Warianty postępowania w przypadku poszpitalnego Zatrzymania Krążenia

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Warianty postępowania w przypadku poszpitalnego Zatrzymania Krążenia
Cel. Ocena różnych strategii postępowania w przypadku wystąpienia u pacjentów poszpitalnego zatrzymania krążenia (OHCA).
Metody. Retrospektywna ocena kart pacjentów dorosłych z OHCA, których reanimowano w przeciągu 13 miesięcy. Szczególne porównanie decyzji w sprawie leczenia dróg oddechowych.
Wyniki. Ratownicy medyczni wykazali znaczne różnice, w ich podejściu, do utrzymywania u pacjenta drożności dróg oddechowych. Około połowa wszystkich pacjentów z OHCA poddana była więcej niż jednej próbie utrzymywania drożności dróg oddechowych (38/77 [49%]), a jedna czwarta przeszła trzy lub więcej takich prób (25/77 [25%]). Jedna trzecia pacjentów, na oddział ratunkowy trafia z innym urządzeniem tracheostomijnym niż to które zostało wybrane na początku (25/77 [32%]).
Podsumowanie. Badanie to potwierdziło naszą hipotezę, że „strategie wentylacyjne” ratowników medycznych w zatrzymaniu krążenia, różnią się znacznie od naszych. Obserwacja ta budzi niepokój, ponieważ działania mające na celu udrożnienie dróg oddechowych zabierają czas i odwracają uwagę od znanych interwencji stosowanych w przypadku OHCA, jak resuscytacja krążeniowo-oddechowa czy defibrylacja. Potrzebne są dalsze badania w celu zidentyfikowania bardziej ukierunkowanych strategii postępowania, w poza-szpitalnym utrzymywaniu drożności dróg oddechowych.
1. Wstęp
Rocznie ponad 395,000 Amerykanów doświadcza pozaszpitalnego zatrzymania krążenia (OHCA) , jest to związane z niską stopą przeżycia i słabymi wynikami neurologicznymi. W odpowiedzi na ten problem, opracowano różne programy interwencyjne, jak American Heart Association’s Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS). Programy te zostały zaprojektowane w celu zapewnienia ujednoliconego podejścia podczas resuscytacji. Pomimo zwiększonego nacisku na dokładny harmonogram działań, aby przywrócić krążenie według optymalnej metody, takiej jak kompresja klatki piersiowej, defibrylacja i podawanie odpowiednich leków, metoda przywracania oddechu i tak zależy od preferencji reanimującego. Ratownicy medyczni pomagający pacjentom z OHCA na ogół mają trzy możliwości zapewnienia im wentylacji: za pomocą worka samorozprężalnego z maską twarzową, rurki dotchawiczej lub rurki czy maski krtaniowej (King). Dotychczasowe badania, w tym systematyczny przegląd Cochrane z 2008, nie były wystarczające by określić która metoda jest najlepsza [2]. W rezultacie personel paramedyczny ma utrudnioną możliwość określenia sekwencji wyboru odpowiedniej metody.
W kilku badaniach zaobserwowano dużą zmienność w wyborze przez ratowników medycznych odpowiedniej metody, na poziomie krajowym jak i całej populacji [3]. Zamiarem naszego badania było określenie przyczyn zmienności podejścia ratowników medycznych, do wyboru odpowiedniej metody w obrębie jednego systemu ratownictwa medycznego (EMS) u pacjentów z OHCA.
2. Metody
W badaniu wzięli udział dorośli pacjenci, którzy pomiędzy 1 lipca 2011, a 31 sierpnia 2012 roku przeszli procedurę resuscytacji po poszpitalnym zatrzymaniu krążenia, a następnie zostali przetransportowani przez ratowników z „Alachua County Fire Rescue (ACFR)” do szpitala „UF Health Shands Hospital”. Badanie zostało zatwierdzone przez „Institutional Review Board at the University of Florida”.

Szpital „|UF Health Shands Hospital” w Gainesville na Florydzie jest jedynym ośrodkiem pourazowym na poziomie I, który rocznie przyjmuje ok. 65000 dorosłych. ACFR jest agencją świadczącą usługi straży pożarnej i paramedyczne (EMS), zatrudnia ratowników o średniej wieku 35 lat i średnim stażem pracy 5-10 lat. ACFR świadczy usługi transportowe o raz pierwszej pomocy całodobowo na terenie Alachua County. Według szacunków United States Census Bureau z lipca 2015 roku obejmuje obszar 969.12 mi2 i obsługuje 259, 694 ogólnej populacji. ACFR przyjmuje wezwania do wykwalifikowanych domów opieki, miejsc publicznych, domów prywatnych i szpitali w celu oceny stanu zdrowia i leczenia pacjentów w każdym wieku (od urodzenia do ponad 100 roku życia). Usługa jest odpowiedzią na ok 37.00 wezwań rocznie i przewozi ponad 24.000 z tych pacjentów na oddziały ratunkowe. Podczas okresu w którym prowadzono badania, na terenie Alachua County, do poszpitalnego zatrzymania krążenia doszło aż 172 razy.
W badaniu uczestniczyli dorośli pacjenci (w wieku od 18 lat wzwyż), którzy do szpitala byli transportowani przez ACFR i restytuowani byli za pomocą (worka samorozprężalnego z maską twarzową, rurki dotchawiczej lub rurki czy maski krtaniowej). Kryteria wyłączenia obejmowały pacjentów pediatrycznych, śmierć na miejscu lub nierozpoznane niewłaściwe umieszczenie rurki dotchawiczej. Ponadto wykluczono wszystkie przypadki OHCA, nie przetransportowane do Szpitala „ UF Health Shands Hospital” .
Poniższe przypadki poszpitalnego zatrzymania krążenia zostały zarejestrowane przez ratowników medycznych na miejscu zdarzenia w odpowiednim programie (©2004, ZOLL Data Systems) w ramach rutynowych raportów polowych. Raporty zawierają: wiek, płeć, czas pomiędzy przyjazdem ekipy ratunkowej, a przywróceniem krążenia, powrót spontanicznego krążenia, początkowy rytm serca na monitorze, czas prób utrzymywania drożności dróg oddechowych, wybrane urządzenia oraz sukces czy niepowodzenie każdej próby. Wszystkie próby podzielono ze względu na rodzaj interwencji oraz sekwencje porób, niezależnie od sukcesu lub porażki. Informacje na temat przypadków zostały zebrane i przechowywane bez identyfikatorów osobowych w RedCAP (aplikacja to tworzenia i zarządzania bazami danych) zaprojektowanej dla wsparcia tradycyjnych kart obserwacji klinicznej.

3. Wyniki
W czasie trwania badania zarejestrowano 172 przypadki poszpitalnego zatrzymania krążenia, z których 77 otrzymało pomoc w zakresie udrożnienia dróg oddechowych i trafiło do szpitala „UF Health Shands Hospital”. Spośród nich 30 (39%) wykazało powrót spontanicznego krążenia (ROSC), w tym dwie trzecie (12/18 [67%]) z rytmem wstrząsu (częstoskurcz komorowy lub migotanie komór) w stosunku do 31% (18/59 osób) z asystolią lub aktywnością elektryczną bez tętna (PEA).
Ratownicy wykazali znaczne różnice w ich podejściu do wyboru metody resuscytacji. Około połowa wszystkich pacjentów OHCA otrzymała więcej niż jedną próbę resuscytacyjną (38/77 [49%]), a jedna czwarta przeszła trzy lub więcej prób (25/77 [25%]). Jedna trzecia pacjentów przybyła na oddział ratunkowy z innym urządzeniem niż początkowo wybrano (25/77 [32%]).
Sposoby postępowania resuscytacyjnego przez ratowników są zestawione na Rysunku 1. W przybliżeniu, ratownicy wybierali wentylację maską twarzową dla 11 pacjentów (14%), rurkę krtaniową King dla 14 pacjentów (18%) oraz intubację dotchawiczą dla 52 pacjentów (68%). U wszystkich pacjentów restytuowanych za pomocą maski twarzowej, ta technika była kontynuowana również podczas transportu. U 14 pacjentów dla których zastosowano rurkę King, 2 poddano intubacji dotchawiczej, a 1 założono maskę twarzową, a 1 przeszedł dodatkową próbę resuscytacji za pomocą rurki za nim założono mu maskę.
Największe zróżnicowanie wystąpiło u 52 pacjentów, którzy z początku intubowani byli dotchawiczo. Jedna trzecia (18/52 [35%]) nie miała żadnych dalszych prób. Kolejno 24 (46%) poddano dodatkowej próbie intubacji dotchawiczej, z czego 8 się powiodło, a u 11 zastosowano rurkę King, u 3 zastosowano maskę twarzową, a u jednego zastosowano najpierw rurkę King, a potem maskę. Wśród tych, u których intubacja dotchawicza nie powtórzono po nieudanej intubacji dotchawiczej próbie, jeden ratownik wybranego NMP, 6 wybranego dróg oddechowych King, 2 przeprowadzono dwie próby king drożności dróg oddechowych, a jedna próba króla rozmieszczenie drożności dróg oddechowych następnie NMP. W przypadkach u których powtórzona intubacja dotchawicza nie powiodła się, jeden ratownik wybrał metodę resuscytacyjną za pomocą maski twarzowej, sześciu zastosowało rurkę King, dwóch przeprowadziło podwójną próbę rurki, a jeden zastosował metodę rurki, a następnie maskę twarzową.

4. Omówienie
OHCA pozostaje główną przyczyną śmierci w Stanach Zjednoczonych, a wskaźnik śmiertelności wynosi około 92% [4]. Chociaż wiele aspektów opieki medycznej w poszpitalnym zatrzymaniu krążenia zostało znormalizowanych, jeden ważny, dotyczący metody dostarczania tlenu, zależy w dalszym ciągu od preferencji ratownika. Te różnice mogą odzwierciedlać brak naukowego konsensusu co do którego metoda nadaje największe korzyści dla przeżywalności i korzystnego wyniku neurologicznego.
Wcześniejsze badania oparte na dużej ilości zarejestrowanych danych, wykazały szeroką zmienność preferencji ratowników medycznych w zakresie wyboru strategii wentylacyjnej na poziomie krajowym jak i dla całej populacji [3, 5, 6]. Nasze badania wykazały znaczne zróżnicowanie wśród ratowników pracujących dla jednej agencji, działających wg. tych samych protokołów opieki medycznej. W szczególności, ratownicy, którzy wybierali jako pierwszą metodę intubację dotchawiczą, mieli bardzo wysoki stopień zmiany metod. Przynajmniej dwie trzecie pacjentów otrzymało przynajmniej jedną dodatkową próbę innej strategii wentylacji. Wybór intubacji jako pierwszej może odzwierciedlać wzory praktyk lekarzy ratunkowych w szpitalu, którzy korzystają niemal wyłącznie z intubacji dotchawiczej. Jednakże, nasze badania sugerują, że to podejście może być najmniej odpowiednie w poza szpitalnych warunkach i może, w rzeczywistości, opóźnić procedurę ratunkową. Podobnym problemem jest to, czy zbyt duża liczba metod, nie odciąga czasem ratownika od dostarczenia ciągłości wentylacji.

5. Ograniczenia
Badanie miało kilka ograniczeń. Po pierwsze, był to retrospektywny przegląd danych mniej niż 100 pacjentów, co ogranicza ważność naszych ustaleń. Badanie zostało przeprowadzone w jednej agencji ratunkowej, skupiając się na pojedynczym hrabstwie leżącym na Florydzie i zostało ograniczone do dorosłych pacjentów, ograniczając możliwość uogólniania wyników. Pacjenci nie były dopasowani do konkretnych pozaszpitalnych świadczeniodawców, co uniemożliwiło ocenę zmienności strategii przez poszczególnych ratowników. Choć wszyscy pacjenci z zatrzymaniem krążenia byli dorośli, czynniki nieudokumentowane mogły mieć wpływ na ratowników i wybór przez nich metody wentylacyjnej. Z ratownikami nie przeprowadzono rozmowy o tym, dlaczego została wybrana konkretna technika.

6. Podsumowanie
Badanie potwierdziło naszą hipotezę, że ratownicy medyczni mają bardzo zróżnicowane strategie w zakresie doboru techniki wentylacji przy zatrzymaniu krążenia. Bez naukowego konsensusu pomiędzy ratownikami, a lekarzami i naukowcami, wybór odpowiedniej metody zostaje odroczony, a ratownicy nadal mają swobodę wyboru. To badanie podkreśla konieczność przeprowadzenia dużych, randomizowanych badań, w celu określenia odpowiedniej techniki wentylacyjnej przy OHCA.
Odnośniki
1. L. B. Becker, D. W. Smith, and K. V. Rhodes, “Incidence of cardiac arrest: a neglected factor in evaluating survival rates,” Annals of Emergency Medicine, vol. 22, no. 1, pp. 86–91, 1993.
2. F. Lecky, D. Bryden, R. Little, N. Tong, and C. Moulton, “Emergency intubation for acutely ill and injured patients,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 2, Article ID CD001429, 2008.
3. H. E. Wang, N. C. Mann, G. Mears, K. Jacobson, and D. M. Yealy, “Out-of-hospital airway management in the United States,” Resuscitation, vol. 82, no. 4, pp. 378–385, 2011.
4. V. L. Roger, A. S. Go, D. M. Lloyd-Jones, et al., “Heart disease and stroke statistics—2011 update: a report from the American Heart Association,” Circulation, vol. 123, no. 4, pp. e18–209, 2011.
5. C. D. Newgard, K. Koprowicz, H. Wang et al., “Variation in the type, rate, and selection of patients for out-of-hospital airway procedures among injured children and adults,” Academic Emergency Medicine, vol. 16, no. 12, pp. 1269–1276, 2009.
6. P. F. Fouche, P. M. Simpson, J. Bendall, R. E. Thomas, D. C. Cone, and S. A. R. Doi, “Airways in out-of-hospital cardiac arrest: systematic review and meta-analysis,” Prehospital Emergency Care, vol. 18, no. 2, pp. 244–256, 2014.