Trądzik pospolity wakacyjna opalenizna zakamufluje ale to nie załatwia problemu

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Trądzik pospolity jest przewlekłym stanem zapalnym związanym z jednostką włosowo-łojową. Złuszczone komórki nabłonka są utrzymywane w mieszkach włosowych z powodu nadmiaru i nieprawidłowej kohezji, czego kulminacją jest impedancja ujścia. Keratynocyty, wyzwalane przez sprzężenie zwrotne do nagromadzonego łoju, wytwarzają prozapalne arbitratory, takie jak czynnik martwicy nowotworu (TNF) -α i interleukina (IL)-1. Kolejne fazy remisji i nawrotu symbolizują historię kliniczną. Trądzik może u niektórych osób utrzymywać się przez dziesięciolecia i pozostawiać blizny. Trądzik ma ugruntowany związek z depresją, lękiem i obniżoną jakością życia. Według Global Burden of Disease Study, trądzik pospolity jest ósmym najczęstszym schorzeniem skóry, z globalną częstością występowania (dla wszystkich grup wiekowych) na poziomie 9,38 procent. Przyczyną trądziku jest zapalenie jednostek włosowo-łojowych, powstawanie zaskórników i hiperkeratynizacja mieszków włosowych, które obejmują mieszek włosowy i otaczający go gruczoł łojowy.

Historia

Źródło słowa trądzik może pochodzić od greckiego achne, słowo oznaczające wykwit, lub greckiego acme (łac. acme), który oznacza szczyt lub kuliminacja. Inni wskazują na hieroglif dla słowa AKU-T jako pierwszy zapis odnoszący się do trądziku, symbol interpretowany jako “czyrak”, “krosta” lub “bolesny obrzęk”. W VI wieku n.e. termin “trądzik” został po raz pierwszy użyty przez lekarza cesarza Justyniana, Aetiusa Amidenusa. Jego użycie stało się zapomniane do 1800 roku, kiedy to “trądzik” odzyskał miejsce w słownikach medycznych. W 1842 roku Erasmus Wilson oddzielił acne simplex (trądzik pospolity) od acne rosacea.

Epidemiologia

Od 30 do 50% nastolatków doświadcza trudności psychologicznych związanych z trądzikiem, w tym problemów związanych z obrazem ciała, zażenowania, upośledzenia społecznego, lęku, frustracji, złości, depresji i niskiej samooceny.

Trądzik pospolity dotyka każdego roku jedynie w USA około 40-50 milionów osób, a jego koszty szacuje się na 2,5 miliarda dolarów rocznie w Europie jest to ilość od 20-30 milionów. Choroba dotyka około 85% młodych ludzi w wieku od 12 do 24 lat i często ma tendencję do kontynuacji w dorosłym życiu. W badaniu ankietowym 35% kobiet i 20% mężczyzn zgłosiło, że ma trądzik w wieku trzydziestu lat, natomiast 26% kobiet i 12% mężczyzn było nadal dotkniętych tym problemem w wieku czterdziestu lat. Mężczyźni pochodzenia kaukaskiego mają tendencję do cięższego przebiegu choroby nodulocystycznej niż inne grupy. Osoby z kariotypem XYY lub zaburzeniami endokrynologicznymi, takimi jak zespół policystycznych jajników, hiperandrogenizm, hiperkortyzolemia, przedwczesne dojrzewanie płciowe, są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju trądziku, o bardziej opornym przebiegu klinicznym.

Patogeneza

Rozwój trądziku wiąże się ze złożoną interakcją wielu czynników w obrębie gruczołu łojowego. Zrozumienie anatomii i fizjologii tej unikalnej struktury jest kluczowe dla zrozumienia patogenezy trądziku i ważne dla formułowania skutecznych schematów leczenia.

Trądzik pospolity jest chorobą jednostek pilosebralnych. Do głównych hipotez dotyczących jego patofizjologii należą następujące:

1. Zmieniona keratynizacja mieszków włosowych (hiperkeratynizacja) jednostki pilosebaceous

2. Kolonizacja i aktywność bakterii Propionibacterium acnes (P. acnes) w mieszkach włosowych.

3. Wpływ hormonów

4. Produkcja sebum

5. Uwalnianie mediatorów zapalnych

Czynniki genetyczne

Patogeneza trądziku jest wieloczynnikowa, a dokładna rola predyspozycji genetycznych jest niepewna. Liczba, wielkość i aktywność gruczołów łojowych są dziedziczone. Ponadto, wskaźnik zgodności dla częstości występowania i nasilenia trądziku wśród identycznych bliźniąt jest bardzo wysoki. W badaniach zmiennych wykazano silny związek między umiarkowanym i ciężkim trądzikiem a wywiadem rodzinnym. Jednak ze względu na dużą częstość występowania trądziku trudno przypisać jego obecność wyłącznie czynnikom genetycznym.

Produkcja sebum

Gruczoł łojowy jest kontrolowany przede wszystkim przez stymulację hormonalną. Po pierwszych 6 miesiącach życia (kiedy produkcja łoju jest stosunkowo wysoka), wskaźnik ten maleje i pozostaje stabilny przez całe dzieciństwo. W okresie adrenarche produkcja sebum gwałtownie wzrasta. Chociaż ogólny skład łoju jest taki sam u osób z trądzikiem i bez, to osoby z trądzikiem mają zmienny łojotok.

Gruczoły łojowe wydzielają lipidy poprzez rozpad całych komórek, proces ten nazywany jest wydzielaniem holokrynnym. Czas życia sebocytu od podziału komórki do wydzielania holokrynnego wynosi około 21-25 dni. Łój ludzki, opuszczając gruczoł łojowy, zawiera skwalen, cholesterol, estry cholesterolu, estry wosków i trójglicerydy. Podczas przechodzenia łoju przez kanał włosowy lipazy bakteryjne z P. acnes hydrolizują część triglicerydów, tak że mieszanina lipidów docierająca na powierzchnię skóry zawiera oprócz pierwotnych składników wolne kwasy tłuszczowe (FFA) oraz niewielkie proporcje mono- i diglicerydów. Dokładna funkcja sebum u ludzi nie jest znana. Cunliffe i Shuster zaproponowali, że jedyną rolą sebum jest wywoływanie trądziku. Inna teoria sugeruje, że sebum zmniejsza utratę wody z powierzchni skóry i funkcjonuje, aby utrzymać skórę miękką i gładką. Model mysi pozbawiony gruczołów łojowych (Asebia) dostarcza dowodów na to, że glicerol pochodzący z hydrolizy trójglicerydów w łoju jest krytyczny dla utrzymania nawilżenia warstwy rogowej, ale nie ma na to dowodów u ludzi, ponieważ nawilżenie warstwy rogowej jest prawidłowe w okresach, takich jak dzieciństwo, kiedy gruczoł jest w stanie spoczynku. Podobnie, dostarczanie witaminy E do górnych warstw skóry chroni skórę i jej powierzchniowe lipidy przed utlenianiem, a zatem przepływ łoju do powierzchni skóry może zapewnić mechanizm tranzytowy niezbędny do działania witaminy E. Ostatnie dowody sugerują, że gruczoły łojowe i sebum odgrywają rolę we wrodzonej odporności skóry. Wiadomo, że sebum ma łagodne działanie przeciwbakteryjne, prawdopodobnie dzięki obecności immunoglobuliny A. Ostatnie badania wskazują, że FFA w ludzkim łoju jest bakteriobójczy wobec organizmów Gram-dodatnich w wyniku zdolności do zwiększenia ekspresji peptydu przeciwdrobnoustrojowego, b-defensyny 2 (HBD2). Dodatkowe peptydy przeciwdrobnoustrojowe, w tym katelicydyna, łuszczyca, b-defensyna 1 i b-defensyna 2 ulegają ekspresji w obrębie gruczołu łojowego. Funkcjonalne peptydy katelicydyny mają bezpośrednie działanie przeciwdrobnoustrojowe wobec P. acnes, ale także inicjują produkcję cytokin i stan zapalny w organizmie gospodarza. W gruczołach łojowych dochodzi również do ekspresji receptorów Toll-like o charakterze odporności wrodzonej 2 i 4 (TLR2, TLR4) oraz cząsteczek CD1d i CD14. Wszystkie te odkrycia dostarczają dowodów na to, że gruczoł łojowy może odgrywać ważną rolę w rozpoznawaniu patogenów i ochronie powierzchni skóry.

Dokładne mechanizmy leżące u podstaw regulacji produkcji łoju u ludzi nie są w pełni zdefiniowane. Wyniki z różnych modeli doświadczalnych wyraźnie wskazują, że gruczoły łojowe są regulowane przez androgeny i retinoidy. Ostatnie dowody sugerują, że receptory aktywowane przez proliferatory peroksysomów, melanokortyny, hormon uwalniający kortykotropinę i receptory czynnika wzrostu fibroblastów również odgrywają pewną rolę.

Rola sebum w patogenezie trądziku jest ściśle związana z aktywnością bakterii P. acnes. Mikrośrodowisko w obrębie gruczołu łojowego jest beztlenowe i sprzyja przetrwaniu bakterii P. acnes nad innymi (tj. Staphylococcus epidermidis). Bakteria P. acnes opiera się na lipidach łojowych jako źródle pokarmu i rozkłada trójglicerydy do FFA, które mogą być drażniące i przyczyniać się do odpowiedzi zapalnej. Ponadto wykazano, że P. acnes jest w stanie stymulować produkcję zarówno cytokin/chemokin prozapalnych, jak i peptydów przeciwdrobnoustrojowych z keratynocytów i hodowanych sebocytów, co wskazuje, że same keratynocyty i sebocyty mogą odgrywać rolę w zapalnych aspektach trądziku.

Zaskórniki, wągry

Pierwszym etapem powstawania trądziku jest tworzenie się mikrokomór, które rozpoczyna się w infundibulum, czyli zrogowaciałej wyściółce górnej części pęcherzyka. Korneocyty są normalnie zrzucane do światła pęcherzyka i wydalane przez ostium pęcherzyka. Gdy są zatrzymywane i gromadzone, prowadzi to do hiperkeratozy. Ziarnistości lamelarne, błony komórkowe, lipidy naskórkowe i substancje spajające międzykomórkowe odgrywają rolę w zwiększonej adhezji tych komórek. Oprócz zwiększonej spoistości międzykomórkowej korneocytów dochodzi również do przyspieszenia ich produkcji. W proksymalnej części infundibulum, infrainfundibulum, połączenie zwiększonej spójności komórkowej, oraz proliferacji tworzy zjawisko wąskiego gardła i następujące po nim tworzenie mikrokomórek. W leżącym u podłoża nabłonku pęcherzykowym ziarnistości keratohalinowe są zwiększone pod względem wielkości i liczby, natomiast ziarnistości blaszkowe i tonofilamenty ulegają zmniejszeniu. W miarę rozszerzania się komedium, pęcherzyk łojowy ulega regresji. Ze względu na bardzo wąski otwór do powierzchni skóry, początkowo dochodzi do nagromadzenia luźno upakowanych keratynocytów i łoju. Wraz z rozszerzaniem się komedium, zawartość staje się ściśle upakowana, tworząc okółkowe, blaszkowate konkrecje. Przy zwiększonym ciśnieniu, pęknięcie ściany komara prowadzi do wydostania się immunogennej keratyny i łoju, co powoduje powstanie stanu zapalnego.

Reakcje zapalne

Stan zapalny nie zawsze jest wynikiem pęknięcia zaskórnika i może być obserwowany również we wczesnych zmianach trądzikowych. Wykazano, że przed hiperkeratynizacją liczba komórek T CD4+ i poziom interleukiny-1 (IL-1) są zwiększone perifolikularnie, zwłaszcza w miejscach podatnych na trądzik. Jeśli w zmianie przeważają neutrofile (typowe dla wczesnych zmian), powstaje ropna krosta. Neutrofile promują również odpowiedź zapalną poprzez uwalnianie enzymów lizosomalnych i generowanie reaktywnych form tlenu, co bezpośrednio odpowiada nasileniu trądziku. Napływ limfocytów (głównie limfocytów T-helper) i komórek olbrzymich typu ciała obcego wraz z neutrofilami powoduje powstawanie zapalnych grudek, guzków i torbieli. Genetyka prawdopodobnie odgrywa rolę, ponieważ nie wszyscy pacjenci z trądzikiem zapalnym będą blizny i pacjentów często zgłaszają, że ich rodzice również mają poważne blizny z trądziku w młodości. Dane sugerują, że prawdopodobieństwo bliznowacenia jest związane z rodzajem reakcji zapalnej. Wczesne, nieswoiste zapalenie skutkuje mniejszą ilością blizn, natomiast opóźniona i swoista odpowiedź zapalna prowadzi do powstania trwałej tkanki bliznowatej. Holland i wsp. zaobserwowali, że w zmianach zapalnych pochodzących od pacjentów, u których występuje mniejsze bliznowacenie, występuje szybki naciek komórkowy złożony z limfocytów T-helper, makrofagów i komórek Langerhansa, z towarzyszącą angiogenezą, który szybko ustępuje w porównaniu z pacjentami ze skłonnością do bliznowacenia, u których zapalenie i angiogeneza rozpoczynają się powoli, ale utrzymują się przez dłuższy czas. Spekuluje się, że przedłużająca się odpowiedź zapalna u pacjentów ze skłonnością do bliznowacenia jest reakcją nadwrażliwości typu opóźnionego na uporczywy bodziec antygenowy, którego początkowo nie byli w stanie wyeliminować. Ponieważ nie ma narzędzia pozwalającego przewidzieć, u kogo rozwinie się ta reakcja typu opóźnionego, leczenie wczesnego stanu zapalnego jest najlepszym podejściem do zapobiegania powstawaniu blizn potrądzikowych.

Propionibacterium acnes i wrodzony układ odpornościowy

Te Gram-dodatnie, niemotylne prątki, które w znacznym stopniu przyczyniają się do patogenezy trądziku, znajdują się głęboko w pęcherzyku łojowym, wraz z Propionibacterium granulosum i, rzadko, Propionibacterium parvum. Są one beztlenowe/mikroaerofilne i naturalnie wytwarzają porfiryny (głównie koproporfirynę III), które fluoryzują przy oświetleniu lampą Wooda. Mikroorganizmy te uwalniają enzymy przyczyniające się do pękania zaskórnika, lipazy i czynniki chemotaktyczne oraz stymulują odpowiedź gospodarza przez komórki zapalne i keratynocyty prowadząc do produkcji mediatorów prozapalnych i reaktywnych form tlenu. U chorych na trądzik liczba przypadków P. acnes jest zwiększona, ale ich liczba nie koreluje z ciężkością kliniczną. Wykazano, że różne szczepy P. acnes indukują w różnym stopniu różnicowanie sebocytów i prozapalne odpowiedzi cytokinowe/chemokinowe.

Interakcje pomiędzy wrodzonym układem odpornościowym skóry a P. acnes odgrywają ważną rolę w patogenezie trądziku. Jednym z mechanizmów są receptory Toll-podobne (TLR), klasa receptorów transmembranowych, które pośredniczą w rozpoznawaniu patogenów mikrobiologicznych przez komórki odpornościowe, takie jak monocyty, makrofagi i neutrofile, jak również przez keratynocyty. TLR2 znajduje się na powierzchni makrofagów otaczających pęcherzyki trądzikowe, a P. acnes zwiększa ekspresję TLR2 i TLR4 na keratynocytach. Wykazano, że P. acnes stymuluje uwalnianie mediatorów prozapalnych (np. IL-1α, IL-8, IL-12, czynnik martwicy nowotworów-α, metaloproteinazy macierzy) poprzez szlak TLR2. IL-8 skutkuje rekrutacją neutrofili, uwolnieniem enzymów lizosomalnych i następowym przerwaniem ciągłości nabłonka pęcherzykowego, natomiast IL-12 promuje odpowiedzi Th1. Stopień nasilenia produkcji IL-8, IL-12 i interferonu γ nie wydaje się zależeć od szczepu P. acnes, który jest obecny. Natomiast niektóre szczepy P. acnes mogą mieć zwiększoną skłonność do zwiększania ekspresji ludzkiej β-defensyny-2 przez jednostkę pilosebaceous poprzez mechanizm zależny od TLR. Katelicydyny beta-defensyny-2 i inne peptydy przeciwdrobnoustrojowe, takie jak łuszczyca, działają synergicznie w celu ochrony jednostki pilosebaceous przed P. acnes. Histon H4, który jest wydzielany w sposób holokrynny przez sebocyty, również bezpośrednio zabija P. acnes i może działać razem z wolnymi kwasami tłuszczowymi w celu wzmocnienia wrodzonej obrony immunologicznej. Wreszcie, P. acnes może indukować monocyty do różnicowania się w dwa różne podzbiory komórek odporności wrodzonej: (1) makrofagi CD209+ (których rozwój jest promowany przez tretinoinę), które skuteczniej fagocytują i zabijają P. acnes oraz (2) komórki dendrytyczne CD1b+, które aktywują komórki T i uwalniają cytokiny prozapalne.

Wszystkie te nowe ustalenia dotyczące roli wrodzonej odporności na powstawanie trądziku budować na tradycyjnie znanych czynników patogenetycznych można podsumować w następujący sposób:

1. Wydarzenia zapalne mediowane przez interleukinę-1 poprzedzają hiperkeratynizację

2. P. acnes aktywuje wrodzony układ odpornościowy poprzez receptory Toll-like

3. P. acnes indukuje metaloproteinazę macierzy i produkcję peptydów antybakteryjnych

4. Lipidy gruczołów łojowych wpływają na wrodzony układ odpornościowy.

Wpływy hormonalne

Wydzielanie łoju znajduje się pod bezpośrednim wpływem czynników hormonalnych. Androgeny produkowane są przede wszystkim z gonad i nadnerczy, ale także lokalnie poprzez enzymy dehydrogenazy 3β-hydroksysteroidowej (HSD), 17β-HSD i 5α-reduktazy. Receptory androgenowe, znajdujące się w komórkach warstwy podstawnej gruczołu łojowego i zewnętrznej osłonki korzenia mieszka włosowego, reagują na testosteron i 5α-dihydrotestosteron (DHT). DHT jest głównym androgenem pośredniczącym w produkcji łoju i ma 5-10-krotnie większe niż testosteron powinowactwo do receptora androgenowego. Rola androgenów w aktywności gruczołów łojowych rozpoczyna się w okresie noworodkowym. Wraz z pojawieniem się adrenarche (typowo w 7-8 roku życia, zwykle zwiastując menarche o kilka lat), krążący poziom DHEAS zaczyna wzrastać w wyniku produkcji nadnerczy. Hormon ten może służyć jako prekursor do syntezy silniejszych androgenów w obrębie gruczołu łojowego. Wzrost stężenia DHEAS w surowicy u dzieci w wieku przedpokwitaniowym wiąże się ze wzrostem produkcji łoju i początkowym rozwojem trądziku zaskórnikowego. Dokładny mechanizm, w jaki estrogeny modulują produkcję łoju, nie jest znany. Każdy estrogen podany ogólnoustrojowo w odpowiedniej ilości powoduje zmniejszenie produkcji łoju. Jednak dawka estrogenów wymagana do zahamowania produkcji łoju jest większa niż dawka wymagana do zahamowania owulacji. Chociaż trądzik może odpowiadać na leczenie doustnymi środkami antykoncepcyjnymi o niższej dawce, zawierającymi 0,035-0,050 mg etynyloestradiolu lub jego estrów, to jednak do wykazania zmniejszenia wydzielania łoju często wymagane są wyższe dawki estrogenów. Estrogeny mogą hamować działanie androgenów lokalnie w obrębie gruczołu łojowego lub poprzez pętlę ujemnego sprzężenia zwrotnego, w której dochodzi do zahamowania uwalniania gonadotropin przysadkowych.

Czynniki żywieniowe

Od dawna zakłada się, że dieta nie ma wpływu na trądzik, ale ostatnie badania kliniczne sugerują, że związek rzeczywiście istnieje. Związek między dietą a trądzikiem zawsze był kontrowersyjny. Związek pomiędzy ładunkiem glikemicznym i trądzikiem jest szczególnie przekonujący. Badania prospektywne udokumentowały związek między dietą o wysokim ładunku glikemicznym a ryzykiem wystąpienia trądziku. Dalsze badania kliniczne przeprowadzone wśród szerszej grupy pacjentów mogłyby lepiej określić zalecenia dotyczące modyfikacji spożycia węglowodanów, jednak do tego czasu dermatolodzy powinni zalecać stosowanie diety o niższym ładunku glikemicznym wśród pacjentów z trądzikiem.

Chociaż związek między nabiałem a trądzikiem jest mniej przekonujący niż w przypadku diety o wysokim ładunku glikemicznym, ostatnie badanie kontrolne wykazało pozytywny związek między spożyciem niskotłuszczowego/lekkiego mleka a trądzikiem. Dokładny mechanizm, w którym nabiał może wpływać na trądzik, czy to poprzez ścieżkę hormonalną lub upregulated IGF-1, pozostaje do dalszego wyjaśnienia. Jeśli lekarze zdecydują się doradzić swoim pacjentom, że spożycie nabiału może rzeczywiście zaostrzyć ich trądzik, rozsądne jest jednoczesne zalecenie pacjentom uzupełnienia diety w witaminę D i wapń. Rola kwasów tłuszczowych o-3, antyoksydantów, cynku, witaminy A i jodu w trądziku pospolitym pozostaje do wyjaśnienia. Biorąc pod uwagę poziom dostępnych dowodów, jeśli dany pacjent zauważa związek pomiędzy określonym czynnikiem żywieniowym a nasileniem trądziku, najlepiej jest wspierać tego pacjenta w suplementacji lub ograniczeniu diety oraz zachęcać go do prowadzenia dzienniczka żywieniowego w celu sprawdzenia swojej hipotezy.

Cechy kliniczne

Trądzik obserwuje się najczęściej na twarzy i górnej części tułowia, czyli w miejscach o zwiększonej liczbie gruczołów łojowych. Zaskórniki stanowią niezapalne zmiany trądziku.

Zaskórniki zamknięte to małe grudki w kolorze skóry, bez widocznego otworu pęcherzykowego. Zmiany te mogą być subtelne i najlepiej rozpoznać je poprzez dotykanie, rozciąganie lub oświetlenie boczne skóry. Zaskórniki otwarte, z drugiej strony, najczęściej określane jako zaskórniki, to grudki w kształcie kopuły z rozszerzonymi otworami pęcherzykowymi wypełnionymi keratyną. Czarne zabarwienie wynika z odkładania się melaniny i utleniania lipidów w obrębie zaskórnika. Trądzik zapalny również rozpoczyna się od tworzenia zaskórników, po czym następuje rozwój grudek, krost, guzków i cyst.

Rumieniowe grudki mają zwykle od 1 do 5 mm średnicy. Krostki mają zwykle mniej więcej taką samą wielkość i są wypełnione białą ropą i normalną florą. Jako nasilenie zmian postępuje, guzki tworzą się i stają się wyraźnie zapalne, stwardniałe, i przetargu. Torbiele trądziku są głębsze i wypełnione kombinacją ropy i płynu surowiczego. U pacjentów z ciężkim trądzikiem guzkowym, zmiany te często koalescencji do tworzenia dużych, złożonych placówek zapalnych, które mogą obejmować zatoki.

Wczesne leczenie trądziku jest niezbędne w zapobieganiu trwałym zniekształceniom kosmetycznym spowodowanym bliznowaceniem. Po ustąpieniu zapalnych zmian trądzikowych często utrzymuje się rumień i przebarwienia pozapalne. Zmiany pigmentowe zwykle zanikają w ciągu kilku miesięcy, natomiast blizny wgłębne lub przerostowe są często trwałe.

Warianty trądziku

Trądzik postadolescencyjny

Ta postać trądziku dotyczy najczęściej kobiet powyżej 25. roku życia z objawami hiperandrogenizmu, a jego nasilenie wzrasta przed miesiączką. Zmiany składają się z tkliwych, głęboko osadzonych grudek na dolnej trzeciej części twarzy, linii żuchwy i szyi. Terapia hormonalna jest często skuteczna niezależnie od poziomu androgenów.

Acne fulminans (Trądzik z objawami ogólnymi i ciężkim przebiegiem)

Jest to najcięższa postać trądziku i charakteryzuje się guzkowymi i ropnymi zmianami trądzikowymi z objawami ogólnoustrojowymi. To głównie dotyka dorastających chłopców, którzy zazwyczaj mają łagodne do umiarkowanego trądziku przed rozpoczęciem acne fulminans. Liczne microcomedones nagle wybuchnąć i stać się znacznie zapalne. Najczęściej dotknięte obszary to twarz, szyja, klatka piersiowa, plecy i ramiona. Zmiany mają tendencję do owrzodzenia i może prowadzić do znacznego bliznowacenia. Osteolityczne zmiany kostne mogą towarzyszyć zmianom skórnym; najczęściej dotknięte są obojczyki i mostek, a następnie kostki, kości ramienne i stawy biodrowo-krzyżowe. Objawy ogólnoustrojowe obejmują gorączkę, bóle stawów, bóle mięśniowe, hepatosplenomegalię i ciężkie złe samopoczucie. Można zaobserwować związane z tym zapalenie błony maziowej, trądzik, krostę, hiperostozę i zapalenie kości, które określa się jako zespół SAPHO (rzadka choroba, wymieniona jako choroba sieroca). Erythema nodosum może również pojawić się w połączeniu z acne fulminans. Podwyższone OB, białkomocz, leukocytoza i niedokrwistość najczęściej towarzyszą i mogą być związane z przebiegiem klinicznym i odpowiedzią na leczenie.

Leczenie trądziku piorunującego obejmuje zwykle początkowo doustne leczenie kortykosteroidami, a następnie, po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego, systemową izotretynoiną. W ciągu pierwszych kilku tygodni terapii izotretynoiną można zaobserwować zaostrzenia przypominające trądzik piorunujący. Można również stosować doustne antybiotyki, inhibitory TNF-α oraz leki immunosupresyjne (np. azatiopryna). Trądzik fulminans połączony z rumieniem guzowatym dobrze reaguje na terapię dapsonem.

Acne conglobata (Trądzik skupiony) i stany towarzyszące

Acne conglobata jest również ciężką formą trądziku guzowatego, który może mieć nagły początek, ale bez objawów ogólnoustrojowych. Guzki występują zwykle na klatce piersiowej, ramionach, plecach, pośladkach, górnej części ramion, udach i twarzy. Jest to część tetrady okluzji pęcherzykowej, wraz z rozlanym zapaleniem skóry głowy, hidradenitis suppurativa i torbielami pilonidalnymi. Skojarzenie jałowego ropnego zapalenia stawów, piodermy zgorzelinowej i trądziku pospolitego może wystąpić w kontekście autosomalnie dominującego zaburzenia autozapalnego określanego jako zespół PAPA(bardzo rzadkie, genetycznie uwarunkowane schorzenie). Zespół ten jest spowodowany mutacjami w genie kodującym białko interakcyjne fosfatazy prolinowej-serynowej-treoninowej 1 (PSTPIP1), co prowadzi do zaburzenia fizjologicznej sygnalizacji wymaganej do utrzymania prawidłowej odpowiedzi zapalnej.

Solidny obrzęk twarzy

Nietypowym i szpecącym powikłaniem trądziku pospolitego jest lity obrzęk twarzy (choroba Morbihana). Klinicznie obserwuje się zniekształcenie linii środkowej twarzy i policzków z powodu obrzęku tkanek miękkich i towarzyszącego mu rumienia. Ze względu na przewlekły stan zapalny i aktywację komórek tucznych drenaż limfatyczny jest upośledzony, co skutkuje powstaniem włóknienia. Podobne zmiany opisywano u pacjentów z trądzikiem różowatym i zespołem Melkerssona-Rosenthala. Stopień obrzęku może się zmieniać, ale stały obrzęk twarzy zwykle nie ustępuje samoistnie. Opcje leczenia obejmują systemową izotretynoinę samą lub razem z ketotifenem lub systemowymi kortykosteroidami.

Acne mechanica (Trądzik mechaniczny)

Postać ta występuje wtórnie do powtarzających się urazów mechanicznych i tarcia, powodujących niedrożność ujścia pilosebaceous. Za trądzik mechaniczny mogą odpowiadać otarcia o kaski, paski pod brodą, szelki czy kołnierze. Charakterystyczne są liniowe i geometrycznie rozmieszczone zaskórniki.

Acne excoriée des jeunes filles (Trądzik złuszczony u młodych dziewcząt)

Typowe zaskórniki i grudki zapalne ulegają systematycznemu wyłuszczeniu, pozostawiając skorupiaste i linijne nadżerki. Należy wziąć pod uwagę komponent psychiatryczny. Osoby z zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi lub zaburzeniami osobowości są szczególnie narażone.

Trądzik wywołany przez leki

Trądzik lub zmiany trądzikowe o charakterze erupcyjnym mogą być obserwowane jako efekt uboczny stosowania niektórych leków. Charakterystycznie obserwuje się gwałtowne, jednobarwne wykwity zapalnych grudek i krost. Kortykosteroidy podawane w dużych dawkach dożylnie lub doustnie powszechnie wywołują charakterystyczne wykwity trądzikowe z koncentracją zmian na klatce piersiowej i plecach. Trądzik wywołany sterydami (i trądzik różowaty) może być również wynikiem niewłaściwego stosowania kortykosteroidów miejscowych na twarz. Zapalne grudki i krostki rozwijają się na tle rumienia, który sprzyja dystrybucji kortykosteroidów. Zmiany ostatecznie ustępują po odstawieniu kortykosteroidu, chociaż “steroidozależność” może prowadzić do długotrwałego i ciężkiego zaostrzenia po odstawieniu leku.

Trądzik zawodowy, acne cosmetica

Trądzik zawodowy jest wynikiem narażenia na nierozpuszczalne, blokujące mieszki włosowe substancje. Odpowiedzialne za to mogą być oleje do cięcia, produkty ropopochodne, chlorowane węglowodory aromatyczne oraz pochodne smoły węglowej. Zaskórniki wraz z grudkami, krostami i zmianami torbielowatymi występują zarówno w miejscach odsłoniętych, jak i typowo zakrytych. Acne cosmetica występuje najczęściej w postaci zamkniętych zaskórników, co wynika z przewlekłej okluzji mieszków włosowych przy użyciu kosmetyków.

Chloracne (trądzik chlorowy)

Powstaje kilka tygodni po ekspozycji na chlorowane węglowodory aromatyczne. Najczęściej dotkniętymi obszarami są okolice malaryczne, zauszne i żuchwowe głowy i szyi, pachy i moszna. Widoczne są małe torbielowate grudki i guzki, a gojenie z tworzeniem się tkanki bliznowatej nie jest rzadkie. Następujące czynniki, znajdujące się w przewodnikach elektrycznych i izolatorach, insektycydach, fungicydach, herbicydach i środkach do konserwacji drewna, zostały powiązane: polichlorowane naftaleny, bifenyle, dibenzofurany i dibenzodioksyny; polibromowane naftaleny i bifenyle; tetrachloroazobenzen; i tetrachloroazoksybenzen.

Trądzik noworodkowy (neonatal cephalic pustulosis)

Trądzik noworodkowy można zaobserwować u ponad 20% zdrowych noworodków. Zmiany zaczynają pojawiać się zwykle 2 tygodnie po urodzeniu i z reguły ustępują w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia. Dla trądziku noworodkowego typowe są małe, zapalne grudki bez zaskórników na policzkach i mostku nosowym. Choroba dobrze reaguje na miejscowo stosowane imidazole, co również przemawia za odpowiedzią zapalną na Malassezia spp. jako mechanizmem patogenetycznym. Uważa się, że rolę odgrywają również aktywne gruczoły łojowe i wysoki wskaźnik wydalania łoju u noworodków. Znaczny spadek produkcji łoju po pierwszych kilku miesiącach życia pomaga wyjaśnić ograniczony okres podatności na trądzik noworodkowy.

Trądzik niemowlęcy

Trądzik niemowlęcy pojawia się po 3 miesiącu życia i zwykle utrzymuje się do końca pierwszego roku życia. W przeciwieństwie do trądziku noworodkowego, tworzenie się zaskórników jest widoczne i może rozwinąć się bliznowacenie wgłębne.

Głębokie zmiany torbielowe i guzki ropne są sporadycznie widoczne. Produkcja androgenów z powodu podwyższonego poziomu LH stymulującego produkcję testosteronu w jądrach u chłopców i podwyższonego poziomu DHEA produkowanego przez niemowlęcy gruczoł nadnerczy zarówno u chłopców jak i u dziewcząt jest odpowiedzialna za powstawanie trądziku. Te poziomy androgenów zazwyczaj zmniejszają się znacznie przez 12 miesięcy życia i pozostają na niskim poziomie do adrenarche. Tak więc trądzik niemowlęcy zazwyczaj ustępuje w ciągu 1-2 lat i pozostaje spokojny aż do około dojrzewania. Miejscowe retinoidy (np. tretinoin, adapalene) i nadtlenek benzoilu są pierwszej linii leczenia trądziku niemowlęcego. Doustne antybiotyki (np. erytromycyna, azytromycyna) mogą być pomocne u pacjentów z bardziej nasilonym komponentem zapalnym, a izotretynoina jest czasami wymagana w przypadkach opornych na leczenie.

Nieprawidłowości endokrynologiczne

Hiperandrogenizm należy podejrzewać u pacjentek z hirsutyzmem lub nieregularnymi miesiączkami, a także u dzieci, u których trądzik pojawia się między 2 a 7 rokiem życia. Trądzik wywołany hiperandrogenizmem jest często ciężki i oporny na leczenie. Inne oznaki i objawy hiperandrogenizmu u kobiet i dzieci obejmują szorstkość głosu, muskularny habitus, łysienie androgenowe, clitoromegalię ze zmienną fuzją warg tylnych oraz zwiększone libido. Insulinooporność i acanthosis nigricans mogą występować w połączeniu z hiperandrogenizmem w zespole HAIR-AN. Pacjenci ci znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka przyspieszonego rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy. Wstępne badania laboratoryjne stężenia całkowitego i wolnego testosteronu, DHEAS i 17-hydroksyprogesteronu w surowicy mogą dać pojęcie o źródle nadmiaru androgenów. Podwyższony poziom DHEAS lub 17-hydroksyprogesteronu w surowicy wskazuje na problem z nadnerczami, taki jak wrodzony przerost nadnerczy lub guz nadnerczy. Jeśli poziom testosteronu (całkowitego i wolnego) jest podwyższony, a poziom DHEAS jest względnie normalny, prawdopodobne jest źródło jajnikowe. Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest najczęstszym stanem związanym z podwyższonym poziomem testosteronu w surowicy.

Patologia

Stadia histopatologiczne zmian trądzikowych wykazują przebieg równoległy z wynikami klinicznymi. We wczesnych zmianach widoczne są mikrozaskórnikiny. Łagodnie rozciągnięty pęcherzyk ze zwężonym otworem pęcherzykowym jest zaatakowany przez złuszczone keratynocyty. W zaskórnikach zamkniętych zwiększa się stopień rozciągnięcia pęcherzyka i powstaje zwarta struktura torbielowata z eozynofilowymi resztkami keratyny, włosami i licznymi bakteriami. Zaskórniki otwarte mają szerokie, poszerzone ujścia pęcherzyków i ogólnie zwiększone rozciągnięcie pęcherzyków. Okołonaczyniowy naciek z komórek jednojądrowych otacza powiększający się pęcherzyk. W miarę jak nabłonek pęcherzykowy ulega rozciągnięciu, wysoce immunogenna zawartość torbieli pęka do skóry właściwej, wywołując wyraźną reakcję zapalną. Najpierw pojawiają się neutrofile, tworząc krostę. W miarę dojrzewania zmiany widoczne jest bliznowacenie spowodowane ziarniniakowym zapaleniem ciała obcego.

Diagnoza różnicowa

Diagnostyka różnicowa wykwitów trądzikowych jest szeroka i zależy od wieku wystąpienia, morfologii zmian oraz ich lokalizacji. W okresie noworodkowym trądzik należy różnicować z innymi podobnymi dermatozami, w tym z hiperplazją łojową i miliaria rubra. Trądzik pospolity z przewagą zaskórników należy odróżnić od zaskórników spowodowanych okluzją lub tarciem mieszków włosowych, w tym trądziku pomadowego i zawodowego, trądziku kosmetycznego i trądziku mechanicznego. Liczne otwarte zaskórniki skupiają się w bocznej części warg sromowych w chorobie Favre’a-Racouchota lub pojawiają się w liniowym układzie w znamieniu skórnym. Włókniaki i guzy przydatków pochodzenia pęcherzykowego, takie jak trichoepithelioma, trichodiscomas i fibrofolliculomas, często występują jako liczne niezapalne grudki na twarzy. Steatocystoma multiplex charakteryzuje się również niezapalnymi, zamkniętymi torbielowatymi grudkami i guzkami na środkowej części klatki piersiowej i pleców. Zapalne grudki i krosty w trądziku pospolitym muszą być odróżnione od wielu form zapalenia mieszków włosowych, w tym wariantów gronkowcowych, Gram-ujemnych i eozynofilowych. Zmiany zapalenia mieszków włosowych są zwykle monomorficzne i nie występują w nich zaskórniki. Trądzik pospolity leczony przez dłuższy czas doustnymi antybiotykami może powikłać się Gram-ujemnym zapaleniem mieszków włosowych. Komponent grudkowy trądziku różowatego preferuje okolice ust, podbródka i czoła; obecność teleangiektazji, brak zaskórników i łatwy dostęp do rumienia w wywiadzie mogą prowadzić do rozpoznania. Długotrwałe stosowanie miejscowych kortykosteroidów na twarz może prowadzić do powstania zmian podobnych do trądziku różowatego lub zapalenia skóry wokół ust i na czole, a u pacjentów leczonych doustnymi kortykosteroidami może pojawić się rumień w postaci monomorficznych grudek, które faworyzują tułów.

Leczenie

Trądzik może mieć niszczące skutki fizyczne, jak i emocjonalne, a przebieg leczenia trądziku pospolitego wymaga wysokiego stopnia zgodności. Dlatego też niezwykle ważne jest, aby pacjent był świadomy charakteru procesu chorobowego oraz tego, czego należy oczekiwać od zalecanego schematu leczenia. Kompletny wywiad i badanie przedmiotowe są kluczowe dla opracowania odpowiedniego i skutecznego planu leczenia. Przegląd wszystkich leków na receptę i over-the counter stosowanych do trądziku lub innych warunków, a także klinicznej reakcji na nich, wraz z kosmetykami, filtry przeciwsłoneczne, środki czyszczące i nawilżające jest również pomocne. U kobiet, menstruacji i doustnych antykoncepcji historii jest ważne w określaniu hormonalnych wpływów na trądzik. W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na morfologię zmian, w tym obecność zaskórników, zmian zapalnych, guzków i torbieli. Wtórne zmiany, takie jak blizny i pozapalne zmiany pigmentowe są również ważne ustalenia kliniczne. Kolor i rodzaj skóry pacjenta może mieć również wpływ na wybór preparatu do stosowania miejscowego.

Leczenie miejscowe

Retinoidy stosowane miejscowo

Retinoidy stosowane miejscowo w leczeniu trądziku pospolitego zostaną omówione w innym miejscu.

Nadtlenek benzoilu i inne środki przeciwbakteryjne stosowane miejscowo

Nadtlenek benzoilu (BPO) jest nadal złotym standardem dla łagodnego do umiarkowanego trądziku. Jest to wiodący ponad recepty środek przeciwtrądzikowy w Stanach Zjednoczonych. Różne preparaty, w tym mydła, mydła, żele, lotiony, kremy, pianki i wkładki o stężeniu od 2,5 do 10% są dostępne, jak również produkty, które łączą nadtlenek benzoilu z klindamycyną, erytromycyną lub adapalenem. BPO jest środkiem wybielającym, dlatego może dojść do wybielenia odzieży i pościeli. W przypadku nadtlenku benzoilu może rozwinąć się kontaktowe zapalenie skóry z podrażnieniem lub alergią, objawiające się wyraźnym rumieniem. BPO jest silnym środkiem bakteriobójczym, który redukuje P. acnes w obrębie mieszka włosowego. Posiada również łagodne właściwości komedolityczne i jest szczególnie skuteczny, gdy jest stosowany w połączeniu z innymi terapiami.

Mechanizm działania wynika przypuszczalnie z jego silnych właściwości utleniających. Uwolnienie wolnego rodnika tlenowego powoduje utlenienie białek bakteryjnych, a rozwój tlenu tworzy w mieszku włosowym środowisko, w którym nie mogą przetrwać bakterie beztlenowe, takie jak P. acnes. BPO ma szerokie spektrum i szybką aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, drożdży i różnych grzybów. Znaczną i szybką redukcję liczby propionibakterii z powierzchni skóry i odlewów pęcherzykowych można uzyskać przy miejscowym stosowaniu BPO, rozpoczynając w ciągu kilku dni od rozpoczęcia terapii. Jednak długotrwałe stosowanie środka nie zapewnia dalszego zmniejszenia populacji bakterii.

W przeciwieństwie do powszechnie stosowanych antybiotyków, BPO jest skuteczny i może być łatwo stosowany przeciwko antybiotykoopornym szczepom propionibakterii. Środek ten wykazuje swoje działanie antybakteryjne poprzez silne utlenianie. Ten niespecyficzny sposób działania antybakteryjnego nie prowadzi do rozwoju szczepów opornych i tym samym umożliwia długotrwałe stosowanie leku. Dlatego też, aby utrzymać długotrwałą skuteczność w terapii trądziku, środki antybakteryjne o szerokim spektrum działania, takie jak BPO, mogą być stosowane równolegle lub sekwencyjnie z antybiotykami. W przeciwieństwie do obciążenia bakteryjnego, BPO nie ma bezpośredniego wpływu na produkcję łoju i nie zmniejsza lipidów powierzchniowych skóry, ale jest skuteczny w redukcji wolnych kwasów tłuszczowych, znanych jako czynniki komedogenne, i wyzwalaczy stanu zapalnego w łoju. Uważa się, że BPO ma słabą aktywność komedolityczną.

Inną dodatkową zaletą BPO w terapii trądziku jest jej działanie przeciwzapalne. BPO nie ma jednak znaczącej bezpośredniej siły przeciwzapalnej in vivo. Potencjalnym wyjaśnieniem dla przeciwzapalnych efektów BPO może być pośrednictwo przez antybakteryjne lub utleniające działanie BPO. W następstwie zmniejszenia populacji P. acnes w mieszkach włosowych i redukcji wolnych rodników tlenowych, jedno źródło zapalenia zostaje odcięte i dlatego reakcje zapalne zostają stłumione. Przeciwzapalna korzyść z BPO, niezależnie od tego, czy jest ona bezpośrednia czy pośrednia, znajduje odzwierciedlenie w kilku badaniach.

Produkty BPO są wskazane w przypadku trądziku o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu z występowaniem głównie zmian zapalnych. W jednym z badań testowano różne preparaty BPO o różnych stężeniach i pod koniec 4 tygodniowego leczenia wykazano, że wszystkie one zmniejszają liczbę grudek i krost oraz, w mniejszym stopniu, liczbę zaskórników. Po zastosowaniu BPO można zaobserwować nie tylko skuteczność w trądziku łagodnym i umiarkowanym, ale także szybki początek działania, który towarzyszy szybkiemu działaniu przeciwbakteryjnemu w ciągu pierwszego tygodnia terapii.

Antybiotyki stosowane miejscowo

Antybiotyki miejscowe były integralnym elementem leczenia miejscowego trądziku. Z czasem najczęstszymi antybiotykami stosowanymi miejscowo w leczeniu trądziku były erytromycyna i klindamycyna, przy czym ta ostatnia była preferowana w ciągu ostatnich kilku lat, głównie ze względu na powszechne pojawienie się na świecie szczepów P. acnes opornych na erytromycynę. Sulfacetamid z siarką lub bez niej również był stosowany miejscowo w leczeniu trądziku pospolitego, ale dane dotyczące skuteczności tych środków są ograniczone. Uważa się, że ogranicza on wzrost P. acnes poprzez konkurencyjne hamowanie kondensacji kwasu para-aminobenzoesowego z prekursorami pterydyny.

Podstawowym mechanizmem działania antybiotyków stosowanych miejscowo wydaje się być redukcja organizmów P. acnes, co zmniejsza późniejsze wyzwalanie czynności zapalnych. Zastosowanie nadtlenku benzoilu w połączeniu z erytromycyną lub klindamycyną zwiększa redukcję P. acnes, ogranicza pojawienie się opornych szczepów P. acnes i może poprawić skuteczność w porównaniu z zastosowaniem tylko jednego z tych środków.

Obawy dotyczące pojawienia się klinicznie istotnych bakterii opornych na antybiotyki koncentrują się przede wszystkim na ogólnoustrojowym stosowaniu antybiotyków, ale miejscowe stosowanie antybiotyków może również zmienić florę skórną, ponieważ stosowanie miejscowych antybiotyków w leczeniu trądziku jest zwykle kontynuowane przez kilka miesięcy do lat. Dlatego też stopniowe pojawianie się normalnej flory bakteryjnej, która jest mniej wrażliwa na antybiotyki, takiej jak oporny na makrolidy Staphylococcus epidermidis oraz oporne na erytromycynę i tetracyklinę szczepy P. acnes, ma szacowaną częstość występowania na świecie na poziomie 40% w ciągu około trzech dekad. Dodatkowo, antybiotykooporne szczepy P. acnes wykazano na skórze nieleczonych kontaktów pacjentów z trądzikiem leczonych miejscową antybiotykoterapią, wspierając rozprzestrzenianie się międzyosobnicze. Klinicznie istotne skutki tych zmian w normalnej florze bakteryjnej wtórnie do stosowania antybiotyków nie są całkowicie jasne. Istnieją jednak dowody na korelację między antybiotykoopornymi P. acnes a zmniejszeniem skuteczności antybiotykoterapii. Potencjalne kwestie budzące niepokój, które zostały podniesione w ten sposób, obejmują zwiększoną częstość występowania szczepów P. acnes słabiej reagujących na antybiotyki, zmiany we florze skórnej, zmniejszenie reaktywności terapeutycznej na antybiotykoterapię oraz promocję innych zakażeń klinicznych wśród leczonych pacjentów i/lub ich bliskich kontaktów. Poza tym, kolonizacja gardła Streptococcus pyogenes i możliwe zwiększone ryzyko zakażenia górnych dróg oddechowych zostały powiązane z przewlekłym stosowaniem antybiotyków w leczeniu trądziku, w tym środków stosowanych miejscowo.

W doniesieniu analizującym kilka badań dotyczących monoterapii z zastosowaniem erytromycyny lub klindamycyny stosowanej miejscowo w trądziku pospolitym wykazano, że skuteczność erytromycyny stosowanej miejscowo w redukcji zmian trądzikowych z czasem wyraźnie się zmniejszyła, natomiast skuteczność klindamycyny stosowanej miejscowo nie zmniejszyła się na podstawie tych samych parametrów redukcji zmian trądzikowych.

Antybiotyki miejscowe pozostają ważną częścią leczenia trądziku i są zalecane jako składnik kombinacji terapii miejscowej; monoterapia antybiotykiem miejscowym na trądzik nie jest zalecana. Obecnie klindamycyna pozostaje dominującym antybiotykiem stosowanym w leczeniu trądziku, jednak inne środki, takie jak erytromycyna, sulfacetamid z lub bez siarki oraz kwas azelainowy są również opcjami. Ogólnie rzecz biorąc, profile tolerancji i bezpieczeństwa antybiotyków stosowanych miejscowo w leczeniu trądziku pospolitego są bardzo korzystne.

Kwas azelainowy

Kwas azelainowy jest naturalnie występującym kwasem dikarboksylowym występującym w ziarnach zbóż. Jest dostępny w postaci miejscowo stosowanego kremu o stężeniu 20%, który okazał się skuteczny w trądziku zapalnym i zaskórnikowym. Hamując wzrost P. acnes, kwas azelainowy zmniejsza trądzik zapalny. Odwraca również zmienioną keratynizację mieszków włosowych dotkniętych trądzikiem, przez co wykazuje właściwości komedolityczne. Aktywność kwasu azelainowego wobec zmian zapalnych może być większa niż jego aktywność wobec zaskórników. Ogólnie rzecz biorąc, pozycja kwasu azelainowego w algorytmie leczenia trądziku pospolitego została określona jako alternatywa dla innych środków stosowanych miejscowo. Wykazano, że początkowa poprawa w zakresie trądziku przy zastosowaniu miejscowego kwasu azelainowego jest obserwowana w ciągu 4-8 tygodni, a maksymalną korzyść odnotowuje się zazwyczaj po około 16 tygodniach stosowania. Kwas azelainowy stosuje się dwa razy dziennie, a jego stosowanie wiąże się z mniejszą liczbą miejscowych działań niepożądanych niż miejscowe retinoidy. Ponadto może być pomocny w rozjaśnianiu przebarwień pozapalnych.

Kwas salicylowy

Kwas salicylowy (SA) jest środkiem komedolitycznym i łagodnym środkiem przeciwzapalnym, szeroko stosowanym jako środek do miejscowego leczenia różnych chorób skóry, w tym trądziku, łuszczycy, łupieżu i ichtioz. Stężenia od 0,5 do 10% zostały zalecone w przypadku trądziku, w licznych preparatach dostawczych, w tym żelach, kremach, lotionach, piankach, roztworach i myjkach. Działanie SA może wynikać ze zmniejszenia spójności między korneocytami, co skutkuje zrzucaniem komórek naskórka, a nie “lizą” keratyny. Działanie przeciwbakteryjne SA wobec P. acnes zostało również wykazane zarówno w badaniach in vitro, jak i in vivo. Do działań niepożądanych miejscowo stosowanego kwasu salicylowego należą rumień i łuszczenie.

W wielu badaniach klinicznych udowodniono skuteczność przeciwtrądzikową produktów zawierających SA. SA może wywoływać szybsze działanie na zmiany niezapalne, w porównaniu ze zmianami zapalnymi, co wzmacnia sugestię, że ma on pierwotny wpływ na komedogenezę. Według badań typu cross-over SA jest nieco skuteczniejszy niż BPO w leczeniu trądziku zaskórnikowego, jak również zmian zapalnych. Obserwowana przewaga SA może wynikać z jego sposobu działania. Ponieważ pierwotną zmianą w trądziku jest mikrogruczoł, leczenie skutecznie zapobiegające jego powstawaniu będzie skuteczne w zapobieganiu zmianom zapalnym, w które mikrogruczoł może się przekształcić. Ponieważ działanie SA jest głównie keratolityczne, ingeruje ono we wcześniejszym etapie niż BPO, a w konsekwencji wydaje się być lepsze w działaniu przeciwko późniejszym etapom, zmianom zapalnym.

Dapson stosowany miejscowo

Miejscowo stosowany dapson 5% żel jest zatwierdzony do leczenia trądziku pospolitego. Należy zwrócić uwagę na przejściowe żółto-pomarańczowe zabarwienie skóry i włosów, które czasami występuje podczas jednoczesnego stosowania miejscowego dapsonu i nadtlenku benzoilu.

Trifarotene  jest retinoidem wskazanym do miejscowego leczenia trądziku pospolitego u pacjentów w wieku 9 lat i starszych.

Leczenie doustne

Antybiotyki

Podstawowe badania kliniczne, w tym identyfikacja genomu P. acnes, analiza wrodzonej odpowiedzi immunologicznej w zapaleniu trądziku, ocena roli zapalenia w komedogenezie oraz badania mikrobiologiczne korelujące P. acnes z konkretnymi metodami leczenia i korzyściami terapeutycznymi, wspierają cel, jakim jest supresja P. acnes za pomocą terapii przeciwdrobnoustrojowej jako element leczenia trądziku. Oprócz supresji P. acnes, niektóre antybiotyki, takie jak pochodne tetracykliny, wykazują również właściwości przeciwzapalne, które wydają się przyczyniać do ich korzyści terapeutycznych w trądziku pospolitym.

Konwencjonalnie, dominującymi antybiotykami doustnymi stosowanymi w leczeniu trądziku pospolitego w większości krajów były tetracyklina, doksycyklina, minocyklina, erytromycyna, azytromycyna i rzadko trimetoprim. Doksycyklina i minocyklina są stosowane częściej niż tetracyklina i erytromycyna ze względu na problemy z opornością, ale z czasem obserwuje się tendencję do wzrostu liczby szczepów P. acnes, które stają się mniej wrażliwe również na doksycyklinę i minocyklinę. Największe zmniejszenie liczby kolonii P. acnes wykazano w przypadku minocykliny, a następnie w kolejności doksycykliny, tetracykliny, trimetoprimu-sulfametoksazolu i erytromycyny. Skuteczność kliniczna doustnej antybiotykoterapii w trądziku pospolitym jest dobrze poznana i uznana za konwencjonalny element racjonalnego leczenia trądziku. 

Lek

Zwykły zakres dawek

Minocyklina (o natychmiastowym uwalnianiu)

50-100 mg raz lub dwa razy dziennie

Minocyklina (o przedłużonym uwalnianiu)

1 mg/kg/dzień (45-135 mg raz dziennie)

Doksycyklina

75-100 mg raz lub dwa razy
150 mg raz

Głównym wskazaniem do doustnej antybiotykoterapii w trądziku pospolitym jest umiarkowany lub ciężki stan zapalny na twarzy i/lub tułowiu. Należy unikać monoterapii antybiotykami ze względu na rozwój antybiotykoopornych szczepów bakterii, a doustną antybiotykoterapię najlepiej stosować w połączeniu ze schematem leczenia miejscowego, czyli nadtlenkiem benzoilu lub miejscowym retinoidem. Sugeruje się również, że krótki kurs terapii nadtlenkiem benzoilu przed rozpoczęciem antybiotykoterapii wspomaga eradykację antybiotykoopornych szczepów P. acnes, zwiększając tym samym ogólną skuteczność leczenia antybiotykami. Terapia łączona może również pozwolić na lepszą zdolność do przerwania doustnego antybiotyku w pewnym momencie w oparciu o odpowiedź na leczenie, i miejmy nadzieję, że pozwalają miejscowego schematu sam utrzymać kontrolę trądziku.

Jeśli nie jest powlekana dojelitowo, doksycyklinę, zwłaszcza sól hiklanową, najlepiej podawać z jedzeniem i dużą szklanką wody, gdy pacjent jest w pozycji stojącej, a nie przed przewidywanym leżeniem przez co najmniej kilka godzin, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, takich jak zapalenie przełyku. Jednoczesne podawanie doksycykliny i minocykliny z suplementami żelaza i jonami metali może zmniejszyć wchłanianie obu środków. Z kolei azytromycyna nie powoduje tak często działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i najlepiej przyjmować ją na pusty żołądek, aby zmaksymalizować wchłanianie.

W przypadku wyzwań związanych z opornością ważne jest, aby uznać, że bezpośrednia korelacja pomiędzy występowaniem oporności P. acnes i słabą odpowiedzią na antybiotykoterapię nie zawsze była spójna. Czynniki potencjalnie związane ze zmniejszoną odpowiedzią na antybiotykoterapię mogą obejmować wcześniej istniejącą antybiotykooporność, ilość antybiotykoopornych szczepów P. acnes u danego pacjenta, oporność na wiele antybiotyków, stosowanie antybiotyków bez jednoczesnego stosowania nadtlenku benzoilu, wielokrotne kursy antybiotykoterapii, zwłaszcza bez jednoczesnego stosowania nadtlenku benzoilu, niepotrzebna zmiana doustnych antybiotyków mimo wcześniejszej skuteczności, indywidualna charakterystyka leku, taka jak wchłanianie przez przewód pokarmowy i lipofilność, względny wpływ na stężenie w surowicy i tkankach spowodowany zakłóceniem wchłaniania przez przewód pokarmowy przez współistniejące chelatujące jony metali oraz istnienie P. acnes w ochronnym biofilmie zewnątrzkomórkowym in vivo.

W przypadku włączenia doustnej antybiotykoterapii do schematu leczenia miejscowego trądziku sugeruje się, aby była ona stosowana przez okres co najmniej 6-8 tygodni, a maksymalnie 12 tygodni-6 miesięcy. W początkowej obserwacji 6-8 tygodni po rozpoczęciu terapii, jeśli obserwuje się istotny brak skuteczności mimo odpowiedniego przestrzegania zaleceń, uzasadniona jest zmiana doustnej antybiotykoterapii. Jeśli obserwuje się częściową poprawę, rozsądne może być kontynuowanie dotychczasowej terapii przez dodatkowe 6-8 tygodni w celu oceny, czy osiągnięto dalszy postęp. Zbyt częsta zmiana schematu powoduje często suboptymalne wyniki, ponieważ dany schemat nigdy nie ma prawdziwej możliwości rozpoczęcia swojego efektu terapeutycznego. Po kontroli trądziku czuje się być stabilny, co jest zwykle osiągane w okresie 3-6 miesięcy przy założeniu, że zgodność jest odpowiednia, zaprzestanie doustnej antybiotykoterapii może być sugerowane, z kontynuacją miejscowego reżimu dla długoterminowego utrzymania. Stabilna kontrola trądziku nie musi oznaczać całkowitego usunięcia, ale może być zdefiniowana jako obserwacja, że nowe zmiany zapalne zatrzymały się lub znacznie zmniejszyły. Pomimo domniemanego stosowania miejscowego schematu utrzymania, niektórzy pacjenci powracają z trądzikiem w ciągu kilku tygodni do miesięcy po zaprzestaniu stosowania doustnego antybiotyku. W takich przypadkach sugeruje się ponowne rozpoczęcie terapii tym samym doustnym antybiotykiem, który był wcześniej skuteczny.

Stosowanie antybiotyków systemowych może powodować pewne działania niepożądane. Doksycyklina jest związana z fototoksycznością związaną z dawką, natomiast minocyklina powoduje ostre przedsionkowe działania niepożądane, zespół toczniopodobny, wraz z hiperpigmentacją skóry i/lub błon śluzowych, w tym brązową, szarą lub niebieską pigmentację skóry i/lub błon śluzowych oraz niebieskie przebarwienia blizn potrądzikowych. Nie ma szczególnych zaleceń dotyczących rutynowego wykonywania podstawowych lub okresowych badań laboratoryjnych z doustnymi antybiotykami stosowanymi w leczeniu trądziku pospolitego; jednak historia choroby danego pacjenta może skłonić klinicystę do unikania stosowania określonego antybiotyku doustnego lub włączenia podstawowego i/lub okresowego monitorowania laboratoryjnego.

Ogólnie rzecz biorąc, skuteczność i bezpieczeństwo konwencjonalnej doustnej antybiotykoterapii stosowanej w trądziku zostały bardzo korzystnie ocenione na podstawie dostępnych badań i bogatego wieloletniego doświadczenia klinicznego.

Terapia hormonalna

Terapia hormonalna jest ustalonym leczeniem drugiego rzutu dla pacjentów z trądzikiem i może być bardzo skuteczna, niezależnie od tego, czy poziom androgenów w surowicy jest nieprawidłowy, czy nie. Terapie hormonalne są najbardziej skuteczne w dorosłych kobiet z zapalnych grudek i guzków dolnej części twarzy i szyi, które mają tendencję do flary przed miesiączką. Zmiany te są zwykle oporne na doustne antybiotyki, dlatego można rozpocząć terapię hormonalną doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, które blokują zarówno jajnikowe, jak i nadnerczowe wytwarzanie androgenów. Ze względu na potencjalne długoterminowe ryzyko związane ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych zalecana jest konsultacja z ginekologiem. Większość doustnych środków antykoncepcyjnych łączy estrogen z progestyną w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia raka endometrium, o którym wiadomo, że występuje w przypadku podawania estrogenów bez opozycji. W połączeniach tych preferowane są progestyny drugiej generacji o niskiej wewnętrznej aktywności androgennej, takie jak dwuoctan etynodiolu, noretindron i lewonorgestrel. Nowsze progestyny trzeciej generacji, takie jak desogestrel, norgestymat i gestoden mają jeszcze mniejszą aktywność androgenną, a inne progestyny, takie jak drospirenon, octan cyproteronu i dienogest mają właściwości antyandrogenne.

Trzy doustne środki antykoncepcyjne są obecnie zatwierdzone przez FDA do leczenia trądziku, chociaż inne również mają dowody skuteczności. Pierwszy z nich to trójfazowy doustny środek antykoncepcyjny złożony z kombinacji norgestymatu i etynyloestradiolu (35 mcg). Drugi zawiera stopniowaną dawkę etynyloestradiolu (20-35 mcg) w połączeniu z octanem noretindronu, natomiast trzeci zawiera stabilną dawkę etynyloestradiolu (20 mcg) plus drospirenon (3 mg) z 24-dniowym schematem dawkowania. Działania niepożądane doustnych środków antykoncepcyjnych obejmują nudności, wymioty, zaburzenia miesiączkowania, przyrost masy ciała i tkliwość piersi; środki zawierające drospirenon mogą prowadzić do podwyższenia stężenia potasu w surowicy, ale nie jest to na ogół istotne klinicznie u osób zdrowych. Do rzadkich, ale poważniejszych powikłań należą nadciśnienie tętnicze i choroba zakrzepowo-zatorowa. Progestacyjny antyandrogen octan cyproteronu powoduje przede wszystkim blokadę receptora androgenowego. Standardowy preparat łączy octan cyproteronu (2 mg) z etynyloestradiolem (35 lub 50 mcg) w doustnym preparacie antykoncepcyjnym, który jest leczeniem z wyboru u aktywnych seksualnie kobiet z trądzikiem hormonalnie reagującym.

Spironolakton funkcjonuje zarówno jako bloker receptorów androgenowych, jak i inhibitor 5α-reduktazy. W dawkach 50-100 mg dwa razy dziennie wykazano, że zmniejsza wydzielanie łoju i poprawia trądzik. Działania niepożądane są związane z dawką i obejmują potencjalną hiperkaliemię, nieregularne miesiączki, tkliwość piersi, ból głowy i zmęczenie. Hiperkaliemia jest jednak rzadka u młodych, zdrowych pacjentów. Ponieważ jest to antyandrogen, istnieje ryzyko feminizacji płodu męskiego, jeśli kobieta w ciąży przyjmuje ten lek. Potencjalne ryzyko dla płodu oraz objawy nieregularnego krwawienia miesiączkowego można złagodzić łącząc spironolakton z doustnym środkiem antykoncepcyjnym. Działania niepożądane można również zminimalizować, jeśli terapię rozpocznie się od małej dawki (25-50 mg/dobę). Skuteczne dawki podtrzymujące wynoszą od 25 do 200 mg/dobę. Podobnie jak w przypadku innych terapii hormonalnych, odpowiedź kliniczna może trwać do 3 miesięcy.

Flutamid, niesteroidowy bloker receptora androgenowego, który został zatwierdzony przez FDA do leczenia raka prostaty, może być również skutecznym lekiem na trądzik u kobiet w dawkach 62,5-500 mg/dobę. Oprócz działań niepożądanych podobnych do działań niepożądanych innych antyandrogenów sporadycznie występuje ciężka hepatotoksyczność związana z dawką.

Izotretynoina

Obecnie izotretynoina (kwas 13-cis-retinowy) jest lekiem z wyboru w leczeniu ciężkiego, opornego na leczenie trądziku pospolitego. Leczenie izotretynoiną może prowadzić zarówno do wyraźnej poprawy, jak i długotrwałej remisji. Dopiero w 1979 roku Peck i wsp. przeprowadzili otwarte badanie opornego na leczenie trądziku torbielowatego i konglobatego za pomocą izotretynoiny, a wkrótce potem Food and Drug Administration (FDA) zatwierdziła izotretynoinę do leczenia ciężkiego trądziku guzowatego. Izotretynoina, choć jest pochodną witaminy A, jest cząsteczką stosunkowo dobrze rozpuszczalną w wodzie. Szczytowe stężenie w osoczu osiągane jest między 1 a 4 godziną. Co ważne, wielkość tego szczytowego poziomu zwiększa się przy jednoczesnym podawaniu z lipidami. Dlatego pacjenci są instruowani, aby przyjmować dawki z niewielkim, tłustym posiłkiem. Biorąc pod uwagę okres półtrwania wynoszący 10-20 godzin, najlepiej przyjmować izotretynoinę dwa razy dziennie. Izotretynoina jest metabolizowana w wątrobie, gdzie jest utleniana do 4-okso-izotretynoiny za pośrednictwem substratu CYP450 3A4, a następnie wydalana z moczem i kałem.

Podstawowym mechanizmem działania izotretynoiny jest jej wpływ na gruczoły łojowe, hamowanie aktywności gruczołów łojowych, proliferacji, różnicowania, funkcji i produkcji łoju. W badaniach in vitro stwierdzono, że izotretynoina indukuje apoptozę i zatrzymanie cyklu komórkowego ludzkich sebocytów. Efekt ten wydaje się utrzymywać bezterminowo po zakończeniu pełnego kursu (120-150 mg/kg) izotretynoiny i uważa się, że jest to sposób, w jaki leczenie izotretynoiną może wyleczyć trądzik. W przeciwieństwie do innych retinoidów stosowanych w dermatologii, izotretynoina nie wiąże się z receptorami kwasu retinowego (RAR), ale działa poprzez mechanizm niezależny od RAR/RXR. Mechanizmy wtórne, które przyczyniają się do skuteczności izotretynoiny, obejmują działanie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne (wtórne do zmniejszenia/zmiany sebum) i antykeratynizacyjne.

Izotretynoina jest wskazana w leczeniu ciężkiego nawracającego trądziku guzkowego, a jej stosowanie w przypadku mniej nasilonego trądziku jest często wskazane pod warunkiem, że takie przypadki są oporne na leczenie, a zwłaszcza jeśli choroba prowadzi do bliznowacenia, czy to fizycznego czy emocjonalnego. Tylko w najcięższych przypadkach należy rozważyć jako terapię początkową.

Izotretynoina powinna być dawkowana w ilości 0,5-1 mg/kg/dobę w dawce podzielonej BID. Powszechnie preferowana jest dawka początkowa 0,5 mg/kg/dobę przez pierwszy miesiąc, aby zaaklimatyzować pacjenta do kserozy śluzówkowo-skórnej, zminimalizować początkową reakcję zapalną i monitorować pod kątem wystąpienia działań niepożądanych. Następnie dawkę należy zwiększyć do około 1 mg/kg/dobę. U pacjentów z ciężkim trądzikiem, u których może wystąpić wybuchowe zaostrzenie, zaleca się wstępne leczenie prednizonem przez jeden lub dwa tygodnie. Po tym leczeniu wstępnym rozpoczyna się podawanie izotretynoiny w dawce 0,5 mg/kg/dobę, stopniowo zmniejszając dawkę steroidu. Ważniejsze od dawki dobowej jest osiągnięcie całkowitej dawki skumulowanej 120-150 mg/kg, zapewniającej długotrwałą remisję trądziku.

Nawroty mogą być obserwowane po zakończeniu terapii, zwłaszcza w przypadku młodszych pacjentów, mężczyzn i trądziku pniowego. Jednak trądzik, który nawraca po terapii izotretynoiną, lepiej reaguje na mniej agresywne metody leczenia trądziku, takie jak środki miejscowe lub doustne antybiotyki. Jeśli nadal jest ciężki, można spróbować powtórzyć kurs izotretynoiny z sukcesem podobnym do tego z początkowego leczenia. Purported nawrotu po leczeniu trądziku z izotretynoiną waha się między 5,6 i 65,5%. Najbardziej prawdopodobne przyczyny tak dużej rozbieżności to mała liczebność próby, krótka obserwacja, retrospektywny projekt i / lub subterapeutyczna dawka skumulowana.

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania izotretynoiny obejmują ciążę, karmienie piersią oraz nadwrażliwość na parabeny, olej sojowy lub inne retynoidy. Względne przeciwwskazania obejmują zaburzenia psychiczne, zaburzenia układu kostnego, zaburzenia drgawkowe, hiperlipidemię, zapalenie trzustki w wywiadzie, cukrzycę, hiperurykemię, podagrę i anoreksję nerwową.

Jednoczesne stosowanie izotretynoiny i tetracyklin może wywołać nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, prowadzące do pseudotumor cerebri, poprzez reakcję idiosynkratyczną. Silny i uporczywy ból głowy z nudnościami, wymiotami i nieostrym widzeniem może być objawem pseudotumor cerebri.

Leczenie izotretynoiną może mieć różne działania niepożądane, ponieważ RAR są wszechobecne w całym organizmie. Te działania niepożądane naśladują skutki hiperwitaminozy A i prawie wszystkie są odwracalne po zaprzestaniu stosowania izotretynoiny. Pierwszym i w zasadzie uniwersalnym działaniem niepożądanym izotretynoiny jest zapalenie błony śluzowej policzków, a jego brak jest często uważany za marker nieprzestrzegania zaleceń lub niewystarczającej dawki. Choroba może dotyczyć każdego miejsca na błonie śluzowej, w tym skóry, spojówek, jamy ustnej, jamy nosowo-gardłowej i narządów płciowych. Leczenie suchości śluzówkowo-skórnej polega na stosowaniu sztucznych łez do oczu, emolientów do ust i ciała. Inne rzadko zgłaszane dermatologiczne działania niepożądane izotretynoiny obejmują nadwrażliwość na światło, wybujałą tkankę ziarnistą, nieprawidłowe gojenie się ran, telogen effluvium, kruchość płytki paznokciowej, paronychię i onycholizę.

Przemijająca dyslipidemia jest drugim po kserozie śluzówkowej najczęstszym działaniem niepożądanym. U około 20% chorych na trądzik leczonych izotretynoiną występuje hipertriglicerydemia. Może również dojść do zwiększenia stężenia LDL, a zmniejszenia HDL. Zmiany te pojawiają się zwykle na początku leczenia, w ciągu pierwszego miesiąca lub dwóch, stabilizują się, a następnie wracają do poziomu sprzed leczenia po odstawieniu izotretynoiny. Znaczne zwiększenie stężenia triglicerydów może wiązać się z ryzykiem, w tym z zapaleniem trzustki i zmianami skórnymi. Ponieważ podwyższenie stężenia triglicerydów jest związane z dawką, można zmniejszyć dawkę izotretynoiny. Jeśli redukcja dawki nie jest wystarczająca, oprócz zmiany stylu życia wskazana jest terapia farmakologiczna. Lekiem z wyboru w przypadku hipertryglicerydemii wywołanej izotretynoiną jest gemfibrozil, 600 mg dwa razy na dobę. W przypadku stężenia triglicerydów większego niż 800 mg/dl właściwe jest przerwanie stosowania izotretynoiny.

Zwiększone stężenie transaminaz obserwuje się u około 11-15% chorych na trądzik leczonych izotretynoiną, natomiast rozwój ciężkiej hepatotoksyczności jest niezwykle rzadki.

Inne sporadycznie zgłaszane działania niepożądane izotretynoiny obejmują nudności, biegunkę, bóle brzucha, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie odbytnicy, zaostrzenie choroby zapalnej jelit, zmniejszenie liczby białych krwinek, hemoglobiny i płytek krwi, bóle stawów lub bóle mięśni.

Najpoważniejszym działaniem niepożądanym izotretynoiny jest teratogenność. Wpływa ona na organogenezę, dlatego jej największe zagrożenie dla płodu występuje we wczesnym okresie ciąży, w pierwszym trymestrze. Uważa się, że nawet jedna dawka jest w stanie wywołać wady wrodzone lub samoistne poronienie. Częstość występowania wad wrodzonych waha się od 18 do 28%, w tym wad czaszkowo-twarzowych, serca, ośrodkowego układu nerwowego, grasicy i różnych innych nieprawidłowości. Pacjentki w wieku rozrodczym muszą mieć co najmniej jeden lub dwa negatywne testy ciążowe przed rozpoczęciem leczenia i stosować skuteczną antykoncepcję przez 1 miesiąc przed, w trakcie i przez 1 miesiąc po zakończeniu terapii.

Długotrwałe leczenie izotretynoiną może zmniejszać gęstość mineralną kości oraz powodować hiperostozę i osteofity. Nie jest jednak jasne, czy efekty te dotyczą krótkotrwałego leczenia trądziku standardowym kursem izotretynoiny.

W przypadku psychologicznych działań niepożądanych nie ma dowodów na istnienie związku przyczynowego między zaburzeniami nastroju, takimi jak depresja, lęk czy myśli samobójcze, a stosowaniem izotretynoiny. Istnieje jednak wiele badań wykazujących pozytywną i negatywną korelację między stosowaniem izotretynoiny a zwiększonym ryzykiem wystąpienia depresji. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę poważny charakter depresji i myśli samobójczych, zaleca się ścisłe monitorowanie psychologiczne pacjentów.

Przed rozpoczęciem terapii izotretynoiną należy wykonać kontrolę lipidów na czczo i testów czynności wątroby na poziomie wyjściowym, co miesiąc przez pierwsze 2 miesiące. W przypadku braku nieprawidłowości i niezmienionej dawki badania krwi wykonuje się co 2 miesiące.

Leczenie chirurgiczne i kosmetyczne

Ekstrakcja szczególnie głębokich i uporczywych zaskórników może poprawić kosmetyczny wygląd trądziku i wspomóc terapeutyczną reakcję na miejscowe środki komedolityczne. Zawartość rogowa otwartych zaskórników może zostać odciągnięta za pomocą ekstraktora zaskórników. Najczęściej stosowane są urządzenia typu Schamberg, Unna i Saalfield. Nacinanie powierzchni zamkniętego zaskórnika igłą o średnicy 18 mm lub ostrzem o rozmiarze 11 mm ułatwia ekspresję. Procedura ta powinna być stosowana w połączeniu z miejscowo stosowanym retinoidem lub innym lekiem komedolitycznym w celu uzyskania maksymalnych korzyści. Zabiegu ekstrakcji zaskórników nie należy przeprowadzać w przypadku zapalnych zaskórników lub krost ze względu na ryzyko powstania blizn. Lekka elektrokauteryzacja, elektrofulguracja i krioterapia mogą być również skutecznymi metodami leczenia zaskórników.

Terapia fotodynamiczna wykorzystująca miejscowo kwas 5-aminolewulinowy wraz z różnymi źródłami światła (np. niebieskim, czerwonym, intensywnym pulsacyjnym) lub laserami (np. barwnikiem pulsacyjnym, czerwoną diodą 635 nm) została z powodzeniem zastosowana w leczeniu trądziku. Ponadto samo niebieskie lub intensywne światło pulsacyjne oraz lasery, takie jak barwnik pulsacyjny, neodym:YAG 1320 nm, a zwłaszcza dioda 1450 nm, mogą przynosić korzyści terapeutyczne w przypadku trądziku zapalnego.

Śródoperacyjne wstrzyknięcie kortykosteroidu (acetonid triamcynolonu 2-5 mg/ml) może szybko poprawić wygląd i tkliwość głębokich, zapalnych guzków i torbieli. Większe torbiele mogą wymagać nacięcia i drenażu przed iniekcją. Maksymalna ilość kortykosteroidu stosowana na jedną zmianę nie powinna przekraczać 0,1 ml. Ryzyko związane z iniekcjami kortykosteroidów obejmuje hipopigmentację (szczególnie w przypadku skóry o ciemnym zabarwieniu), atrofię, teleangiektazje i blizny w miejscu wkłucia igły.

Korzystne w redukcji zaskórników są również peelingi chemiczne o niskim stężeniu. Najczęściej stosowanymi środkami złuszczającymi są α-hydroksykwasy (w tym kwas glikolowy), kwas salicylowy i kwas trójchlorooctowy. W gabinecie mogą być również wykonywane peelingi kwasem glikolowym o wyższym stężeniu (20-70%, w zależności od rodzaju skóry pacjenta) oraz mniej przewidywalne peelingi fenolem. Ryzyko związane z peelingami chemicznymi obejmuje podrażnienie, zmiany pigmentowe i bliznowacenie.

Jednym z najbardziej niepokojących następstw trądziku pospolitego są blizny. Resurfacing laserowy (zarówno frakcyjny, jak i tradycyjny), dermabrazja oraz głębsze peelingi chemiczne mogą być stosowane w przypadku bliznowacenia. Chirurgiczne podcięcie w połączeniu z substancjami wypełniającymi jest również powszechnie stosowaną techniką w postępowaniu z bliznami potrądzikowymi typu “ice-pick”. W przypadku większych blizn hipertroficznych, zagregowanych blizn wżerowych i dróg zatokowych, chirurgiczne wycięcie pełnej grubości może spowodować lepsze ułożenie blizny i lepszy wygląd kosmetyczny.

Stosowania roślin leczniczych i fitochemikaliów w leczeniu trądziku pospolitego

Wiele roślin wydaje się mieć hamujący wpływ na wzrost bakterii, grzybów i wirusów in vitro. Istnieje jednak kilka dowodów klinicznych na skuteczność i bezpieczeństwo tych roślin w leczeniu trądziku i innych infekcji skórnych.

Do przeglądu systematycznego włączono 34 badania z łączną liczbą 1753 uczestników, w których oceniano skuteczność leków ziołowych w leczeniu trądziku pospolitego. Dowody przedstawione w badaniach sugerują, że preparaty ziołowe i fitochemiczne mogą być skuteczne w leczeniu trądziku pospolitego, o czym świadczy zmniejszenie liczby zmian, produkcji łoju, nasilenia patologii i produkcji porfiryn, a także dla poprawy jakości życia uczestników, obserwowanej w grupie interwencyjnej w kilku badaniach. W większości badań kontrolowanych grupa interwencyjna osiągnęła wyniki równe lub lepsze niż grupa kontrolna, przy czym w niektórych badaniach wykazano, że różnica między grupami była istotna statystycznie.

Różne zastosowane strategie terapeutyczne pokazały wszechstronność, z jaką produkty ziołowe mogą być wprowadzone do codziennego leczenia trądziku pospolitego. Najczęściej stosowaną strategią była monoterapia, a następnie kojarzenie leków ziołowych ze standardowymi metodami leczenia trądziku. Ta ostatnia strategia, zwana terapią adiuwantową, okazała się obiecująca, ponieważ pozwoliła na zmniejszenie początkowej dawki niektórych leków, a tym samym działań niepożądanych związanych z ich podawaniem. Dodatkowo, w kilku badaniach odnotowano synergistyczne efekty terapeutyczne, gdy łączono różne leki ziołowe.

Biorąc pod uwagę wyniki badań i jakość przedstawionych dowodów, gatunki botaniczne Melaleuca alternifolia, Camellia sinensis, Berberis vulgaris i Chamaecyparis obtusa fermentowane przez Lactobacillus, Garcinia mangostana i Aloe vera, były najczęściej stosowane w włączonych badaniach klinicznych.

Jeśli chodzi o niektóre działania niepożądane, które odnotowano w badaniach klinicznych uwzględnionych w tym przeglądzie systematycznym, to ogólne wyniki badań z zastosowaniem olejku z drzewa herbacianego wykazały, że jest on równie skuteczny jak nadtlenek benzoilu w redukcji zmian zapalnych, ale nadtlenek benzoilu ma szybszy początek działania. Mimo to osoby, którym podawano olejek z drzewa herbacianego, doświadczały mniej działań niepożądanych (suchość, świąd, pieczenie i zaczerwienienie) niż osoby, którym podawano nadtlenek benzoilu. W związku z tymi wynikami olejek z drzewa herbacianego prezentuje się jako terapia alternatywna do konwencjonalnych metod leczenia łagodnego i umiarkowanego trądziku pospolitego, działając jednocześnie jako środek przeciwbakteryjny i przeciwzapalny. Biorąc pod uwagę jego szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, olejek z drzewa herbacianego może stanowić realną opcję w leczeniu trądziku opornego na terapię. Minimalne działania niepożądane związane z jego podawaniem oraz brak teratogenności zachęcają do stosowania go w leczeniu trądziku pospolitego.

Olejek z drzewa herbacianego jest olejkiem eterycznym pozyskiwanym z rośliny pochodzącej z Australii – Melaleuca alternifolia. Uważany za leczniczy olejek eteryczny, od kilkudziesięciu lat stosowany jest w leczeniu chorób skóry. Składający się z ponad 100 składników olejek z drzewa herbacianego posiada jako główny związek terpinen-4-ol, który odpowiada co najmniej 35% olejku. Terpinen-4-ol wykazuje silną aktywność przeciwbakteryjną i przeciwzapalną oraz właściwości przemawiające za zastosowaniem olejku z drzewa herbacianego w leczeniu trądziku pospolitego. Antybakteryjny mechanizm działania tego olejku obejmuje strukturalne i funkcjonalne zmiany w błonie bakteryjnej. W kilku pracach badano aktywność przeciwdrobnoustrojową olejku eterycznego na C. acnes, stwierdzając, że minimalne stężenie hamujące (MIC) olejku dla tej bakterii wynosi od 0,3 do 0,6%, a minimalne stężenie bakteriobójcze (MBC) od 0,25 do 0,5%. Drugą właściwością olejku z drzewa herbacianego, która przyczynia się do jego skuteczności terapeutycznej, jest jego aktywność przeciwzapalna. In vitro główny składnik olejku zmniejszał produkcję mediatorów zapalnych, takich jak TNF-α, IL-1β, IL-8, IL-10 oraz prostaglandyny (PG) E2. Dodatkowo, rozpuszczalne w wodzie frakcje olejku z drzewa herbacianego, terpinen-4-ol i α-terpineol tłumiły produkcję nadtlenku przez monocyty.

Camellia sinensis (Herbata chińska) jest rośliną pochodzącą z Azji Południowo-Wschodniej, z której produkowany jest drugi najczęściej spożywany napój na świecie – herbata. Z jej liści otrzymuje się cztery odmiany herbaty: herbatę białą, zieloną, oolong i czarną, których skład różni się w zależności od procesów fermentacji i suszenia, którym poddawane są liście. Herbata biała i zielona nie podlegają fermentacji, różniąc się dojrzałością liści użytych do ich produkcji, herbata oolong jest częściowo fermentowana, a czarna w pełni. Proces fermentacji generuje zmiany konformacyjne bioaktywnych składników herbaty, co powoduje zmiany jej właściwości biologicznych. Zielona herbata jest wytwarzana ze świeżych liści C. sinensis przetworzonych w celu zapobieżenia utlenieniu jej związków polifenolowych. Katechiny to główne polifenole występujące w zielonej herbacie, stanowiące około 30% do 42% rozpuszczalnych w wodzie substancji stałych tej herbaty. Na ich zawartość wpływa kilka czynników, takich jak położenie geograficzne, warunki uprawy oraz stopień fermentacji. Cztery główne katechiny występujące w herbacie to epigallokatechina-galwan, epikatechina-galwan, epigallokatechina i epikatechina. Galusan epigallokatechiny jest najobficiej występującą katechiną w zielonej herbacie, stanowiącą około 59% wszystkich katechin, i najważniejszą z farmakologicznego punktu widzenia. Liczne właściwości farmakologiczne zostały przypisane zielonej herbacie, podkreślając właściwości antyoksydacyjne, przeciwzapalne, przeciwbakteryjne i przeciwnowotworowe. Aktywność antyoksydacyjna zielonej herbaty, w której pośredniczą katechiny, zachodzi poprzez indukcję enzymów antyoksydacyjnych, zmiatanie wolnych rodników i hamowanie peroksydacji lipidów. Ta właściwość jest uważana za najważniejszą z tej klasy polifenoli, ponieważ ich działanie przeciwzapalne wynika z działania jako antyoksydant. Natomiast jego aktywność przeciwbakteryjna wynika ze zmian w błonie bakteryjnej oraz z hamowania syntezy kwasów tłuszczowych i aktywności enzymatycznej bakterii. Oprócz tych działań, ostatnie badania sugerują, że zielona herbata zmniejsza produkcję sebum poprzez hamowanie enzymu 5α-reduktazy. Biorąc pod uwagę te właściwości, zielona herbata działa bezpośrednio na trzy z czterech mechanizmów patologicznych zaangażowanych w patogenezę trądziku pospolitego. Na podstawie 3 badań zawartych w tym przeglądzie, w których badano skuteczność zielonej herbaty w leczeniu trądziku pospolitego, można stwierdzić, co następuje: zielona herbata znacznie zmniejsza zmiany zapalne, ale nie wywiera znaczącego wpływu na zmiany pozapalne; zielona herbata jest bardziej skuteczna w leczeniu trądziku łagodnego do umiarkowanego niż umiarkowanego do ciężkiego; doustne podawanie zielonej herbaty jest równie skuteczne jak podawanie skórne; podawanie zielonej herbaty wiąże się z niewielką liczbą działań niepożądanych. Po tych dowodach można stwierdzić, że zielona herbata może być alternatywą dla konwencjonalnych metod leczenia łagodnego do umiarkowanego trądziku pospolitego.

Berberis vulgaris (Berberys zwyczajny) jest rośliną z rodziny Berberidaceae szeroko występującą w Europie, Azji i Ameryce. Czerwonawe owoce tej rośliny wchodzą powszechnie w skład potraw gastronomicznych, natomiast korzenie, łodygi i kora są wykorzystywane w medycynie tradycyjnej. Właściwości lecznicze B. vulgaris przypisuje się głównie berberynie, alkaloidowi izochinolinowemu, który należy do klasy strukturalnej protoberberyn. Berberyna wykazuje wiele właściwości farmakologicznych, w tym właściwości przeciwzapalne, antyoksydacyjne, przeciwbakteryjne, przeciwgrzybiczne i anksjolityczne. Dodatkowo w jednym z badań wykazano, że berberyna znacząco hamuje lipogenezę w gruczołach łojowych. Potencjalne korzystne działanie B. vulgaris zmotywowało do zbadania jego skuteczności terapeutycznej w leczeniu trądziku pospolitego. Oceniono wpływ wodnego ekstraktu z owoców B. vulgaris na młodzież z umiarkowanym lub ciężkim trądzikiem pospolitym. Po 4 tygodniach leczenia liczba zmian zapalnych i niezapalnych, a także nasilenie trądziku uległy znacznemu zmniejszeniu, bez działań niepożądanych i towarzyszących im powikłań. Dowody wskazują, że sukces leczenia wynikał z działania przeciwzapalnego, wywieranego głównie przez frakcję alkaloidową B. vulgaris, z działania antyoksydacyjnego, poprzez eliminację wolnych rodników i hamowanie peroksydacji lipidów, oraz z działania anksjolitycznego, ponieważ zaostrzenia trądziku są często związane z okresami niepokoju i stresu.

Chamaecyparis obtusa (Cyprysik tępołuskowy) to gatunek cyprysu pochodzący z Azji, który znalazł szerokie zastosowanie jako środek kosmetyczny, perfumeryjny i dezynfekujący. Olejek eteryczny pozyskiwany z jego liści zawiera liczne terpeny, cząsteczki charakteryzujące się właściwościami antyoksydacyjnymi i przeciwzapalnymi oraz specyficzne związki, takie jak β-tuiaplicyna, nadające aktywność przeciwbakteryjną. Ostatnio w badaniach wykazano, że fermentacja C. obtusa przez Lactobacillus znacznie zwiększa jej aktywność przeciwdrobnoustrojową, szczególnie wobec C. acnes, ze względu na zwiększoną zawartość kwasu dihydroksybenzoesowego, taksifoliny i kwercetyny. Biorąc pod uwagę obiecujące właściwości tej rośliny, Kwon i wsp. zbadali wpływ fermentowanego przez Lactobacillus Chamaecyparis obtusa w leczeniu łagodnego do umiarkowanego trądziku pospolitego, a następnie porównali jego skuteczność z olejkiem z drzewa herbacianego. Badanie to wyróżnia się tym, że jest pierwszym, jak dotąd, badaniem klinicznym porównującym skuteczność i bezpieczeństwo dwóch leków ziołowych w leczeniu trądziku pospolitego. Wyniki tego badania wykazały, że oba leki ziołowe były skuteczne w zmniejszaniu liczby zmian zapalnych i niezapalnych, jednak Lactobacillus-fermented Chamaecyparis obtusa był znacząco lepszy od olejku z drzewa herbacianego. Po tygodniu leczenia Lactobacillus-fermented Chamaecyparis obtusa liczba zmian zapalnych u uczestników badania znacznie się zmniejszyła, co wskazuje, że Lactobacillus-fermented Chamaecyparis obtusa ma skuteczność terapeutyczną porównywalną z miejscowymi retinoidami i antybiotykami, a jego zaletą jest brak działań niepożądanych. Natomiast olejek z drzewa herbacianego osiągnął znaczącą redukcję dopiero po czterech tygodniach podawania. Podobnie, redukcja liczby zmian pozapalnych była szybsza i wyraźniejsza po stronie twarzy, na której zastosowano Chamaecyparis obtusa fermentowany przez Lactobacillus. Wreszcie, autorzy wyjaśnili mechanizm działania leżący u podstaw obserwowanych wyników klinicznych. Spośród różnych badanych cząsteczek, przyspieszony spadek ekspresji białka NF-kB, w obszarze gdzie podawano Lactobacillus-fermented Chamaecyparis obtusa, uzasadniał silniejsze i szybsze działanie przeciwzapalne Lactobacillus-fermented Chamaecyparis obtusa w porównaniu z olejkiem z drzewa herbacianego. Ponadto sebo-supresja wynikała z redukcji białka SREBP-1, jednego z głównych regulatorów syntezy lipidów w gruczołach łojowych.

Mangostan, owoc drzewa Garcinia mangostana, nazywany jest w Azji Południowo-Wschodniej “królową owoców” ze względu na swój charakterystyczny smak i liczne korzyści zdrowotne. Jego kora, stosowana od wieków w leczeniu różnych patologii, jest obecnie sprzedawana jako suplement diety na całym świecie. Głównymi fitochemikaliami obecnymi w G. mangostana są ksantony, klasa metabolitów wtórnych o biologicznym działaniu antyoksydacyjnym, przeciwzapalnym, neuroprotekcyjnym, przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybicznym. Najobfitsze ksantony występujące w tym gatunku to α-mangostyna i γ-mangostyna. Badania in vitro wykazały, że G. mangostana, a w szczególności α-mangostyna, wywiera silną aktywność przeciwbakteryjną wobec C. acnes i Staphylococcus epidermidis, bakterii biorących udział w patogenezie trądziku. Ta aktywność, związana z działaniem przeciwzapalnym, zmotywowała do rozwoju badań klinicznych określających aktywność przeciwtrądzikową G. mangostana in vivo. W badaniach uwzględnionych w tym przeglądzie, które badały potencjał G. mangostana w leczeniu trądziku pospolitego, uzyskano obiecujące wyniki. W różnych badaniach drastycznie zmniejszono liczbę zmian zapalnych i niezapalnych, nasilenie trądziku oraz liczbę porfirii, przy niewielu związanych z tym działaniach niepożądanych. Właściwości przeciwbakteryjne, przeciwzapalne i antyoksydacyjne G. mangostana, zgłoszone w badaniach in vitro, wspierają wyniki uzyskane w badaniach klinicznych. Badania naukowe wykazały, że α-mangostyna, główny ksanton obecny w korze G. mangostana, ma silne działanie przeciwbakteryjne wobec C. acnes, o czym świadczy MIC na poziomie 0,039 mg/mL. Ponadto α-mangostyna wykazuje aktywność przeciwzapalną, poprzez redukcję TNF-α i PGE2, oraz aktywność antyoksydacyjną, która wynika z hamowania reaktywnych form tlenu. Łącznie, właściwości te walidują zastosowanie G. mangostana jako alternatywnej terapii w leczeniu trądziku pospolitego.

Aloes, najpopularniejszy gatunek należący do rodzaju Aloe, jest jednym z najczęściej stosowanych na świecie leków ziołowych ze względu na swoje niezmierzone korzyści zdrowotne. Pochodząca z Półwyspu Arabskiego A. vera jest rośliną kserofitową charakteryzującą się długimi zielonymi liśćmi, z ciernistymi brzegami, wypełnionymi śluzowatym miąższem (A. vera gel) bogatym w wodę i składniki bioaktywne, które skupiają w sobie liczne właściwości. W żelu A. vera zidentyfikowano ponad 75 różnych składników, w tym polisacharydy, antrachinony, flawonoidy, terpeny, saponiny, aminokwasy, minerały i witaminy. Antrachinony są najważniejszymi metabolitami wtórnymi obecnymi w żelu A. vera, odpowiadającymi za przypisywane A. vera właściwości ściągające, przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, antyoksydacyjne i lecznicze. Właściwości te, kluczowe w leczeniu chorób skóry, stały się bodźcem do zbadania aktywności przeciwtrądzikowej żelu A. vera in vivo. Żel A. vera minimalizował działania niepożądane związane z podawaniem tretinoiny, efekt ten przypisywano jego właściwościom przeciwzapalnym i łagodzącym. Dodatkowo, wyniki badań klinicznych ujawniły, że epigallocatechin-3-gallate jest skuteczny w zmniejszaniu zmian zapalnych i niezapalnych, z niewielką ilością działań niepożądanych. Łącznie, dowody z badań sugerują, że galusan epigallokatechiny-3 może stanowić nową możliwość terapeutyczną w leczeniu trądziku pospolitego.

Badania kliniczne z pozytywnymi skutkami wykorzystujące rośliny lecznicze w walce z trądzikiem

Wiele roślin wydaje się mieć hamujący wpływ na wzrost bakterii, grzybów i wirusów in vitro. Wykazano również, że niektóre rośliny mają właściwości przeciwzapalne i przeciwtłuszczowe. Istnieje kilka dowodów klinicznych na skuteczność i bezpieczeństwo tych roślin w leczeniu trądziku i innych infekcji skórnych i chociaż leki chemiczne nadal wydają się być pierwszym wyborem w leczeniu zmian trądzikowych to jednak skuteczność i bezpieczeństwo tych leków jest kwestionowane.

Niektóre rośliny omówione w tym artykule wykazały na tyle obiecujące wyniki, że mogą być stosowane samodzielnie lub jako adiuwant z innymi środkami terapeutycznymi  w łagodnych lub umiarkowanych sytuacjach zmian skórnych. Należy tylko wziąć pod uwagę możliwe uczulenia kontaktowe, zwłaszcza przy stosowaniu miejscowym lub doustnym.

Leczenie niektórymi roślinami, Saccharomyces i być może Ocimum basilicum ze względu na ich skuteczność i bezpieczeństwo można porównać do alternatywnych metod leczenia lekami syntetycznymi na trądzik o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego.