oparzeniu, zespole pozakrzepowym.

Często daje przerzuty do węzłów chłonnych.

• Leczenie chirurgiczne – wycięcie zmiany z szerokim marginesem tkanek zdrowych (1-1,5cm).
• Usunięcie regionalnych węzłów chłonnych z przerzutami, najlepiej w jednym bloku z guzem.
Profilaktyczne usuwanie regionalnego spływu chłonnego jest dyskusyjne (ryzyko zajęcia węzłów 5-30%).
• Grupa węzłów poddawana limfangiektomii zależy od umiejscowienia raka. Potwierdzenie przerzutu w węźle w badaniu mikroskopowym jest wskazaniem do uzupełniającej radioterapii tej okolicy.
• Alternatywą dla usuwania zajętych przerzutami węzłów chłonnych jest ich napromienienie (pacjenci w starszym wieku, w złym stanie ogólnym, rozległa limfangiektomia, stan niekwalifikujący się do zabiegu operacyjnego).
• W przypadkach bez przerzutów do węzłów chłonnych prawdopodobieństwo wyleczenia ponad 90%. W sytuacji przerzutów do węzłów chłonnych wyleczalność w 40-50%. Ważnym czynnikiem rokowniczym jest głębokość naciekania i grubość nowotworu.

CZERNIAK (melanoma)

• Najbardziej złośliwy nowotwór skóry.
• Powstaje w wyniku przemiany złośliwej melanocytów – komórek produkujących melaninę.
• Rozwija się tak, gdzie występują melanocyty. Najczęściej w skórze, ale może także rozwinąć się z melanocytów gałce ocznej lub na śluzówkach.
• Obserwuje się stały wzrost zachorowalności na czerniaka, z tendencją wzrostową średnio o 6-10% każdego roku.

Czynniki etiologiczne:

1. Promieniowanie ultrafioletowe (!) jest uważane za główny czynnik stymulujący rozwój czerniaka.
Osoby o fenotypie największego ryzyka oparzeń skóry i rozwoju czerniaka:
– jasna karnacja
– niebieskie tęczówki oczu
– blond lub rude włosy
2. Czynniki genetyczne.
3. Immunosupresja.
• Około50% czerniaków rozwija się w skórze wcześniej niezmienionej, pozostałe 50% w obrębie znamion barwnikowych.

Stany przedczerniakowe:

Znamiona barwnikowe wrodzone.
Znamiona dysplastyczne (atypowe), zespół zmian dysplatycznych.
Złośliwa plama soczewicowata.

Diagnostyka i leczenie -etapy:

1. Badanie kliniczne: wywiad + badanie lekarskie.
2. Biopsja wycinająca, biopsja węzła wartowniczego, badanie histopatologiczne, ocena czynników ryzyka.
3. Badania laboratoryjne (podstawowe badania krwi: morfologia, biochemia, LDH).
4. Badania obrazowe (RTG klatki piersiowej, usg jamy brzusznej ew.TK, scyntygrafia kości) – przerzuty odległe.
5. Ocena zaawansowania czerniaka.
6. Wybór metody leczenia.

System oceny ABCD(EF) zmiany barwnikowej:

A – asymmetry, asymetria nieregularny kształt, zmian symetrii zmiany w każdej osi, wyniosłości
B – borders, brzegi nierówne, nieostre, postrzępione
C – color, kolor nierównomierny rozkład barwnika,kolor różnorodny: biały, czerwony, niebieski, brązowy, czarny
D – diameter, duży rozmiar średnica zmiany powyżej 6mm
E – elevation, ewolucja zmiany uwypuklenie powierzchni ponad zmianę, zmian jej grubości
F – świąd

System Glasgow (skala punktowa, określa zestaw objawów klinicznych czerniaka) – stwierdzenie 3 z cech upoważnia do wstępnego rozpoznania czerniaka

1 powiększenie
2 zmiana kształtu, brzegów
3 zmiana koloru, pigmentacji
4 obecność stanu zapalnego
5 sączenie, krwawienie ze zmiany, widoczny strup
6 zaburzenia czucia (świąd, przeczulica)
7 rozmiar ponad 7mm

Ocena dermatoskopowa zmiany na skórze:

• przy użyciu specjalnego mikroskopu ocenia się pod powiększeniem znamię, obecne w naskórku i powierzchniowych warstwach skóry właściwej struktury barwnikowe
• badanie przydatne w różnicowaniu zmian na skórze (zmiana łagodna, zmiana atypowa, czerniak)
• w trakcie badania ocenie polega: asymetrii, charakter brzegu, kolor, ocena rozkładu barwnika w zmianie.

Skala grubości czerniaka (guza) wg Breslowa:

Stopień Grubość zmiany w mm
1 Poniżej 0,75 mm
2 0,75-1,5 mm
3 1,5-4,0 mm
4 Ponad 4,0 mm

Skala głębokości naciekania czerniaka wg Clarka (naciek w warstwach skóry):

Stopień Głębokość nacieku (warstwa skóry) naciekania
1 Naciek w obrębie naskórka (in situ)
2 Naciek dochodzi do błony podstawnej
3 Naciek dochodzi do warstwy brodawkowatej
4 Naciek dochodzi do warstwy siateczkowatej
5 Naciek dochodzi do warstwy tkanki podskórnej

Czynniki rokownicze – najważniejsze:

• Najważniejszymi są: grubość czerniaka (wg Breslowa) i obecność owrzodzenia (informacje niezbędne do stopniowania zaawansowania wg TNM)
• Podtyp histopatologiczny(rokowanie od najlepszego do najgorszego): LMM – czerniak z plamy soczewicowatej, SSM –czerniak szerzący się powierzchownie, NM –czerniak guzowaty, ALM – czerniak akralno-lentiginalny (odsiebnych części kończyn).
• Lokalizacja zmiany i ich stosunek do struktur naczyniowo -nerwowo-chłonnych (szybkość powstawania przerzutów). Gorzej rokuje lokalizacja na tułowiu i głowie-szyi,niż na kończynach.

Jak zależy przeżycie od grubości czerniaka liczonej w wg Breslowa:

– jeżeli grubość czerniak jest mniejsza niż 1,5mm, to prawdopodobieństwa przeżycia 5 lat wynosi 92,5%
– jeżeli grubość czerniaka jest między 1,5-3,46mm, to prawdopodobieństwo przeżycia 5lat wynosi 72,6%
– jeżeli czerniak ma grubość ponad 3,49mm, to prawdopodobieństwo przeżycia 5- lat wynosi „tylko” 48%

Wniosek – im mniejsza grubość czerniaka, tym szanse na wyleczenie większe.

Ustalenie rozpoznania i stopnia klinicznego zaawansowania wg TNM:

• Biopsja wycinająca podejrzanej zmiany (do zmian podejrzanych o czerniaka nie należy wykonywać pukncji(cienkoigłowa, gruboigłowa), ani pobierać wycinków) – w znieczuleniu miejscowym usuwamy cała zmianę z marginesem skóry 2 mm,a w głąb z fragmentem podskórnej tkanki tłuszczowej.
Takie wykonanie biopsji pozwala ocenić zmianę wg Clarka, wg Breslowa, ustalić rozpoznaniem histopatologiczne, ocenić owrzodzenie zmiany i ustalić rozpoznaniem histopatologiczne.

Cecha M (przerzuty odległe)

M1a skóra,tkanka podskórna lub inne poza spływem chłonnym, a LDH prawidłowe
M1b płuca, a LDH prawidłowe
M1c każde inne umiejscowienie niż wymienione, a LDH prawidłowe lub każdy umiejscowienie i LDH podwyższone
• Podstawowym leczeniem (leczeniem z wyboru) dla czerniaka jest leczenia operacyjne.
• Ważne jest wycięcie ogniska pierwotnego w całości zachowaniem odpowiednich marginesów (szerokość marginesu jest uzależniona od grubości czerniaka wg Breslowa) oraz wykonanie biopsji węzła wartowniczego (limfoscyntygrafia przedoperacyjna lub śródoperacyjna). Jeżeli w węźle tym są obecne przerzuty czerniaka wtedy wykonuje się usunięcie pozostałych regionalnych węzłów chłonnych.

Leczenie uzupełniające (po zabiegu operacyjnym) – możliwości:

1. Radioterapia – czerniak słabo poddaje się działaniu promieniowa jonizującego. Zarezerwowana głównie do leczenia paliatywnego nieoperacyjnych przerzutów czerniaka (np.: do kości, do mózgu) lub nieoperacyjnych przerzutów do węzłów chłonnych.
2. Leczenie systemowe – chemioterapia i immunoterapia. Nie udowodniono skuteczności żadnej z metod, jedynie przy podawaniu intreferonu-alfa wykazano, że nawroty czerniak pojawiały się później (dłuższy tzw. czas przeżycia wolny od nawrotu). Nie poprawiło to jednak długości życia. Chemioterapia jest mało skuteczna i ma rolę marginalną w leczeniu czerniaka.

Rokowanie w czerniaku zależy od:

• przede wszystkim stopnia zaawansowania: po 15 latach od leczenia żyje 50% chorych z I stopniem zaawansowania klinicznego wg TNM, ale tylko 10-15% z III stopniem zaawansowania.
• Oby zmniejszyć ryzyko zachorowania na czerniaka należy znać czynniki wywołujące czerniaka i starć się ich unikać.

Badania kontrolne po zakończeniu leczenia:

• Kontrolna wizyta co 2-3 miesiące przez pierwsze 2-lata, potem co 6 miesięcy przez 3lata. Po 5 latach kontrola raz w roku.
• Profilaktyka – unikanie ryzykownych zachorowań (zapobieganie powstaniu nowych ognisk czerniaka) oraz samokontrola skóry.
• Badania laboratoryjne i obrazowe: krew (morfologia, biochemia, LDH), RTG klatki piersiowej, inne badanie wg wskazań.

Wznowa czerniaka, przerzuty odległe:

• Czerniak szerzy się głównie drogą naczyń chłonnych.
• Wznowy miejscowe i ogniska przerzutowe powinny być usuwane chirurgicznie, o ile to tylko możliwe.
• W przypadku dyskwalifikacji do zabiegu operacyjnego pozostaje mniej skuteczne leczenie systemowe i radioterapia.
Kody rozpoznań wg ICD 10: C70 Nowotwór złośliwy opon. C71 Nowotwór złośliwy mózgu.
C72 Rdzenia kręgowego, nerwów czaszkowych i innych części centralnego układu nerwowego.

Zmiany chorobowe na skórze- CZERNIAK

NOWOTWORY UKŁADU NERWOWEGO

Stosunkowo rzadko rozwijają się u dorosłych, stanowiąc około 2% wszystkich nowotworów złośliwych.
U dzieci rozwijają się częściej. Po białaczkach stanowią drugi pod względem częstości nowotwór złośliwy (około 20% nowotworów złośliwych u dzieci).
90% nowotworów ośrodkowego układu nerwowego umiejscowiona jest wewnątrzczaszkowo, pozostałe 10% rozwija się w kanale kręgowym.

 Nowotwory przerzutowe do OUN.

Są najczęstszymi nowotworami OUN. Nowotworami dającymi często przerzuty do OUN są: rak płuc, rak piersi, rak nerki, czerniak.
Czynniki etiologiczne (prawdopodobne)
Promieniowanie jonizujące, promieniowanie elektromagnetyczne.
• Pestycydy, herbicydy, polichlorek winylu, produkty przemysłu petrochemicznego, gumowego.
• Urazy okołoporodowe, urazy mózgu w okresie dzieciństwa.
• Zakażenie wirusowe (Epsteina-Barr, HIV?).
• Czynniki genetyczne.

Klasyfikacja WHO nowotworów OUN

1. Nowotwory pochodzenia neuroepitelialnego.
2. Nowotwory nerwów czaszkowych i rdzeniowych.
3. Nowotwory opon.
4. Chłoniaki i nowotwory układu krwiotwórczego.
5. Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych.
6. Torbiele i zmiany nowotworowopodobne.
7.Nowotwory okolicy siodła tureckiego.
8.Nowotwory rozprzestrzeniające się przez ciągłość.
9.Nowotwory przerzutowe. 10. Nowotwory niesklasyfikowane

Podział / klasyfikacja nowotworów OUN
Nowotwory OUN nie są klasyfikowane wg powszechnego systemu TNM.
Do oceny stopnia klinicznego zaawansowania stosuje się klasyfikację AJCC (American Joint Comimittee on Cancer), która uwzględnia 3 cechy: G – zróżnicowanie nowotworu, stopień złośliwości, T – wielkość guza i jego umiejscowienie,M – przerzuty odległe.

Podział nowotworów OUN ze wzglądu na umiejscowienie:

1. Wewnątrzczaszkowe  (nadnamiotowe, podnamiotowe).
2. Wewnątrz kanału kręgowego (wewnątrzrdzeniowe, zewnątrzrdzeniowe).

Klasyfikacja nowotworów mózgu wg AJCC:

T guz pierwotny i jego umiejscowienie:
Tx niemożliwość stwierdzenia guza pierwotnego T0 nie stwierdza się guza pierwotnego

Guzy nadnamiotowe

T1 guz o średnicy max.5cm w największym wymiarze ograniczony do jednej strony
T2 guz o średnicy ponad 5cm w największym
wymiarze ograniczony do jednej strony
T3 zajęcie układu komorowego
T4 guz przekracza linię pośrodkową, nacieka przeciwległą półkulę lub struktury podnamiotowe

Guzy podnamiotowe

T1 guz o średnicy max.3cm w największym wymiarze ograniczony do jednej strony T2 guz o średnicy ponad 3cm w największym
wymiarze ograniczony do jednej strony
T3 zajęcie układu komorowego
T4 guz przekracza linię pośrodkową, nacieka przeciwległą półkulę lub struktury podnamiotowe
M przerzuty odległe:
Mx niemożność stwierdzenia obecności przerzutów odległych
M0 nie stwierdza się obecności przerzutów odległych

M1 obecne są przerzuty odległe

Objawy guza mózgu

• Objawy guza wewnątrzczaszkowego rozwijają się stopniowo.
• Objawy guza mózgu są charakterystyczne zwg na lokalizację guza.
• Rozwijając się guz mózgu daje objawy nieswoiste oraz objawy ogniskowe.
• 25%-40% nowotworów objawia się napadami padaczkowymi.
• Objawy nowotworu mózgu wynikają z ucisku guza lub/i nacieku nowotworu na struktury anatomiczne mózg.
• Nasilenie objawów zależy min od dynamiki wzrostu guza nowotworowego.
• Pierwotne guzy mózgu nie dają przerzutów drogą naczyń chłonnych, sporadycznie drogą krwionośną, najczęściej do płuc,kości, węzłów chłonnych (np. rdzeniak płodowy, zarodczak).

Najczęstsze objawy nieswoiste:

 Bóle głowy
 Napady padaczkowe
 Zaburzenia psychiczne (zamiany w zachowaniu, zamiany charakteru, zmiany osobowości)
 Nudności i wymioty
 Zaburzenia pola widzenia, ostrości wzroku

Objawy ogniskowe zwg na lokalizację guza:

• Guz płata czołowego – zaburzenia osobowości, spadek napędu, napady padaczkowe, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, niezborność ruchowa (ataxia), niedowład połowiczy przeciwstronny.
• Guz płata skroniowego – lęk, depresja, nadmierna pobudliwość, zaburzenia pola widzenia, niedowład połowiczy, zaburzenia mowy (afazja), zaburzenia pisania, czytania (alexia, agrahia).
• Guz płata ciemieniowego – napady padaczkowe, zaburzenia czucia przeciwległe, zaburzenia w polu widzenia, dysleksja.
• Guz płata potylicznego – napady padaczkowe z aurą wzrokowa, omamy wzrokowe, zaburzenia widzenia przestrzennego, ślepota korowa.
• Guz móżdżku – oczopląs, zaburzenia równowagi, skandowana mowa, wodogłowie, bóle głowy okolicy potylicznej.

Guz półkul mózgowych (położony nadnamiotowo):

• Padaczka
• Niedowład połowiczy, połowicze zaburzenia czucia
• Ubytki w polu widzenia
• Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego dołączają się w późniejszym czasie
• Bez zaburzeń nerwów czaszkowych

Guz tylnej jamy czaszki (położony podnamiotowo):

• Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych.
• Wczesne objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
• Objawy oponowe.
• Niedowład połowiczy przeciwstronny.

Diagnostyka guza mózgu

• Wywiad, z uwzględnieniem wywiadu rodzinnego, ogólne badanie fizykalne
• Badanie neurologiczne
• Badanie okulistyczne, ocena dna oka
• Badania obrazowe
• Pobranie materiału tkankowego do badania histopatologicznego
• Badania dodatkowe w zależności od wskazań

Badania obrazowe:

• Tomografia komputerowa z kontrastem (TK).
• Rezonans magnetyczny z kontrastem (MRI).
• Angiografia TK lub MRI.
• Pozytronowa Tomografia Emisyjna (PET) (pozwala odróżnić nowotwór od zmian popromiennych).

Badanie cytologiczne i histologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego:

• Wykonywane przy podejrzeniu rozsiewu nowotworu drogą płynu mózgowo-rdzeniowego.
• Wskazane przy podejrzeniu: rdzeniaka płodowego, guza neuroektodermalnego (PNET), wyścióczaka złośliwego, raka splotu naczyniówkowego, guza embrionalnego, chłoniaka, guza wnikającego do układu komorowego.

Badania dodatkowe(w zależności od wskazań):

• Diagnostyka napadów padaczkowych (elektroencefalografia, EEG)
• Markery nowotworowe w surowicy krwi obwodowej i płynie mózgowow-rdzeniowym (AFP, beta-HCG) orzy podejrzeniu guzów z komórek rozrodczych
• Stężenie w surowicy krwi obwodowej hormonów przysadki przy podejrzeniu guza przysadki.

Badania dodatkowe (w zależności od wskazań):

• RTG klatki piersiowej (zdjęcie PA i boczne).
• EKG.
• Badanie krwi (morfologia, biochemia, grupa krwi, układ krzepnięcia).
• Badanie ogólne moczu.
• Badanie laryngologiczne (szczególnie gdy występują zaburzenia słuchu, węchu, smaku, równowagi lub zawroty głowy).

Nowotwory kanału kręgowego

Dzieła się na: wewnątrztwardówkowe (zewnątrzrdzeniowe, wewnątrzrdzeniowe) i zewnątrztwardówkowe.

W diagnostyce najbardziej przydatny jest badanie rezonansem magnetyczny, pozwalające dokładnie określić położenie guza, naciekanie kręgosłupa i struktur obocznych. 50% nowotworów kanału kręgowego ma charakter łagodny.
Guzy kanału kręgowego są 6x rzadsze od guzów mózgu. Zachorowania głównie między 30-50r.ż.
W lokalizacji zewnątrztwardówkowej znajdują się najczęściej guzy przerzutowe z innych nowotworów, a także pierwotne nowotwory kręgosłupa.
W lokalizacji wewnątrztwardówkowej częstymi nowotworami pierwotnymi są: nerwiaki, oponiaki, wyściółczaki, gwiaździaki.

Objawy i rozpoznanie:

– zalezą od szybkości wzrostu guza, jego lokalizacji, od strony i poziomu uciskania przez guz struktur rdzenia, a objawy mają charakter postępujący,
– większość guzów rdzenia jest zlokalizowana w piersiowym odcinku rdzenia kręgowego,
– rozpoznanie klinicznie można ustalić na podstawie wywiadu z chorym, badania neurologicznego (poziom uszkodzenia, poziom zaburzeń czucia, poziom niedowładu) i badania obrazowego MRI

Objawy ucisku na rdzeń kręgowy:

– narastająca sztywność i męczliwość kończyn dolnych, zaburzenia czucia
– narastające upośledzenie chodu
– zaburzenia oddawania moczu (późny objaw)
– bóle w plecach
– uczucie zaciskania obręczy wokół klatki piersiowej lub wokół talii

Leczenie nowotworów OUN

Podstawowa metoda leczenia guzów mózgu i rdzenia kręgowego jest chirurgia (neurochirurgia).
Zabieg operacyjny jest równocześnie postępowaniem diagnostycznym (pobranie materiału do badania histopatologicznego) i postępowaniem leczniczym (usunięcie guza w całości lub cytoredukcja).

Kiedy wykonać zabieg chirurgiczny?
– objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (ciasnota wewnątrzczaszkowa)
– niebezpieczeństwo wklinowania z powodu przemieszczenia mózgu przez uciskający guz i obrzęk
– ubytki neurologiczne wynikające z ucisku na struktury nerwowe i możliwość naciekania guza
– w badaniach obrazowych cechy wskazujące na złośliwy charakter guz , także bez występujących jeszcze deficytów neurologicznych

Cel zabiegu chirurgicznego

– ewakuacja guza uciskającego struktury nerwowe i wywołane tym uciskiem ubytki neurologiczne
– normalizacja ciśnienia śródczaszkowego (odblokowanie uciśniętych dróg odpływu)
– wycięcie guza z jednoczesnym pobranie go do badania histopatologicznego dla ustalenia rozpoznania mikroskopowego
– maksymalne zmniejszenie masy/objętości guza, jeżeli całkowita resekcja jest niemożliwa do wykonania,

Ograniczenia zabiegu chirurgicznego

– neurochirurg porusza się w obszarach krytycznych z punktu widzenia życia pacjenta
– usunięcie guza często następuje z częścią mózgu, np. usunięcie płata mózgu, co może się wiązać z nieodwracalnymi ubytkami neurologicznymi
– brak możliwości usunięcia guza w całości lub części w obrębie struktur ważnych życiowo
– zawsze istnieje ryzyko uszkodzenia mózgu, rdzenia
– nie do każdego obszaru mózgu neurochirurg może się dostać skalpelem – biopsja stereotaktyczna celem pobrania wycinka z guza lub rezygnacja z zabiegu.

Leczenie uzupełniające:

– Radioterapia
– Leczenie systemowe
– Skojarzona radio-chemioterapia + w każdym przypadku rehabilitacja!

Radioterapia:

– leczenie samodzielne jeżeli zabieg operacyjny nie może być przeprowadzony albo pacjent nie wyraża na zabieg zgody. Bez weryfikacji histopatologicznej leczenie guzów OUN powinna być prowadzone tylko w bardzo wyjątkowych sytuacjach.
– leczenie uzupełniające po zabiegu operacyjnym (samodzielnie lub w skojarzeniu z leczeniem systemowym)

– leczenie palitywne

Chemioterapia (leczenie systemowe):

– bariera krew-mózg jest trudno przepuszczalna lub nieprzepuszczalna dla cytostatyków
– większość nowotworów OUN wykazuje niską wrażliwość na chemioterapię
– część cytostatyków jest neurotoksyczna
– większość nowotworów OUN charakteryzuje się pierwotną lub wtórną chemioopornością.

Badania kontrolne:

– Badanie lekarskie w 1 roku obserwacji co 3-4 miesiące, w 2-5 roku obserwacji co 4-6 miesięcy, później raz w roku
– Kontrolne badania obrazowe MRI, pierwsze badanie po 8 tygodniach od zakończenia leczenia, kolejne co 4-6 miesięcy w 1 roku obserwacji, potem co 6 miesięcy, a po 5 latach 1 raz w roku.
– Regularne konsultacje neurologiczne.
– Badania kontrolne laboratoryjne krwi.

Przerzuty nowotworowe do OUN

• 70%-80% przerzutów do mózgu zlokalizowanych jest nadnamiotowo
• 10%-20% przerzutów do mózgu jest pierwszym, często jedynym, objawem nowotworu rozwijającego się w innym narządzie
• Objawy guza przerzutowego do mózgu są objawami ogniskowymi i zależą od lokalizacji ogniska przerzutu w mózgu.

NOWOTWORY TARCZYCY

• 1% nowotworów złośliwych człowieka (~0,6% u kobiet, ~0,3% u mężczyzn).
• Najczęstszy nowotwór złośliwy gruczołów wydzielania wewnętrznego (85%-90% nowotworów tego układu).
•Obserwuje się rosnącą liczbę nowych zachorowań.
• Kobiety chorują 3-4 razy częściej od mężczyzn.
• 85-90% 10-letnich przeżyć.
• Kobiety chorują 3-4 razy częściej od mężczyzn (na raki zróżnicowanych: brodawkowaty i pęcherzykowy).
• 85% 10-letnich przeżyć.

Etiologia nowotworów złośliwych tarczycy

• Ilość jodu w diecie (niedobór predysponuje do raka pęcherzykowego, nadmiar do raka brodawkowatego).
• Wiek – dwa szczyty zachorowań,między 10-20 rż. oraz 40-65 rż.
• Płeć – kobiety chorują 3-4 razy częściej.
• Czynniki genetyczne (rak rdzeniasty – mutacja genu RET).
• Narażenie na działanie promieniowania jonizującego (szczególnie w dzieciństwie).

Klasyfikacja patologiczna guzów tarczycy wg WHO

1. Guzy nabłonkowe.
1.1. Łagodne (gruczolaki).
1.2. Złośliwe.
1.2.1. Rak pęcherzykowy (ca folliculare).
1.2.2. Rak brodawkowaty (ca papillare).
1.2.3. Rak płaskonabłonkowy
(ca planoepitheliale).
1.2.4. Rak rdzeniasty (ca medullare)
1.2.5. Rak niezróżnicowany (anaplastyczny).
1.2.6. Inne nabłonkowe guzy złośliwe.
2. Guzy nienabłonkowe (łagodne, złośliwe).
3. Chłoniaki złośliwe.
4. Guzy różne (w tym min.: guz przytarczyc, przyzwojak niechromochłonny, potwarniak).
5. Guzy wtórne.
6. Guzy niesklasyfikowane.

Objawy raka tarczycy

• Guzek na szyi, częściej pojedynczy, współistniejący lub nie z wolem.
• Powiększone węzły chłonne szyi (bogate unaczynienie chłonne i krwionośne ułatwia tworzenie przerzutów).
• Szybko powiększające się, istniejące od dawna wole.
• Nagła duszność, chrypka, zaburzenia połykania.

Diagnostyka raka tarczycy

• Wywiad i badanie fizykalne.
• USG szyi z oceną węzłów chłonnych.
• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC), najlepiej pod kontrola USG, z ocena cytologiczną.
• Oznaczenie stężenia TSH, T3, T4, tyreoglobuliny, CEA i wapnia w surowicy krwi.
• RTG klatki piersiowej (w projekcji A/P i bocznej).
• Badanie laryngologiczne z oceną strun głosowych.
• TK lub MRI szyi (diagnostyka różnicowa, ocena zaawansowania raka tarczycy, ocena operacyjności).
• Scyntygrafia (tarczyca, kości).
• USG jamy brzusznej lub/i TK jamy brzusznej (diagnostyka przerzutów odległych.
• W przypadku raka rdzeniastego oznaczenie poziomu klacytoniny, PTH w surowicy krwi.
• W przypadku raka rdzeniastego wykluczenie współistnienia guza chromochłonnego nadnerczy (zespół mnogiej gruczołowatości wewnatrzwydzielniczej ,MEN).
• W przypadku raka rdzeniastego analiza genetyczna mutacji genu RET.

Klasyfikacja TNM

Guz pierwotny (wersja skrócona):

Tx nie można ocenić guza pierwotnego T0 nie stwierdza się guza pierwotnego
T1 guz o średnicy: T1a <1cm, T1b >1cm-2cm
T2 guz ograniczony do tarczycy 2-4cm
T3 guz > 4cm
T4 guz każdej wielkości przekraczający torebkę tarczycy i/lub naciekając narządy sąsiednie oraz każdy rak anaplastyczny „m” dodaje się jeżeli rak jest wieloogniskowy
N regionalne węzły chłonne:
Nx brak możliwości oceny węzłów chłonnych N0 brak przerzutów w węzłach chłonnych
N1 przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

M przerzuty odległe:
Mx brak możliwości oceny przerzutów odległych M0 nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 są obecne przerzuty odległe

Stopień zaawansowania klinicznego raka tarczycy

Leczenie raka tarczycy

• Leczenie chirurgiczne (wycięcie tarczycy i węzłów chłonnych szyi).

Powikłania leczenia chirurgicznego: niedoczynność przytarczyc, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, chrypka, problem z gojeniem się rany pooperacyjnej.
• Leczenie jodem promieniotwórczym (raków jodochwytnych).

Uzupełniające po leczeniu operacyjnym, radykalne lub paliatywne w przypadku stwierdzenia przerzutów odległych, w raku nieoperacyjnym, w nieoperacyjnej wznowie raka.

Przeciwwskazaniem do podania jodu promieniotwórczego jest ciąża i karmienie piersią. Powikłania występują rzadko, najczęściej pod postacią zaburzeń płodności i wtórnych nowotworów.

• Radioterapia szyi i śródpiersia (leczenie promieniowaniem jonizującym).

Uzupełniające leczenie po nieradykalnym leczeniu operacyjnym z przeciwwskazaniem do reoparcji, w raku anaplastycznym, przy stwierdzeniu przerzutów do węzłów chłonnych szyi, paliatywnie na ogniska przerzutów odległych.

Wyjątkowo radioterapię stosuje się jako leczenie samodzielne (radykalne, paliatywne) raka tarczycy.

• Hormonoterapia.

Leczenie uzupełniające dla raków hormonozależnych.

Celem jest supresja (ablacyja) TSH przez podawania chorym wysokiej egzogennej dawki tyroksyny i w ten sposób całkowite zablokowanie wydzielania tyreotropiny przez przysadkę mózgową na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Równoczesne podawanie tyroksyny ma na celu substytucję hormonu tarczycy (wycięcie tarczycy powoduje brak endogennej tyroksyny).

Rak pęcherzykowy tarczycy

• Stanowi 5-20% raków tarczycy, częściej na obszarach niedoboru jodu
• Najczęściej guz jednoogniskowy.
• Przerzuty częściej droga krwi do płuc, wątroby, mózgu, kości (tętnienie przerzutu w kości), rzadziej drogą chłonna do węzłów chłonnych szyi.
• Gorzej rokują chorzy: powyżej 45rż., z naciekiem raka poza tarczycę, z obecnością przerzutów.
• Rak hormonozależny od TSH (tyreotropiny). Możliwość wykorzystania w leczeniu zjawiska sprzężenia zwrotnego (tyroksyna-tarczyca-przysadka-TSH) przez podanie egzogennej tyroksyny i zablokowanie uwalniania endogennej TSH z przysadki.
• 80% raków pęcherzykowych charakteryzuje się jodochwytnością (warunek włączenia w leczeniu jodu promieniotwórczego).
• Leczenie operacyjne – całkowite wycięcie tarczycy i węzłów chłonnych szyi.

W wyjątkowych sytuacjach (guzek średnicy do 1cm, bez przerzutów odległych, bez przerzutów w węzłach chłonnych) można ograniczyć zabieg do wycięcia płata tarczycy z guzkiem razem z ciesnią lub niecałkowitego (subtotalnego) wycięcia tarczycy, bez usuwania węzłów chłonnych szyi.

• Leczenie jodem promieniotwórczym (J 131)– jest leczeniem uzupełniającym po radykalnym zabiegu operacyjnym. Celem jest zniszczenie resztkowych komórek tarczycy i istniejących potencjalnie mikroognisk raka.
• Do leczenia jodem promieniotwórczym (J 131) kwalifikują się chorzy z przerzutami raka w węzłach chłonnych szyi (cecha N1) i/lub chorzy z wysoko zaawansowanym rakiem (cecha T3 iT4).

Rak brodawkowaty tarczycy

• Najczęstsza postać raka tarczycy)60-70% raków tarczycy).
• Szerzy się głównie naczyniami chłonnymi, dając przerzuty najpierw do węzłów chłonnych szyi, później do śródpiersia i płuc.
• Często rak wieloogniskowy, w 50% przypadków z mikroogniskami w drugim płacie tarczycy.
• 25% raków ma podłoże genetyczne warunkowane mutacją genu RET, w wyniku, której powstaje białko o funkcji kinazy tyrozynowej, pobudzające nadmierną proliferacje komórki.
• Inne mutacje, rearanżacje genów: RET/PTC, BRAF.
• Leczenie operacyjne jak w raku pęcherzykowym.
• Leczenie uzupełniające jak wraku pęcherzykowym (jod promieniotwórczy w rakach jodochwytnych, supresja hormonalna z tyroksyną)
• Niekorzystne czynniki rokownicze jak raku pęcherzykowym.
• Przeżycia 10-letnie u chorych rakiem brodawkowatym tarczycy, po zakończonym pełnym leczeniu, wynoszą ponad 90%.

Rak rdzeniasty tarczycy

• Powstaje w wyniku rozrostu nowotworowego komórek przypęcherzykowych C, które wydzielając fizjologicznie kalcytoninę.
• Jest rzadkim rakiem tarczycy (około 5%). Szerzy się drogą chłonną i krwionośną równie często.
• Rozwój raka jest powolny, często z towarzyszącymi przerzutami do węzłów chłonnych szyi. Objawem zwracającym uwagę u części chorych (30%) są uporczywe biegunki.

Wyróżnia się dwie postacie raka rdzeniastego:

1) sporadyczna (75-85% przypadków), szczyt zachorowań przypada na okres 50-60lat, guz jest najczęściej jednoogniskowy,
2) rodzinna (10-15% przypadków), związana jest z mutacja genu RET w komórkach rozrodczych i dziedziczona w kolejnych pokoleniach.
• Rodzinny rak rdzeniasty tarczycy może być częścią zespołu gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN2) (typ 2a-zespół Sipple’a lub typu 2b – zespół Gorlina). Wtedy określany jest jako dziedziczny rak rdzeniasty tarczycy.
Badaniami biochemicznymi niezbędnymi w diagnostyce MEN 2 są: klacytonina (rak rdzeniasty tarczycy), katecholaminy (guz chromochłonny), parathormon (nadczynność tarczycy).
• Leczenie raka rdzeniastego –zabieg operacyjny
(jak w raku pęcherzykowym i brodawkowatym), uzupełniająca radioterapia i/lub chemioterapia.
Stosowanie jodu promieniotwórczego w leczeniu uzupełniającym jest niecelowe, ponieważ komórki raka rdzeniastego nie biorą udziału w metabolizmie jodu.

Leczenie dziedzicznego raka rdzeniastego wymaga:

a. potwierdzenia badaniem genetycznym mutacji RET,
b. wykluczenie obecności guza chromochłonnego nadnerczy przed operacją tarczycy (w razie wykrycia najpierw operuje się guz nadnerczy),
c. objecie poradnictwem genetycznym członków rodziny (krewni w I i II stopniu pokrewieństwa).

Rak anaplastyczny tarczycy

• Stanowi około 5-10% raków tarczycy.
• Rak jest bardzo złośliwy. Rokowanie jest złe. Dominują chorzy w wieku starszym.
• Charakteryzuje się szybkim wzrostem miejscowym (wysoka aktywność mitotyczna komórek raka), szybko daje przerzuty.
• Histologicznie jest rakiem niezróżnicowanym, nie dającym różnicowania ani pęcherzykowego ani brodawkowatego ani rdzeniastego.
• Leczenie operacyjne z założeniem radykalnym jest rzadko możliwe.
• Rozpoznanie raka anaplastycznego jest wskazaniem, poza zabiegiem operacyjnym nie zawsze możliwym do wykonania, do radioterapii (samodzielna lub uzupełniająca pooperacyjna), chemioterapii (niska skuteczność).
• Leczenie promieniotwórczym jodem do rozważenia tylko przy stwierdzeniu w utkaniu komponenty raka zróżnicowanego.

Wznowa raka tarczycy

Badania przy podejrzeniu wznowy:
a. Oznaczenie poziomu tyreoglobuliny.
b. RTG klatki piersiowej.
c. TK. klatki piersiowej.
d. Scyntygrafia całego ciała, scyntygrafia kości.
e. USG szyi.
f. TK / MRI szyi i śródpiersia.
g. USG j.brzusznej (przy podejrzeniu rozsiewu).
h. PET (wykrycie ognisk wznowy i rozsiewu w sytuacji wysokiego stężenia tyreoglobuliny i negatywnych wyników badań obrazowych).

• Leczenie wznowy miejscowej / lokoregionalnej raka zróżnicowanego tarczycy – zabieg operacyjny, jod promieniotwórczy.
W sytuacji braku możliwości resekcji ogniska wznowy i braku jego jodochwytności, stosuje się radioterapię. Brak dowodów na skuteczność chemioterapii.
• Leczenie przerzutów odległych raków zróżnicowanych – leczenie operacyjne pojedynczych ognisk, jod promieniotwórczy w przerzutach jodochwytnych, radioterapia.

Obserwacja po leczeniu raka tarczycy

• Celem jest wczesne wykrycie wznowy miejscowej, przerzutów do węzłów chłonnych szyi, przerzutów odległych (głównie płuca, wątroba, kości, mózg)  i ocena skutków ubocznych zastosowanego leczenia.
• Badania kontrolne co 3-6 miesięcy, po 10 latach regularnych kontroli raz na 12-24 miesiące.
• 20-25% nawrotów raka tarczycy ujawnia się po > 20 latach latach od zakończenia leczenia.

Zakres badań kontrolnych:

a. Wywiad i badanie lekarskie, ocena toksyczności zastosowanego leczenia.
b. USG szyi (ew. TK , MRI).
c. Stężenie tyreoglobuliny po stymulacji TSH
d. W zależności od rozpoznania, wskazań i częstotliwości kontroli: RTG klatki piersiowej, scyntygrafia, alcytonina, USG jamy brzusznej.

Rokowanie w rakach tarczycy

10-letnie przeżycia stwierdza się:
• U ponad 90-95% chorych z rakiem brodawkowatym.
• U ponad 85-90% chorych z rakiem pęcherzykowym.
• U 50% chorych z rakiem rdzeniastym.
U chorych z rakiem anaplastycznym średnie przeżycie wynosi 5-7 miesięcy.
Nowotwory gruczołów dokrewnych = Nowotwory endokrynne = Nowotwory gruczołów wydzielania wewnętrznego

Nowotwory endokrynne

• Rakowiaki.
• Nowotwory przysadki mózgowej i podwzgórza.
• Nowotwory endokrynne trzustki.
• Nowotwory nadnerczy.
• Nowotwory przytarczyc.
• Nowotwory endokrynne wydzielające substancje peptydowe.
• Są grupą nowotworów rzadko występujących.
• Są częściej nowotworami sporadycznymi niż uwarunkowanymi dziedzicznie (predyspozycja genetyczna do zespołów mnogich nowotworów endokrynnych, MEN).
• Wśród nowotworów tej grupy część wykazuje normalną czynność hormonalną, część nadmierną, a części nowotworów nie towarzyszy żadna czynność hormonalna.
• Podstawa rozpoznania nowotworu endokrynnego jest wynik badania mikroskopowego.
• Cecha złośliwości nowotworów endokrynnych jest stwierdzenie obecności przerzutów, a także naciekanie na okoliczne tkanki.
• W ocenie mikroskopowej wykonuje się badanie immunohistochemiczne w celu wykazania endokrynnego charakteru nowotworu.
• Pomocne jest badanie cytologiczne z biopsji cienkoiglowej

Rakowiak (carcinoid)

• Nowotwór wywodzi się z komórek układu APUD (duffuse endocrine system).
• Miejsce występowania: 90% przewód pokarmowy (wyrostek robaczkowy, jelito cienkie, odbytnica, rzadziej okrężnica, żołądek), 10 % płuca.
• Szczyt zapadalności przypada na 5-7 dekadę życia, wyjątkiem są rakowiaki wyrostka robaczkowego u osób młodych.
• Zespół rakowiaka (objawy wynikają z podwyższonego stężenia serotoniny):
– napadowe zaczerwienienie twarzy (flush), uderzenia gorąca, a następnie kołatanie serca, poty,
– biegunka z zaburzeniami elektrolitowymi i spadkiem masy ciała,
– objawy sercowe (zespół Hedingera) (duszność, zwłóknienie wsierdzia ze zwężeniem tętnicy płucnej i niedomykalnością zastawki trójdzielnej).

Rozpoznanie:

1. Objawy kliniczne.
2. Zwiększone stężenie serotoniny we krwi.
3. Zwiększone wydalenie z moczem metabolitu serotoniny (kwas 5-hydroksyindoloctowy).
4. Obecność guza w badaniach obrazowych(przewód pokarmowy, układ oddechowy).
5. Obecność przerzutów, głównie do wątroby.
6. Ocena cytologiczna i histopatologiczna z immunohistochemicznym barwieniem.

Leczenie:

• Uzależnione jest od umiejscowienia nowotworu, wielkości guza, obecności i umiejscowienia przerzutów odległych.
• Chirurgiczne usuniecie guza pierwotnego, regionalnych węzłów chłonnych, ognisk przerzutów.
• Systemowe z zastosowaniem analogów somatostatyny (np..: oktreotyd, lanreotyd) hamujących wydzielanie somatostatyny.
• Izotop promieniotwórczy.

Nowotwory nadnerczy

• Nadnercza składają się z kory i rdzenia, które pochodzą z innych listków zarodkowych.
• Większość nowotworów nadnerczy ma charakter łagodny (gruczolaki), ale ze względu na czynność hormonalną ich obecność stanowi zagrożenia dla zdrowia i życia.
• Guzy nadnerczy wykrywane przypadkowo w badaniach obrazowych i nieczynne hormonalnie określane są mianem incydentalnych.

Nowotwory kory nadnerczy (wybrane):

• Łagodne (gruczolak, gruczolak barwnikowy, gruczolak onkocytarny).
• Złośliwe (rak kory nadnerczy, mięsakorak kory nadnerczy, mięsaki, czerniak, białaczka, chłoniak).
• Wtórne (przerzuty raka płuca, piersi, nerki, wątroby).
 Barwiak (pheochromocytoma).
 Ganglioneuroma (łagodny nowotwór, występuje również w śródpiersiu, przewodzie pokarmowym, przestrzeni zaotrzewnowej).
 Neuroblastoma i ganglioneurpoblastoma (złośliwe, głównie u dzieci do 4 roku życia).

Diagnostyka:

• Dokładnie zebrany wywiad, wywiad rodzinny.
• Ocena gospodarki hormonalnej. Guzy nieczynne hormonalnie noszą nazwę guzów incydentalnych.
Nadmierna produkcja ACTH – zespół Cushinga, nadprodukcja mineralokortykosteroidów – zespół Conna, nadprodukcja androgenów – guzy wirylizujące.
• Badania obrazowe jamy brzusznej (usg, TK, MRI).
• RTG klatki piersiowej (AP i boczne).
• Biopsja cienkoigłowa.
• PET.

Nowotwory nadnerczy

Leczenie:

– Zależy od umiejscowienia i zasięgu guza (zaawansowanie miejscowe, proces uogólniony).
– Podstawową metodą jest leczenie operacyjne.
– Radioterapia, leczenie systemowe, leczenie izotopami promieniotwórczymi mają ograniczone zastosowanie.
– Leczenie farmakologiczne zmniejszające wydzielanie hormonu i normalizujące objawy kliniczne wynikające z nadprodukcji hormonu.
Guz chromochłonny (barwiak chromochłonny, phaeochromocytoma, nerwiak chromochłonny):
– 90-95% to zmiany o charakterze łagodnym, 5-10% ma charakter złośliwy
– 90% chorych ma guz jednostronnie, 10% obustronnie.
– 85-90% guzów umiejscawia się w rdzeniu nadnerczy, pozostałe w pniu współczulnym (nerwiak przyzwojowy)
– 65% guzów wydziela adrenalinę i noradrenalinę, a guzy zlokalizowane poza nadnerczami wydzielają samą noradrenalinę. Guzy o charakterze złośliwych wydzielają też dopaminę.

Guz chromochłonny (barwiak chromochłonny, phaeochromocytoma, nerwiak chromochłonny):
– 10% przypadków ma podłoże rodzinne – badanie pozostałych członków rodziny. W tych przypadkach „lubi” występować wspólnie z rakiem rdzeniastym tarczycy – zespół Sipple’a.
– objawy: napadowe bole głowy, kołatanie serca, napadowe nadciśnienie lub stałe, bladość skóry, napadowe poty, hiperglikemia i glikozuria, leukocytoza, spadem wagi w wyniku hipermetabolizmu
– diagnostyka: ocena stężenia amin katecholowych i ich metabolitów w moczu i osoczu krwi, badania obrazowe dla zlokalizowania guza
– leczenie: operacyjne – usunięcie guza, leczenie zachowawcze, głównie przełomu nadciśnieniowego, a także w guzach nieoperacyjnych i w sytuacji obecności przerzutów.

MARKERY NOWOTWOROWE

• Thyreoglobulina.
• Kalcytonina
• S100
• NSE (enolaza specyficzna dla neuronu)

Marker – S 100

S100 to białko będące neurobiochemicznym wskaźnikiem uszkodzenie mózgu po urazach lub udarach, w uszkodzeniach mózgu na tle metabolicznym(np.: w marskości wątroby) w zmianach ogniskowych, a także marker nowotworowy w czerniaku.
Białko S100 może być pomocne w ocenie zaawansowania czerniaka, mieć znaczenie prognostyczne w czerniaku oraz może być przydatne w monitorowaniu czerniaka.
S100 jest kwaśnym białkiem, które wiąże jony wapnia. Zbudowana jest z 2 podjednostek: alfa i beta. Biologiczny okres półtrwania wynosi 2 godziny.
S100 znajduje się fizjologicznie:
– komórkach ośrodkowego układu nerwowego,
– nerce
– sercu
– mięsnie prążkowane
– chondrocytach
– monocytach
– makrofagach

Podwyższone stężenie białka S100 w surowicy stwierdza się w:

– uszkodzeniu komórek mózgowych
– po udarze mózgu
– krwawieniu podpajęczynówkowym
– po zabiegach kardiochirurgicznych
– chorobie Alzheimera
– czerniaku
– raku tarczycy
– chorobach nerek
– chorobach serca

Marker – KALCYTONINA

Hormon produkowany głównie przez komórki okołopęcherzykowe (komórki C) tarczycy. Komórki mają charakter neuroendokrynny.
Kalcytonina bierze udział, razem min z parathormonem i witaminą D, w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej organizmu. Regulacja wydzielania kalcytoniny jest uzależniona od stężenia wapnia we krwi. Wzrost stężenia jonów wapnia we krwi pobudza wydzielanie kalcytoniny z komórek C, a spadek stężenia hamuje to wydzielanie.

Działanie kalcytoniny w organizmie:

• konsekwencją działania jest obniżenie poziomu jonów wapnia w organizmie,
• hamuje działanie osteoklastów i resorpcje kości,
• pobudza wydalanie wapnia i fosforu przez nerki z moczem,
• zmniejsza wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego,

Kalcytonina jest markerem raka rdzeniastego tarczycy, który wywodzi się z komórek okołopęcherzykowych (komórek C).
Podwyższone stężenie kalcytoniny i wynikający z tego niski poziom wapnia w surowicy (hipokalcemia) może być objawem zespołu paranowotworowego u chorych z rakiem płuca, a także z rakiem piersi.
Kalcytonina jest wykorzystywana jako lek w leczeniu hiperkalcemii, np.: w nadczynności przytarczyc, przy przerzutach nowotworowych do kości o charakterze osteoklastycznym.
Ocena poziomu kalcytoniny w surowicy krwi jest zalecana jako badanie przesiewowe u osób spokrewnionych z chorym na raka rdzeniastego tarczycy (rodzinne występowanie, mutackja genu  RET)

Marker – THYREOGLOBULINA (Tg)

Jest hormonem białkowym produkowanym przez komórki pęcherzykowe tarczycy.
Fizjologicznie bierze udział w powstawaniu hormonów tarczycy.
W onkologii jest wykorzystywana jako marker raków tarczycy: pęcherzykowego i brodawkowatego. Służy do monitorowania efektów leczenia i uchycenia momentu progresji choroby (rośnie stężenie Tg w sytuacji wznowy).

Marker – NSE enolaza specyficzna dla neuronu

Jest produkowana przez komórki neuroendokrynne i pochodzenia nerwowego
Jest enzymem szlaku glikolizy. Enolazy dzieli się na 3typy w zależności od ich lokalizacji: mięśniowa, nieneuronowa i neuronowa.
Podwyższone stężenie NSE stwierdzane jest, min.: w uszkodzeniach mózgu, w udarach mózgu, w rakowiaku, raku drobnokomórkowym płuca, neuroblastomie, raku tarczycy, nasieniakach jądra, w nowotworach z komórek układu APUD.

Definicje:

Markery nowotworowe, znaczniki nowotworowe – specyficzne substancje obecne we krwi, moczu lub wycinkach tkanek pacjenta, których identyfikacja wymaga analiz wykraczających poza typowe analizy diagnostyczne używane w onkologii. Badanie ich rodzaju oraz stężenia ułatwia postawienie diagnozy, ocenę ryzyka i długookresowe monitorowanie stanu zdrowia chorego. Pomiar może być dokonany za pomocą różnorodnych technik, przystosowanych do badania próbek DNA, RNA, białek, całych komórek oraz tkanek. Antygen nowotworowy jest pojęciem bliskoznacznym, ale o węższym znaczeniu. O zmianach w przebiegu choroby nowotworowej świadczą również charakterystyczne odchylenia powszechnie stosowanych wskaźników.