Wzbudzają u ciebie poczucie lęku? Chcą cię uśmiercić.

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Z artykułu nie dowiesz się jak pozbyć się lęku, jest to podejście indywidualne, ale co go powoduje i jakie są jego skutki w podejściu klinicznym i jak się go leczy (łatwo wywołać w kimś lęk, trudniej się go później pozbyć). Jak często lęk kończy się samobójstwem.

Oglądasz różnych śmiałków i zazdrościsz im braku lęku? Przecież nie wiesz na ilu antydepresantach albo na innych używkach budują swoją moc psychiczną. Coś im musi równoważyć zewnętrzne poczucie braku lęku (pistolet w kieszeni?).

W dzisiejszych czasach samobójstwo jest jednym z głównych problemów zdrowia publicznego na całym świecie. Samobójstwo jest niewątpliwie najtragiczniejszym wydarzeniem w życiu człowieka. W skali globalnej co roku samobójstwo popełnia około miliona osób. Samobójstwa mogą być popełniane w szerokim zakresie populacji, począwszy od osób normalnych, reagujących w różny sposób na stresujące warunki życiowe, a skończywszy na osobach, u których zdiagnozowano zaburzenia psychiczne.

Zaburzenia psychiczne jako przyczyny samobójstw były przedmiotem licznych badań, a związek między depresją a samobójstwem był szczególnie podkreślany, ponieważ duże zaburzenia depresyjne zajmują pierwsze miejsce wśród zaburzeń psychicznych, które są związane zarówno z zakończonym samobójstwem, jak i z myślami i próbami samobójczymi.

Związek między zaburzeniami lękowymi a zachowaniami samobójczymi był przedmiotem ograniczonej liczby badań, których wyniki były zróżnicowane. W niektórych badaniach stwierdzono, że może istnieć związek między zaburzeniami lękowymi a zachowaniami samobójczymi, podczas gdy w innych stwierdzono, że zaburzenia lękowe same w sobie nie mogą być skuteczne w wywoływaniu zachowań samobójczych.

Zaburzenia lękowe często współwystępują z depresją, co może maskować ryzyko zachowań samobójczych związanych właśnie z lękiem. To wyższe prawdopodobieństwo było obserwowane pomimo kontroli aktualnej depresji, co podkreśla znaczenie uwzględniania przez klinicystów ryzyka samobójczego w pracy z pacjentami z zaburzeniami lękowymi, u których niekoniecznie rozpoznano depresję. Chociaż lęk został uznany za potencjalnie modyfikowalny czynnik ryzyka samobójstwa, badania nad związkiem między lękiem a zachowaniami samobójczymi przyniosły niejednoznaczne wyniki. Do niedawna zaburzenia lękowe nie były uważane za niezależny czynnik ryzyka zachowań samobójczych, co z kolei ograniczało liczbę badań koncentrujących się na istotnym związku między zaburzeniami lękowymi a zachowaniami samobójczymi. Z drugiej strony, idee samobójcze u pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń lękowych nie były zauważane.

Zebrano mocne dowody potwierdzające, że zaburzenie paniczne jest niezależnym czynnikiem ryzyka samobójstwa. Istnieją niepewne ustalenia dotyczące możliwości, że specyficzne zaburzenia lękowe, takie jak zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenie stresowe pourazowe, mogą być niezależnymi czynnikami ryzyka samobójstwa.

Istnieją jednak mocniejsze dowody na to, że w przypadku współwystępowania zaburzeń lękowych z depresją, zaburzeniem dwubiegunowym, schizofrenią, używaniem narkotyków i zaburzeniami osobowości ryzyko może być znacznie wyższe. Innymi słowy, istnieją kontrowersje co do tego, czy zaburzenia lękowe są niezależnie (tzn. po skorygowaniu o współwystępujące zaburzenia psychiczne) związane z ideacjami samobójczymi i próbami samobójczymi. Pomimo istnienia literatury zawierającej niejednorodne wyniki, bardzo ważne jest, aby klinicyści chętniej i uważniej zwracali uwagę na zachowania samobójcze u pacjentów z zaburzeniami lękowymi – zwłaszcza u pacjentów, u których współwystępują zaburzenia psychiczne – w celu zapewnienia pomocy w zapobieganiu próbom samobójczym.

W artykule omówiony zostanie związek między zachowaniami samobójczymi a zaburzeniem lękowym.

Zaburzenia lękowe

Zaburzenia lękowe należą do najczęstszych zaburzeń psychicznych i często charakteryzują się wczesnym początkiem oraz postępującym, uporczywym/przewlekłym lub nawracającym przebiegiem. Zidentyfikowano kilka indywidualnych, rodzinnych i środowiskowych czynników ryzyka niekorzystnego przebiegu zaburzeń lękowych (w tym większą trwałość, mniejsze prawdopodobieństwo remisji i zwiększone ryzyko nawrotów), a wcześniejsze badania sugerują, że cechy kliniczne lęku (np. większe nasilenie, czas trwania i unikanie), jak również współwystępujące inne zaburzenia psychiczne są szczególnie przydatne w przewidywaniu niekorzystnego przebiegu zaburzeń lękowych.

Literatura, której przeglądu dokonano, jest zgodna co do tego, że zaburzenia lękowe są powszechnymi zaburzeniami psychicznymi, które zazwyczaj mają wczesny wiek wystąpienia, przewlekły przebieg i wysoki stopień współwystępowania z zaburzeniami nastroju i innymi zaburzeniami psychicznymi. Zaburzenia lękowe są jednymi z najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń psychicznych w populacji ogólnej.

Najczęstsze są fobie, przy czym najwyższe wskaźniki dotyczą fobii prostej (SP) i agorafobii. Na przykład, fobia prosta jest najczęstszym zaburzeniem lękowym, w którym nawet 49% osób zgłasza nieracjonalnie silny lęk. W populacji ogólnej rozpowszechnienie zaburzeń lęku społecznego (SAD) spełniających kryteria rozpoznania DSM-IV wynosi około 13%. W populacji ogólnej rozpowszechnienie zespołu stresu pourazowego (PTSD) wynosi 7,8%, jednak w określonych grupach (weterani wojenni – 20%, kobiety będące ofiarami przemocy domowej – 12%) odnotowano wyższe rozpowszechnienie PTSD.

Zaburzenie paniczne (PD) i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) występują rzadziej, a w przypadku SAD i uogólnionego zaburzenia lękowego wyniki są rozbieżne. Badania epidemiologiczne wykazały, że zaburzenia lękowe są bardzo rozpowszechnione i stanowią istotną przyczynę upośledzenia funkcjonowania. Jednak ze względu na różnice metodyczne, badania epidemiologiczne nie są w stanie odpowiednio wyjaśnić wpływu zaburzeń lękowych na funkcjonowanie, ponieważ duża częstość mylenia zmiennych socjodemograficznych (płeć, wiek, rasa, struktura etniczna, wykształcenie i stan cywilny) może odgrywać różną rolę w nasileniu objawów i przebiegu zaburzeń lękowych.

Agorafobia, SP i zaburzenie lękowe uogólnione (GAD) występują częściej u kobiet, natomiast nie ma różnic między płciami w przypadku SAD, PD i OCD.

Zaburzenia lękowe są częstsze wśród osób w separacji, rozwiedzionych lub owdowiałych w wieku 25-44 lat. Zaburzenia lękowe są rzadkie u osób w wieku 65 lat i starszych. Wiek rozpoczęcia leczenia zaburzeń lękowych jest jednak różny dla poszczególnych zaburzeń lękowych. Na przykład zaburzenia fobiczne rozpoczynają się w młodym wieku, podczas gdy zaburzenia paniczne obserwuje się we wczesnej dorosłości.

W badaniach klinicznych, zamiast badań epidemiologicznych, badano stresujące wydarzenia życiowe, doświadczenia z dzieciństwa i czynniki rodzinne jako czynniki ryzyka. Zaburzenia lękowe są zwykle przewlekłe i uporczywe, towarzyszą im inne zaburzenia psychiczne, takie jak inne zaburzenia lękowe, zaburzenia depresyjne, zaburzenia osobowości i używanie narkotyków. Te współrozpoznane schorzenia mogą negatywnie wpływać na funkcjonowanie i jakość życia. Potrzebne są dalsze badania, aby lepiej zrozumieć współwystępowanie zaburzeń lękowych, stale wyższe wskaźniki zaburzeń lękowych oraz zróżnicowany wpływ czynników społeczno-ekonomicznych i kulturowych na zaburzenia lękowe.

Zachowania samobójcze

W obecnie przyjętej nomenklaturze zachowań związanych z samobójstwem wyróżnia się samobójstwo, próby samobójcze bez skutku śmiertelnego oraz myśli samobójcze.

Idea samobójcza to werbalne wyrażanie myśli o popełnieniu samobójstwa. Próba samobójcza to zachowanie z zamiarem popełnienia samobójstwa, które nie kończy się śmiercią, ale może spowodować poważne obrażenia. Samobójstwo zakończone to śmierć w wyniku zachowania podjętego w celu popełnienia samobójstwa. Konieczne jest dokonanie takiej klasyfikacji zachowań samobójczych, ponieważ dla trzech różnych grup czynniki ryzyka i objawy kliniczne są różne.

Klasyfikacja ta jest więc niezbędna także w zapobieganiu samobójstwom.

Światowe szacunki wskazują, że każdego roku ma miejsce 10-20 milionów prób samobójczych i milion zakończonych samobójstw.

Próby samobójcze są kosztowne pod względem zakłóceń w pracy i kontaktach międzyludzkich. Ponadto znaczne koszty finansowe wiążą się z intensywną opieką psychiatryczną nad tymi pacjentami.

Samobójstwo jest zjawiskiem wieloczynnikowym, na które składa się wiele czynników, takich jak psychologiczne, socjologiczne, ekonomiczne i kulturowe.

Wyjaśnia to, dlaczego samobójstwo może być obserwowane w szerokiej grupie badanych, od osób zdrowych po pacjentów z poważnymi zaburzeniami psychicznymi. Zaburzenia nastroju i zaburzenia osobowości (zwłaszcza zaburzenie osobowości typu borderline) to problemy psychiatryczne, które najczęściej wiążą się z samobójstwem. Ponadto ostatnio pojawiły się wyniki badań, które wskazują na rosnący wpływ zaburzeń lękowych na samobójstwa. Z tego powodu związek ten powinien być zdecydowanie analizowany w profilaktyce samobójstw, która stanowi istotny problem zdrowia publicznego. W przypadku osób z zaburzeniami lękowymi analiza myśli samobójczych i prób samobójczych może zapobiec samobójstwom dokonanym, a tym samym obniżyć wskaźniki samobójstw dokonanych, ponieważ idee samobójcze i próby samobójcze są największymi czynnikami ryzyka samobójstwa dokonanego. Badanie takich myśli i zachowań może zatem zwiększyć naszą wiedzę na temat tego, kto może podjąć próbę samobójczą lub popełnić samobójstwo, co potencjalnie może pomóc w zarządzaniu ryzykiem samobójstwa i w działaniach prewencyjnych. Zaburzenia psychiczne są jednym z głównych czynników ryzyka samobójstwa – do 95% samobójstw popełnianych jest przez osoby z jednym lub kilkoma zaburzeniami.

Zaburzenia lękowe i zachowania samobójcze

Pacjenci z zaburzeniami lękowymi są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych, niezależnie od tego, czy idee samobójcze wynikają z samych zaburzeń lękowych, czy też ze współwystępujących schorzeń. Oceniając literaturę, należy dokonać przeglądu ogólnych wymagań dotyczących uznania lęku za czynnik ryzyka zachowań samobójczych. Oprócz stwierdzenia istotnego i spójnego związku lęku z zachowaniami samobójczymi, innym wymogiem jest brak trzeciej wariancji (czynnika mieszającego) między zachowaniami samobójczymi a lękiem. Ponadto, lęk musi istnieć przed zachowaniem samobójczym, a w zachowaniach samobójczych lęk musi działać jako niezależny czynnik ryzyka. Zaburzenia psychiczne są jednym z głównych czynników ryzyka samobójstwa – aż 95% samobójstw popełnianych jest przez osoby z jednym lub kilkoma zaburzeniami.

W szczególności zaburzenia nastroju i zaburzenia lękowe wiążą się z myśleniem o samobójstwie i próbami samobójczymi. Związkowi między zaburzeniami lękowymi a zachowaniami związanymi z samobójstwem poświęcono niewiele uwagi. Jednak w ciągu ostatnich kilku lat zgromadzono również badania wskazujące, że zaburzenia lękowe wiążą się z wyjątkowym ryzykiem samobójstwa.

Obecność aktualnych lub występujących przez całe życie zaburzeń lękowych, w tym zaburzeń panicznych, fobii społecznej, zaburzeń lękowych uogólnionych i zaburzeń stresowych pourazowych, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa.

Osoby z zaburzeniami lękowymi wykazują zwiększoną skłonność do myśli samobójczych, częściej dokonują samookaleczeń i częściej podejmują próby samobójcze niż osoby bez zaburzeń psychicznych. Z tego powodu niezwykle ważne jest zrozumienie czynników ryzyka samobójstwa wśród osób z zaburzeniami lękowymi i radzenie sobie z nimi. Pomimo rozpowszechnienia wysokiego ryzyka samobójstwa w grupie osób z zaburzeniami lękowymi, czynniki ryzyka samobójstwa w tej grupie nie zostały jeszcze jednoznacznie ustalone. Innymi słowy, zaburzenia lękowe są bardzo częste i zwiększają ryzyko prób samobójczych. Niewiele wiadomo o predyktorach zwiększonego ryzyka szczególnie wśród osób z zaburzeniami lękowymi. Badania osób z określonymi zaburzeniami lękowymi, w tym z zaburzeniem panicznym, fobią społeczną i zespołem stresu pourazowego, wskazują, że dodatkowa obecność depresji i zaburzeń związanych z używaniem substancji zwiększa ryzyko samobójstwa. Nasilenie i aspekty upośledzenia funkcjonowania są również związane z ryzykiem samobójstwa u pacjentów z zaburzeniami lękowymi. Na przykład nasilenie objawów lękowych wiąże się z większą liczbą myśli i prób samobójczych u pacjentów z PD i pacjentów z PTSD. Udokumentowano również związki między ryzykiem samobójstwa a upośledzeniem ogólnego funkcjonowania w PTSD i funkcjonowania społecznego zarówno w PTSD, jak i PD.

Dwunastomiesięczne wskaźniki rozpowszechnienia myśli samobójczych u pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (OCD, 27,3%), wskaźniki rozpowszechnienia prób samobójczych w zaburzeniu panicznym (3,6%) oraz wskaźniki rozpowszechnienia prób samobójczych w OCD (3,3%) były najwyższe. Ogólne rozpowszechnienie GAD w ciągu 12 miesięcy i całego życia wynosiło odpowiednio 0,8% i 1,2%. Wiek powyżej 25 lat, płeć żeńska, niższy poziom wykształcenia, status bezrobotnego i niższe miesięczne dochody były związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia GAD w Chinach. Nadal nie jest jasne, czy niektóre zaburzenia lękowe są czynnikami ryzyka samobójstwa. Na przykład Uebelacker i wsp. stwierdzili, że PTSD, duże zaburzenie depresyjne (MDD), przerywane zaburzenie depresyjne, padaczka, ból i niska funkcjonalność społeczna są, według analizy jednoczynnikowej, predyktorami prób samobójczych. W tym samym badaniu wyniki analizy wielowariantowej wykazały, że nawet po uwzględnieniu prób samobójczych w przeszłości, MDD i przerywane zaburzenia depresyjne są niezależnymi czynnikami ryzyka dla aktualnych prób samobójczych. W badaniu tym stwierdzono jednak, że poza zaburzeniem panicznym żadne inne specyficzne zaburzenie lękowe nie stanowi niezależnego czynnika ryzyka próby samobójczej. Zaburzenia nastroju i historia prób samobójczych w przeszłości są najsilniejszymi predyktorami przyszłej próby samobójczej. Szczególnie pacjenci ze współwystępującymi dużymi zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi są bardziej narażeni na ryzyko popełnienia samobójstwa. Dlatego też lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, specjaliści medycyny ratunkowej i zdrowia psychicznego oraz klinicyści, którzy często stykają się z przypadkami zaburzeń lękowych, powinni być wyczuleni na potencjalne ideacje samobójcze i próby samobójcze wśród tych pacjentów.

Zaburzenia lękowe i zakończone samobójstwo: Czynniki powiązane

Obecność zaburzeń lękowych jest często związana z myśleniem i zachowaniami samobójczymi. Biorąc pod uwagę wysokie koszty zachowań samobójczych dla jednostki, a także dla społeczeństwa, zapobieganie samobójstwom jest sprawą priorytetową. Poznanie czynników związanych ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa wśród osób z zaburzeniami lękowymi może przyczynić się do podjęcia prób zapobiegania samobójstwom.

Zaburzenia lękowe są niezależnymi czynnikami ryzyka prób samobójczych i podkreślają znaczenie zaburzeń lękowych jako poważnego problemu zdrowia publicznego.

Związek między zaburzeniami lękowymi a zakończonym samobójstwem nie jest dokładnie znany. Istnieje niewielka liczba badań na ten temat. Nie jest jasne, czy kliniczne i behawioralne czynniki ryzyka samobójstwa, zidentyfikowane głównie wśród mężczyzn, można rozszerzyć na kobiety. Zbadano warianty osobowości i różnice płci wśród osób, które ukończyły samobójstwo metodą psychopatologicznej autopsji. Wśród kobiet wskaźnik ukończonych samobójstw jest niższy niż u mężczyzn. Impulsywność i używanie alkoholu są czynnikami ryzyka dla ukończonych samobójstw. U kobiet rzadziej obserwuje się długotrwałe spożywanie alkoholu, a wśród kobiet uzależnionych od alkoholu rzadziej niż u mężczyzn występuje współistniejąca depresja. Istnieje korelacja między spożywaniem alkoholu a impulsywnością. Niski wskaźnik impulsywności wśród kobiet również wpływa na spożycie alkoholu. Ponadto, gdy bada się związek między impulsywnością a stosowaną metodą samobójczą, okazuje się, że w przypadkach o wysokim wskaźniku impulsywności częściej występuje tendencja do stosowania metod przemocy.

Twierdzi się, że kobiety preferują metody samobójcze bez użycia przemocy, które w mniejszym stopniu powodują ból, ale niezależnie od płci, osoby z zaburzeniami lękowymi częściej stosują metody bez użycia przemocy.

Z drugiej strony, gdy wysoki wskaźnik impulsywności jest połączony z piciem alkoholu, może wystąpić zwiększone ryzyko samobójstwa u obu płci.

Zaburzenia lękowe i próby samobójcze: Czynniki powiązane

Związek między zaburzeniami lękowymi a różnicami rasowymi i etnicznymi był przedmiotem wielu badań. Na przykład Vanderwerker i wsp. w swoim badaniu obejmującym 131 dorosłych o różnym pochodzeniu etnicznym i rasowym (ponad połowa przypadków miała korzenie afroamerykańskie) analizowali różnice w czynnikach ryzyka myśli samobójczych i prób samobójczych. Wykryli oni, że wśród młodych białych dorosłych zaburzenia lękowe (a nie depresja) mają niezależny związek ze skłonnością do samobójstwa, natomiast nie ma takiego związku u Afroamerykanów, wśród których można zidentyfikować istotny związek między zachowaniami samobójczymi a wsparciem społecznym. Wyniki te wyraźnie dowodzą, że czynniki ryzyka samobójstwa różnią się między rasami i grupami etnicznymi. Wyniki te sugerują, że profile ryzyka specyficzne dla danej rasy/pochodzenia etnicznego mogą poprawić wykrywanie samobójstw w narażonych populacjach. Jednak Beautrais i wsp. nie stwierdzili różnic etnicznych w zakresie ideacji samobójczych. Ryzyko wystąpienia myśli, planów i prób samobójczych było związane z zaburzeniami nastroju, zaburzeniami używania substancji i zaburzeniami lękowymi. Większa depresja była specyficznym zaburzeniem najsilniej związanym z ideami, planami i próbami samobójczymi.

W innym badaniu, opartym na próbie społecznej, zbadano szereg zmiennych (demograficznych, status zawodowy, stan zdrowia psychicznego i fizycznego, cechy osobowości, stresujące doświadczenia życiowe i środowisko społeczne) wpływających na szybkość podejmowania prób samobójczych w przypadku osób z ideą samobójczą. W grupach wiekowych 20-24 i 40-44 lata, które podjęły próbę samobójczą, zaobserwowano wyższy wskaźnik ideacji samobójczej w porównaniu z grupami dopasowanymi wiekowo oraz wyższy poziom lęku i depresji. Po sprawdzeniu pozostałych zmiennych stwierdzono, że w przypadku osób w wieku 20-24 lat czynnikiem ryzyka próby samobójczej nie była sama myśl samobójcza, lecz lęk.

Wśród mężczyzn w wieku 40-44 lat większe ryzyko próby samobójczej stwarzały choroby fizyczne i bezrobocie, a nie lęk i depresja.

W innym badaniu Fairweather i wsp. stwierdzili, że osoby podejmujące próby samobójcze doświadczają porównywalnego poziomu depresji i lęku. Fliege i wsp. przedstawili wskaźniki samookaleczeń oraz związki między samookaleczeniami a zachowaniami samobójczymi, lękiem, wrogością i wyobrażeniami paranoidalnymi. Chociaż istnieje duże zainteresowanie tym, czy zaburzenia lękowe są czynnikami ryzyka dla zachowań samobójczych, pozostaje to kwestią kontrowersyjną.

Przekrojowe badania środowiskowe i kliniczne wielokrotnie wykazywały w modelach jednoczynnikowych, że zaburzenia lękowe są związane z myślami samobójczymi, próbami samobójczymi i samobójstwami dokonanymi. W modelach wielowymiarowych kwestionowano, czy zaburzenie paniczne jest związane z zachowaniami samobójczymi po skorygowaniu o inne zaburzenia lękowe i psychiatryczne. Ponieważ zaburzenia lękowe w dużym stopniu współwystępują z innymi zaburzeniami lękowymi i mają tendencję do grupowania się, ważne jest, aby zbadać, czy zaburzenia lękowe jako grupa zaburzeń psychiatrycznych mają wpływ na zachowania samobójcze po skorygowaniu o inne rodzaje innych zaburzeń psychiatrycznych (zwłaszcza zaburzenia nastroju i używania substancji).

Specyficzne zaburzenia lękowe i zachowania samobójcze

Związek między zaburzeniami lękowymi a zachowaniami samobójczymi do chwili obecnej nie spotkał się z wystarczającym zainteresowaniem. Z przeglądu literatury wynika, że w przypadku jednoznacznych wyników dla pojedynczego zaburzenia lękowego, zaburzenia lękowe w ogóle mają wysoki związek z ideą samobójczą, jednak ich związek z próbą samobójczą nie jest jednoznaczny. Ogólna tendencja wskazuje, że dla każdego zaburzenia lękowego istnieje podobne ryzyko samobójstwa, przede wszystkim zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenie lękowe uogólnione i zaburzenie lęku społecznego wiążą się z ideą samobójczą. Jedynym specyficznym zaburzeniem lękowym najbardziej związanym z próbą samobójczą jest zaburzenie paniczne.

Ponadto wykazano wyraźny związek między PTSD a myślami i zachowaniami samobójczymi, niezależnie od rodzaju przeżytej traumy. Sugeruje się, że PTSD ma silny związek z suicydalnością, przewidując późniejsze próby samobójcze.

Zaburzenia paniczne i samobójstwa

Zachowania samobójcze są zachowaniami wieloczynnikowymi. Chociaż historycznie lęk był uważany za ważny czynnik ryzyka zachowań samobójczych, badania epidemiologiczne przeprowadzone w populacji ogólnej lub wśród chorych na panikę wykazały możliwy związek między zachowaniami samobójczymi a występowaniem napadów paniki. Zarówno napady paniki, jak i zaburzenia paniczne są w społeczeństwie i w podstawowej opiece zdrowotnej niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem podjęcia próby samobójczej.

W próbach epidemiologicznych zaburzenie paniczne jest, podobnie jak duże zaburzenia depresyjne, czynnikiem ryzyka ideacji samobójczych i prób samobójczych przez całe życie. Na przykład, związek między paniką a myślami samobójczymi został opisany przez Goodwina i Roya-Byrne’a. Badania epidemiologiczne (ECA – Epidemiologic catchment area) wskazują, że w przeciwieństwie do innych zaburzeń psychiatrycznych, zaburzenie paniczne wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli i prób samobójczych. Ponadto dane epidemiologiczne wskazują, że w przypadku, gdy zaburzenie paniczne jest diagnozowane wspólnie z dużą depresją, uzależnieniem od alkoholu, zaburzeniami osobowości i używaniem kokainy, istnieje większe ryzyko podjęcia próby samobójczej. Na przykład Goodwin i Roy-Byrne podają, że pomimo istotnej roli, jaką odgrywają współwystępujące depresja i nadużywanie leków, próby podejmowane w ciągu ostatniego roku (a nie przez całe życie) są niezależnie związane z zaburzeniem panicznym. Sugeruje się, że zaburzenie paniczne może nie zwiększać systematycznie liczby prób samobójczych podejmowanych w przeszłości, ale może zwiększać liczbę prób samobójczych w przyszłości. W zdecydowanej większości badań monitorujących pacjentów z zaburzeniami lękowymi odnotowano 20% wskaźnik zgonów spowodowanych samobójstwem, podobnie jak w przypadku dużych zaburzeń depresyjnych. Podobnie, wskaźniki prób samobójczych były podobne jak w przypadku dużych zaburzeń depresyjnych i zaburzeń panicznych. Uzyskane wyniki są dość znamienne. Pacjenci, którzy cierpieli na duże zaburzenie depresyjne z towarzyszącymi zaburzeniami panicznymi, podejmowali więcej impulsywnych prób samobójczych, nawet jeśli różnica w porównaniu z pacjentami z depresją bez zaburzeń panicznych była nieistotna statystycznie. Pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej z PD są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych, a pacjenci z PD i współwystępującym MDD są w grupie szczególnie wysokiego ryzyka. Pacjenci z PD w podstawowej opiece zdrowotnej powinni więc być rutynowo oceniani pod kątem myśli samobójczych i depresji. Chociaż w badaniach społecznych wskazuje się na silny związek między PD a ideacjami samobójczymi, w wielu innych badaniach z próbą kliniczną (osoby leczone psychiatrycznie i hospitalizowane w klinice psychiatrii lub w szpitalu) nie udało się wykryć istotnego statystycznie związku między PD a ideacjami samobójczymi. Na przykład Warshaw i wsp. stwierdzili brak związku między PD a ideacjami samobójczymi po uwzględnieniu współwystępujących zaburzeń psychicznych. W innym badaniu wykazano, że ryzyko zachowań samobójczych w zaburzeniu panicznym nie jest wyższe niż ryzyko w dużym zaburzeniu depresyjnym. Dammen i wsp. nie stwierdzili różnic pod względem ideacji samobójczych między pacjentami z zaburzeniem panicznym i bez niego. Nie oceniano kilku zaburzeń psychicznych, takich jak zaburzenia osobowości, ani wydarzeń życiowych, które były związane z samobójstwem, np. wczesne wykorzystywanie w dzieciństwie, co może częściowo tłumaczyć obserwowany związek między PD a ideami samobójczymi. W niektórych badaniach klinicznych pacjenci z PD i zaburzeniem osobowości typu borderline byli istotnie bardziej narażeni na zachowania samobójcze niż pacjenci z PD z samym zaburzeniem panicznym.

Podsumowując, nadal toczy się dyskusja na temat związku między zaburzeniem panicznym a zachowaniami samobójczymi. Nie ustalono jeszcze, czy zaburzenie paniczne występujące pojedynczo lub w połączeniu z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak duże zaburzenia depresyjne, jest czynnikiem sprzyjającym zachowaniom samobójczym. Dane wskazują zatem, że ryzyko samobójstwa w zaburzeniu panicznym jest znaczne. W związku z tym klinicyści powinni zwracać uwagę na ten możliwy do uniknięcia skutek i podchodzić do leczenia ze zwiększoną ostrożnością.

Zaburzenie stresowe pourazowe i samobójstwo

Zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD) często wiąże się z myślami samobójczymi i próbami samobójczymi. Samobójstwo jest ważną przyczyną zgonów weteranów, a ryzyko zamierzonej śmierci utrzymuje się na wysokim poziomie jeszcze przez wiele lat po zakończeniu służby. Zachowania samobójcze stanowią poważny problem u weteranów wojennych. Weterani walk nie tylko częściej mają myśli samobójcze, często związane z PTSD i depresją, ale także częściej realizują plany samobójcze.

Żołnierze cywilni stanowią około 40% z dwóch milionów żołnierzy sił zbrojnych wysłanych do Afganistanu i Iraku. U 25-40% z nich występuje PTSD, depresja kliniczna, zaburzenia snu lub myśli samobójcze.

Weterani zgłaszający podprogowe PTSD trzykrotnie częściej niż weterani bez PTSD wskazywali na te cechy podwyższonego ryzyka samobójstwa. Nie stwierdzono istotnych różnic w prawdopodobieństwie wyrażania poczucia beznadziejności lub myśli samobójczych między grupami z podprogowym i progowym PTSD, chociaż w grupie z podprogowym PTSD rzadziej zgłaszano wcześniejsze leczenie psychiatryczne. Duże zaburzenie depresyjne często współwystępuje z PTSD, a oba zaburzenia są związane z myślami samobójczymi. W przypadku weteranów wojennych z objawami depresji istnieje silny związek między objawami PTSD a myślami samobójczymi. Zgodnie z tymi wynikami, analizując weteranów wojennych, u których zdiagnozowano PTSD, należy wziąć pod uwagę objawy depresji związane z ideacjami samobójczymi.

Wśród weteranów, u których zdiagnozowano PTSD, wielu ma współwystępujące zaburzenia psychiczne, zwykle duże zaburzenia depresyjne, zaburzenia związane z używaniem substancji i inne zaburzenia lękowe. U weteranów z PTSD częściej występują także trudności społeczne, zawodowe i funkcjonalne, w tym izolacja społeczna, częste konflikty interpersonalne i myśli samobójcze. PTSD i MDD często występują razem, a oba zaburzenia zostały oddzielnie powiązane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych. Nie jest jednak jasne, czy połączenie współwystępujących MDD i PTSD zwiększa ryzyko wystąpienia myśli samobójczych ponad to, jakie stwarza każde z tych zaburzeń osobno. W kilku badaniach przeprowadzonych na próbach weteranów stwierdzono, że połączenie PTSD i MDD nie zwiększa ryzyka wystąpienia myśli samobójczych w porównaniu z pojedynczym rozpoznaniem. Z kolei Oquendo i wsp. stwierdzili, że osoby z aktualnym MDD i współwystępującym PTSD częściej przejawiały idee samobójcze w porównaniu z osobami bez aktualnego rozpoznania PTSD. W innym badaniu ustalono, że wśród weteranów ze schizofrenią i zaburzeniem schizoafektywnym istnieje niezależny związek między współwystępującym PTSD a ryzykiem ideacji samobójczych, ale nie wykryto takiego ryzyka w przypadku prób samobójczych.

Samobójstwo ma ogromny wpływ na zdrowie publiczne, ale mimo skutecznych interwencji ogromna liczba osób zagrożonych samobójstwem nie może z nich skorzystać i traci życie.

Do tej pory opracowano wiele programów i strategii określanych jako “zapobieganie samobójstwom”. Ostatnie interwencje dotyczące ćwiczeń fizycznych dają nadzieję na zapobieganie samobójstwom dzięki łatwości ich zastosowania, ponieważ ćwiczenia fizyczne łagodzą objawy depresji. Złagodzenie objawów depresji może zmniejszyć liczbę myśli i prób samobójczych, ale jak dotąd żadne badanie nie wykazało bezpośredniego związku między ćwiczeniami a zachowaniami samobójczymi.

Davidson i wsp. analizowali w próbie weteranów szereg zmiennych (zaburzenia snu, PTSD i depresja), które mogą być związane z ryzykiem samobójstwa. W badaniu tym podkreślono, że może istnieć pośredni związek między ćwiczeniami fizycznymi a samobójstwem. Zasugerowano również, że ćwiczenia fizyczne wiążą się również z niskimi objawami depresji i lepszym wzorcem snu, co w efekcie może prowadzić do obniżenia ryzyka samobójczego. Wysokie rozpowszechnienie wszystkich rodzajów przemocy wiąże się z najwyższym rozpowszechnieniem depresji i PTSD.

Powszechnie wiadomo, że przemoc ze strony męskiego partnera (intimate male partner violence – IPV) ma duży wpływ na zdrowie psychiczne kobiet. W porównaniu z kobietami z grupy kontrolnej, wśród kobiet narażonych na fizyczną i psychiczną IPV występuje wyższy wskaźnik depresji i zaburzeń lękowych, PTSD i myśli samobójczych. Wśród kobiet narażonych na wykorzystywanie seksualne i przemoc seksualną występuje wysoki wskaźnik objawów depresji, wykorzystywania fizycznego/psychologicznego i prób samobójczych. W rzeczywistości PTSD samo w sobie jest dość trudne do zaobserwowania. Objawy depresji występują pojedynczo lub są współrozpoznawane z PTSD. Wskaźniki lęku są wyższe u kobiet z objawami depresji współwystępującymi lub u kobiet maltretowanych. Może to tłumaczyć wysoki wskaźnik prób samobójczych i lęku wśród kobiet maltretowanych fizycznie/psychologicznie. Uzdrowienie z objawów depresji, lęku-stanu i zespołu stresu pourazowego u kobiet narażonych na przemoc fizyczną i psychiczną, ale nie tylko na psychiczną przemoc ze strony partnera intymnego.

Przeprowadzono metaanalizę obejmującą 50 artykułów, w których badano związek między PTSD a występującymi w przeszłości i obecnie ideami i zachowaniami samobójczymi. Nie ma dowodów na to, że wśród pacjentów z PTSD istnieje ryzyko ukończenia samobójstwa. Stwierdzono natomiast związek między próbą przed samobójczą a ideą samobójczą w przeszłości i obecnie. Po sprawdzeniu innych zaburzeń psychicznych (w tym depresji) zbadano związek między PTSD a próbą samobójczą, ale nie udało się wykryć wystarczających danych, ale odnotowano również, że współwystępowanie depresji i przedtraumatycznego stanu psychicznego mogło być mediatorem. Zauważono, że istnieje związek między różnymi czynnikami a PTSD i skłonnościami samobójczymi. W innym badaniu zaobserwowano, że wśród kobiet z PTSD i uzależnieniem od narkotyków zachowania samobójcze różnią się w zależności od rodzaju uzależnienia i obecności czynników zapobiegawczych (na przykład obaw o dzieci, woli życia i umiejętności radzenia sobie). Klinicyści powinni zwracać uwagę na ryzyko samobójstwa u weteranów po powrocie do kraju oraz u kobiet narażonych na fizyczną/psychologiczną i psychologiczną IPV. W przyszłych badaniach ocena ryzyka samobójstwa w PTSD i identyfikacja czynników ryzyka pomoże w lepszym zrozumieniu tego zagadnienia i zapobieganiu zachowaniom samobójczym.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne i samobójstwo

Myśli i zachowania samobójcze, znane również jako samobójczość, są dość zaniedbywanym obszarem badań u pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Pacjenci z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (OCD) byli historycznie uważani za osoby o niskim ryzyku popełnienia samobójstwa, ale ostatnie badania są kontrowersyjne. Torres i wsp. stwierdzili, że 36% pacjentów zgłaszało myśli samobójcze przez całe życie, 20% miało plany samobójcze, 11% już próbowało popełnić samobójstwo, a 10% miało aktualne myśli samobójcze. Wymiar seksualny/religijny i współwystępujące zaburzenia używania substancji pozostawały w związku z myślami i planami samobójczymi, podczas gdy zaburzenia kontroli impulsów były związane z aktualnymi myślami samobójczymi oraz planami i próbami samobójczymi. Ryzyko zachowań samobójczych musi być dokładnie zbadane u pacjentów z OCD, szczególnie u tych z objawami wymiaru seksualno-religijnego i współwystępującymi dużymi zaburzeniami depresyjnymi, PTSD, zaburzeniami używania substancji i zaburzeniami kontroli impulsów.

Lester i Abdel-Khalek stwierdzili, że nie ma związku między OCD a myślami samobójczymi, ale jest związek między OCD a próbą samobójczą. Istnieją jednak pewne ograniczenia, takie jak mała liczebność grupy badanej i brak kontroli depresji. W innym badaniu przeprowadzonym przez tę samą grupę badawczą w 2002 roku wykazano, że istnieje znaczący związek między OCD a myślami samobójczymi, ale w innym badaniu również nie kontrolowano depresji. Obsesyjno-kompulsywne zaburzenie osobowości jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zachowań samobójczych bez skutku śmiertelnego niezależnie od ryzyka związanego z zaburzeniami depresyjnymi. Na przykład Diaconu i Turecki stwierdzili, że w grupie osób z depresją z towarzyszącym obsesyjno-kompulsywnym zaburzeniem osobowości występowała większa liczba aktualnych i życiowych myśli samobójczych w porównaniu z grupami z samą depresją lub bez depresji lub zaburzeń osobowości, a także większa liczba prób samobójczych, często wielokrotnych. OCD wiąże się z wysokim ryzykiem zachowań samobójczych. Depresja i poczucie beznadziejności są głównymi czynnikami korelującymi z zachowaniami samobójczymi. Zachowania samobójcze nie są zjawiskiem powszechnym w OCD, ale szczególnie wśród pojedynczych pacjentów towarzyszące im depresja, obsesja symetrii/uporządkowania i kompulsje są czynnikami wysokiego ryzyka samobójstwa. W porównaniu z innymi zaburzeniami lękowymi czynniki ryzyka zachowań samobójczych u pacjentów z OCD były pomijane. Jednak w przypadku zachowań samobójczych odnotowano wysoki wskaźnik wynoszący 10-27%. Świadczy to o tym, że pacjenci z OCD mogą przynajmniej raz w życiu podjąć próbę samobójczą. Ponadto, ponieważ wskaźnik poszukiwania pomocy w OCD jest porównywalnie niższy niż w przypadku współwystępującego OCD, staje się oczywiste, że w strategiach zapobiegania samobójstwom u pacjentów z OCD należy zwiększyć liczbę metod poszukiwania pomocy. Samobójczość w OCD jest niedoceniana i powinna być badana u każdego pacjenta, aby można było podjąć odpowiednie środki zapobiegawcze.

Zaburzenia lękowe uogólnione i samobójstwa

Uogólnione zaburzenie lękowe (Generalized anxiety disorder – GAD) jest przewlekłą chorobą ogólną występującą w populacji osób dorosłych, ale jest to stosunkowo mniej poznany stan kliniczny. Klinicyści mogą posiadać wiedzę na temat cech charakterystycznych GAD, takich jak nadmierny lęk, niepokój i nadmierna czujność, ale objawy te mogą być niewystarczające do odróżnienia GAD od innych zaburzeń psychiatrycznych, ponieważ w przebiegu wielu chorób psychicznych objawy te są często obserwowane.

GAD występuje w różnym stopniu w zależności od płci, pochodzenia etnicznego i grup społecznych. Wśród kobiet w wieku 40 lat i starszych, oprócz wysokiego wskaźnika wynoszącego 10%, w przypadkach zgłaszających się do podstawowej opieki zdrowotnej GAD występuje u 8%. Również w pierwszej placówce podstawowej opieki zdrowotnej GAD jest najczęściej diagnozowanym zaburzeniem lękowym. Wiek pojawienia się GAD jest inny niż w przypadku innych zaburzeń lękowych. Wskaźniki rozpowszechnienia są niskie wśród nastolatków i młodych dorosłych, ale wiek jest czynnikiem niezwykle silnie wyzwalającym. W porównaniu z mężczyznami kobiety są bardziej zagrożone. GAD częściej występuje u bezrobotnych gospodyń domowych z przewlekłymi chorobami. GAD często wiąże się z towarzyszącą depresją, innymi zaburzeniami lękowymi i somatycznymi.

GAD jest dość rozpowszechniona na całym świecie, ale związek między GAD a zachowaniami samobójczymi nie został zbadany. Liczba badań na ten temat jest ograniczona. W innym badaniu stwierdzono, że istnieje związek między upośledzeniem a ideacjami samobójczymi i GAD. Zimmerman i Chełmiński stwierdzili, że pacjenci z depresją i GAD mieli wyższe poziomy ideacji samobójczych w porównaniu z pacjentami z samą depresją. W przyszłych badaniach analiza wpływu GAD na zachowania samobójcze może pomóc w poznaniu potencjalnych czynników ryzyka.

Zaburzenia lęku społecznego (fobia społeczna) i samobójstwo

Częstość występowania zaburzeń lęku społecznego w ciągu całego życia wynosi 13%, co stanowi dość wysoki wskaźnik wśród ogółu społeczeństwa. Prowadzi ono nie tylko do znacznej utraty zdolności, ale często wiąże się z podwyższonym wskaźnikiem samobójstw i współwystępowaniem z uzależnieniami; jednak związek między zaburzeniem lęku społecznego a zachowaniami samobójczymi nie został do tej pory odpowiednio przeanalizowany. Charakterystyczną cechą pacjentów z zaburzeniem lęku społecznego jest nierealistyczna obawa, że inni będą stale i uporczywie krytykować ich postępowanie. Zaburzenia lęku społecznego pojawiają się zwykle w okresie dojrzewania, a po raz pierwszy ujawniają się po 25. roku życia.

Częstość występowania zaburzeń lęku społecznego była najwyższa wśród kobiet i osób młodszych, gorzej wykształconych, samotnych i należących do niższej klasy społeczno-ekonomicznej. SAD jest chorobą często współwystępującą z MDD i uzależnieniem od alkoholu. SAD z towarzyszącym MDD przewiduje znacznie podwyższone ryzyko uzależnienia od alkoholu i wystąpienia objawów związanych z samobójstwem, co podkreśla potrzebę wczesnego wykrywania SAD. Stwierdzono, że pomimo dużej częstości występowania myśli samobójczych wśród pacjentów z zaburzeniami lękowymi, poziom prób samobójczych jest niski. Co więcej, dane wskazują, że w przypadku zaburzeń lęku społecznego odsetek prób samobójczych podejmowanych w ciągu całego życia wynosi 12-18%, ale stan ten wiąże się ze współrozpoznanymi objawami depresji. Istnieją również doniesienia, że 69% pacjentów z zaburzeniem lęku społecznego cierpi na inne współwystępujące przez całe życie zaburzenia psychiczne, które wraz z pojawieniem się lęku społecznego zwykle dołączają się do obrazu klinicznego. W zestawieniu z osobami bez zaburzeń psychicznych stwierdzono, że niepowikłane zaburzenia lęku społecznego wiążą się z większą liczbą myśli samobójczych, uzależnieniem finansowym i koniecznością poszukiwania pomocy medycznej. Nie wykazano jednak związku między zaburzeniem lękowym a próbami samobójczymi i leczeniem psychiatrycznym. Donoszono, że w zaburzeniu lęku społecznego występuje zwiększona liczba prób samobójczych, ale przypadki te są zaskakująco współwystępujące. Przy braku współwystępowania zaburzeń lęk społeczny jest nadal problemem, który psuje funkcjonowanie, ale pacjenci rzadko szukają leczenia psychiatrycznego; stąd duża liczba przypadków nie może być dobrze zbadana przez klinicystów. Wpływ samych zaburzeń lękowych na zachowania samobójcze nie został jeszcze ustalony, ale jeśli weźmie się pod uwagę przewlekły przebieg i niekorzystny wpływ zaburzeń lękowych na funkcjonowanie, należy zwrócić szczególną uwagę na ocenę pacjentów z tej grupy.

Współwystępowanie zaburzeń lękowych z innymi chorobami i samobójstwami

Zaburzenia lękowe, jeśli towarzyszą im inne współwystępujące zaburzenia psychiczne, mogą wpływać na przebieg i leczenie choroby. Zaburzenia współwystępujące mogą niekiedy prowadzić do niejednoznaczności diagnostycznych, a w wielu przypadkach obecnemu obrazowi klinicznemu mogą towarzyszyć liczne współwystępujące zaburzenia psychiczne.

Niemniej jednak współwystępowanie zaburzeń psychicznych uważa się za niekorzystne dla naturalnego przebiegu choroby, ponieważ oznacza dodatkowe rodzaje dysfunkcji w zależności od tego, czy chodzi o zaburzenia nastroju, nadużywanie substancji, czy osobowość. Te trzy zaburzenia są najczęstszymi zaburzeniami współwystępującymi.

Współwystępowanie zaburzeń lękowych w zaburzeniach nastroju i samobójstwach

Potencjalny związek między zaburzeniami lękowymi a ideami samobójczymi przyniósł niejednoznaczne wyniki. W badaniach pozytywny związek między lękiem a ideami samobójczymi może być związany z towarzyszącą mu depresją. U pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń lękowych, u których nie stwierdzono zaburzeń nastroju, nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych. Z drugiej strony, w jednym z badań wykazano, że wśród osób z zaburzeniami lękowymi, którym nie towarzyszyły zaburzenia nastroju, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia myśli samobójczych. Niemniej jednak, w obecnych badaniach nie wykluczono subsyndromowych objawów depresji, co sprawia, że wyniki badań mogą być przedmiotem dyskusji.

Tradycyjnie w badaniach nad samobójstwami podkreślano związki z zaburzeniami nastroju, zaburzeniami psychotycznymi i niektórymi zaburzeniami osobowości. Chociaż pewne cechy lęku zostały włączone do modeli samobójstw, stany lękowe, takie jak silny lęk psychiczny, pobudzenie i panika, były zwykle badane jako predyktory zachowań samobójczych tylko w takim zakresie, w jakim pokrywały się z zaburzeniami nastroju. Sareen i wsp. w swoich 3-letnich badaniach monitorujących badali związek między przypadkami zdiagnozowanych zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju a ideacjami samobójczymi i próbami samobójczymi w ciągu całego życia i stwierdzili, że w przypadku obecności zaburzeń lękowych bez historii zaburzeń nastroju istnieje znaczący związek między ideacjami samobójczymi i próbami samobójczymi w ciągu całego życia. Głównym ograniczeniem ich badania jest jednak to, że analizując poszczególne zaburzenia lękowe, nie wykluczono prawdopodobnych czynników mieszających (syndromalne objawy depresyjne itp.). Mimo to istnieją dość mocne dowody na to, że nawet podprogowe objawy depresyjne wiążą się z większym upośledzeniem psychospołecznym, wyższym wskaźnikiem współwystępujących problemów związanych z używaniem substancji oraz większym ryzykiem wystąpienia w przyszłości epizodów depresji syndromalnej. Ponadto badania dostarczają mocnych dowodów na istnienie addytywnego i interakcyjnego ryzyka względnego związanego ze współwystępowaniem lęku i depresji. W związku z tym podczas oceny lub leczenia osób z zaburzeniami lękowymi, a zwłaszcza osób z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi współwystępującymi ze sobą, zdecydowanie zaleca się stosowanie kompleksowych planów oceny ryzyka samobójstwa.

Współwystępowanie zaburzeń lękowych w zaburzeniu dwubiegunowym i samobójstwach

Badania kliniczne i epidemiologiczne dostarczyły przekonujących dowodów na to, że współwystępujące zaburzenia lękowe są stosunkowo częste wśród pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym (BD), stwierdzane nawet w 65% przypadków. Henry i wsp. badali 318 pacjentów z chorobą dwubiegunową I i stwierdzili, że 24% z nich miało przynajmniej jedno zaburzenie lękowe w ciągu całego życia, a 11% pacjentów miało więcej niż jedno takie zaburzenie. Współwystępowanie zaburzeń lękowych może być związane z większą samobójczością, nadużywaniem substancji, opornością na leczenie farmakologiczne i złym rokowaniem. Altındag i wsp. badali 70 pacjentów ambulatoryjnych z dwubiegunową I i stwierdzili, że 27,1% miało przynajmniej jedno zaburzenie lękowe w ciągu całego życia, a najczęstszymi zaburzeniami lękowymi w tej próbie były: zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (12,8%) i fobia specyficzna (12,8%), a następnie zaburzenie paniczne (5,7%). Współwystępowanie zaburzeń lękowych wydaje się być związane z większą liczbą hospitalizacji, objawów psychotycznych i prób samobójczych u pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym typu I.

Osoby z zaburzeniami lękowymi były młodsze, miały wcześniejszy wiek w momencie rozpoczęcia choroby, były nadreprezentowane wśród kobiet i osób z wcześniejszym początkiem choroby w porównaniu z osobami bez zaburzeń lękowych. Stwierdzono, że zaburzenie paniczne, które również wiąże się z niezależnym ryzykiem samobójstwa i współwystępowaniem zaburzeń psychiatrycznych, ogólnie zwiększa samobójczość u pacjentów z zaburzeniami nastroju. Obecność współwystępujących zaburzeń panicznych u osób z zaburzeniem dwubiegunowym może zwiększać ryzyko samobójstwa. W niektórych recenzowanych pracach wnioski są sprzeczne, ale większość prac potwierdza istnienie zwiększonego ryzyka. Przyszłe badania powinny obejmować specyficzne podgrupy osób z chorobą dwubiegunową, koncentrować się na objawach lęku i paniki, a nie na diagnozie, oraz sprawdzać rolę specyficznego leczenia farmakologicznego u pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami nastroju i lęku. Wśród zaburzeń lękowych tylko fobia społeczna (SP) była istotnie związana z historią prób samobójczych w BD. Innymi słowy, SP jest ważnym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych w BD.

Samobójstwo przybiera znacząco różne formy w różnych stadiach behawioralnych choroby dwubiegunowej. Stwierdzono, że próby i myśli samobójcze są najsilniej związane z okresem depresji w przebiegu choroby. Nasilenie rozpaczy i depresji są kluczowymi wskaźnikami ryzyka we wszystkich stadiach choroby. Wcześniejsze badania wykazały istotny związek między ideacją samobójczą a depresją mieszaną. Wskaźniki depresji mieszanej wśród osób podejmujących próby samobójcze z depresją dwubiegunową i nie dwubiegunową były znacznie wyższe niż wcześniej odnotowane wśród osób podejmujących próby samobójcze bez samobójstwa z depresją dwubiegunową II i jednobiegunową, co sugeruje, że osoby podejmujące próby samobójcze pochodzą głównie z depresji mieszanej z przewagą depresji dwubiegunowej II.

Drażliwość i pobudzenie psychoruchowe były najsilniejszymi predyktorami prób samobójczych. Chociaż lęk może być modyfikowalnym czynnikiem ryzyka samobójstwa wśród pacjentów dwubiegunowych, współwystępowanie zaburzeń lękowych nie zostało podkreślone jako kluczowe w identyfikacji osób z grupy wysokiego ryzyka, a jego leczenie nie zostało włączone do strategii zapobiegania samobójstwom.

Chociaż zaburzenia lękowe utrzymujące się przez całe życie są związane z próbami samobójczymi podejmowanymi w przeszłości, to obecne współwystępujące zaburzenia lękowe okazują się być związane z ideami samobójczymi. U osób z zaburzeniami lękowymi ideacja samobójcza jest czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych w przyszłości. Wczesny początek zaburzeń biegunowych oraz częste występowanie szybkiej zmiany faz i okresów mieszanych stanowią duże ryzyko zachowań samobójczych.

Podsumowując, zarówno zaburzenie dwubiegunowe, jak i zaburzenia lękowe niosą ze sobą ryzyko zachowań samobójczych. W przypadku współwystępowania zaburzeń lękowych ryzyko zachowań samobójczych może być jeszcze większe w przypadku zaburzeń dwubiegunowych. Innymi słowy, zaburzenia lękowe (co najwyżej zaburzenia lęku społecznego) mogą odgrywać aktywną rolę w rozwoju myśli samobójczych i prób samobójczych u osób z zaburzeniem dwubiegunowym. W przypadku obecności współwystępujących zaburzeń lękowych w zaburzeniach dwubiegunowych pacjenci muszą być uważnie monitorowani pod kątem ryzyka samobójczego. Dalsze badania powinny przyczynić się do lepszego zrozumienia zachowań samobójczych u pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym i zaburzeniami lękowymi.

Współwystępowanie zaburzeń lękowych w nadużywaniu substancji i samobójstwach

Wysokie rozpowszechnienie współwystępowania nadużywania leków w zaburzeniach lękowych przypisuje się poszukiwaniu przez pacjentów ulgi w alkoholu i/lub narkotykach w celu złagodzenia stresu emocjonalnego, z którym sobie radzą (samoleczenie).

Niezależnie od wysokiego wskaźnika używania alkoholu i narkotyków w zaburzeniach lękowych, samoleczenie było omawiane w ograniczonej liczbie badań. Podobnie, mimo że w zaburzeniach nastroju częstość nadużywania alkoholu i narkotyków jest wysoka, liczba badań na ten temat jest ograniczona. Używanie alkoholu i narkotyków w celu złagodzenia objawów afektywnych jest powszechne wśród osób z zaburzeniami nastroju w populacji ogólnej.

Współwystępujące specyficzne zaburzenia nastroju i zaburzenia lękowe oraz specyficzne używanie narkotyków są bardzo rozpowszechnione w społeczeństwie amerykańskim.

Szczególnie wśród kobiet współwystępujące zaburzenia psychiczne mogą prowadzić do krytycznego używania nielegalnych narkotyków. W prezentowanym badaniu wykazano, że wśród kobiet, u których rozpoznano współwystępujące zaburzenia nastroju i zaburzenia lękowe, w porównaniu z mężczyznami uzależnionymi od alkoholu po spożyciu narkotyków, rokowanie medyczne jest bardziej niekorzystne. W przypadku osób z zaburzeniami lękowymi samoleczenie wiązało się z towarzyszącymi zaburzeniami nastroju, nadużywaniem leków, lękiem, myślami samobójczymi i zwiększonym ryzykiem podjęcia próby samobójczej. Nawet po skontrolowaniu zmiennych socjodemograficznych i psychiatrycznych samoleczenie pozostawało związane z myślami samobójczymi i zwiększonym ryzykiem próby samobójczej. Bolton i wsp. podali, że osoby z zaburzeniami lękowymi, które samodzielnie leczą swoje objawy alkoholem lub narkotykami, mogą być w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń nastroju i używania substancji oraz zachowań samobójczych. W badaniu tym, obejmującym szeroką próbę społeczeństwa, częstość występowania samoleczenia wahała się od 7,9% (fobia społeczna i podtyp mowy) do 35,6% (GAD). W analizach wielowariantowych wykazano, że samoleczenie jest niezależnie związane z ideami i próbami samobójczymi przez całe życie, a także ze zwiększoną współwystępującą tendencją do zaburzeń nastroju i nadużywania leków. Zaburzenia związane z używaniem alkoholu i ideacje samobójcze współwystępują ze sobą, jednak niewiele badań dotyczyło czynników ryzyka i czynników ochronnych, które wpływają na ich współwystępowanie. Współwystępowanie zaburzeń związanych z używaniem alkoholu i myśli samobójczych charakteryzuje się u młodych kobiet współwystępowaniem psychopatologii, piciem w celu poradzenia sobie z problemami i negatywnymi wydarzeniami życiowymi.

Współwystępowanie zaburzeń lękowych w schizofrenii i samobójstw

Wśród chorych na schizofrenię występuje znacznie wyższy odsetek zachowań samobójczych. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że wśród chorych na schizofrenię z historią próby samobójczej i ideami samobójczymi w przeszłości występuje również współwystępujące OCD. Również liczba osób z historią samobójstwa jest istotnie wyższa u pacjentów z OCD-schizofrenią niż u pacjentów ze schizofrenią bez OCD. Objawy kompulsywne były istotnymi predyktorami prób samobójczych wśród pacjentów ze schizofrenią. Objawy obsesyjno-kompulsywne mogą być przyczyną pojawienia się samobójstw u pacjentów z OCD-schizofrenią. W schizofrenii ideacje samobójcze wiążą się z nastrojem depresyjnym, lękiem, niską samooceną, negatywnym postrzeganiem choroby, negatywną oceną siebie i innych oraz codziennym spożywaniem alkoholu. Częstość radzenia sobie z halucynacjami dźwiękowymi i urojeniami nie ma związku z ideą samobójczą, ale stwierdzono, że dystres spowodowany objawami pozytywnymi jest związany z ideą samobójczą. Dysfunkcja afektywna, w tym dystres w odpowiedzi na halucynacje i urojenia, była kluczowym czynnikiem związanym z ideą samobójczą u osób z nawrotem choroby psychotycznej.

Współwystępowanie zaburzeń lękowych w dużej depresji i samobójstwach

U osób starszych z dużym zaburzeniem depresyjnym współistnienie zaburzeń lękowych uogólnionych lub zaburzeń panicznych wiąże się z większym nasileniem objawów i gorszymi wynikami leczenia krótkoterminowego. De Luca i wsp. znaleźli dowody na to, że współwystępowanie zaburzeń lękowych uogólnionych lub zaburzeń panicznych wiąże się z większym pogorszeniem pamięci w późnym okresie MDD oraz z ideacjami samobójczymi. Korelaty kliniczne współwystępowania zaburzeń lękowych i depresyjnych w próbie starszych pacjentów z dużą depresją. U starszych pacjentów z depresją lękową należy ocenić wsparcie psychospołeczne i ideacje samobójcze. Objawy lękowe są częstym towarzyszem depresji wieku podeszłego, dlatego MDD współwystępująca z subsyndromalnymi objawami lękowymi jest określana jako “depresja lękowa”. W rzeczywistości MDD zwykle współwystępuje ze specyficznymi zaburzeniami lękowymi, ale nie ma jednoznacznych informacji na temat częstości występowania, diagnozy, przebiegu klinicznego i metod leczenia zaburzeń lękowych w grupie osób starszych. Uznaje się, że specyficzne zaburzenia lękowe, zaburzenia lękowe współwystępujące z MDD, są mniej powszechne u osób starszych. Mimo to u osób w podeszłym wieku z depresją lękową, zwłaszcza w złożonych przypadkach współwystępujących z przewlekłą chorobą fizyczną, istnieje zwiększone ryzyko myśli samobójczych, niepełnosprawności i złego rokowania. Standardowa farmakoterapia może być wystarczająca w leczeniu depresji, ale u wielu starszych osób z depresją lękową. Sama standardowa farmakoterapia może okazać się niewystarczająca. Istnieje wiele metod leczenia psychospołecznego, ale nie są one specyficzne dla depresji lękowej wieku podeszłego. Interwencje psychospołeczne mogą jednak stanowić ważny element leczenia tych pacjentów. W grupie osób starszych wskaźniki zakończonych samobójstw są znacznie wyższe niż w innych grupach wiekowych, dlatego w zapobieganiu samobójstwom w podeszłym wieku należy uważnie badać przypadki osób starszych, u których rozpoznano “depresję lękową”.

Współwystępowanie zaburzeń lękowych w chorobach fizycznych i samobójstwach

Idee i zachowania samobójcze były związane z różnymi chorobami neurologicznymi. Istnieją istotne powiązania między ideacjami i zachowaniami samobójczymi a schorzeniami neurologicznymi, w tym padaczką, stwardnieniem rozsianym i stwardnieniem zanikowym bocznym. Zaburzenia lękowe są częste u chorych na stwardnienie rozsiane, ale są często niedostrzegane i nieleczone. Korostil i Feinstein badali 140 pacjentów ambulatoryjnych ze stwardnieniem rozsianym i stwierdzili, że 35,7% miało przynajmniej jedno zaburzenie lękowe w ciągu całego życia, a najczęstszymi zaburzeniami lękowymi w tej próbie były: zaburzenie paniczne (10%) i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (8,6%), a następnie uogólnione zaburzenie lękowe (18,6%).

U osób z zaburzeniami lękowymi częściej występowały kobiety, w przeszłości cierpiały na depresję, nadużywały alkoholu, zgłaszały wyższy poziom stresu społecznego i rozważały popełnienie samobójstwa.

Do czynników ryzyka należą: płeć żeńska, współistniejące rozpoznanie depresji i ograniczone wsparcie społeczne.

Lekarze klinicyści powinni oceniać wszystkich chorych na stwardnienie rozsiane pod kątem zaburzeń lękowych, ponieważ stanowią one uleczalną przyczynę niepełnosprawności w stwardnieniu rozsianym. W badaniach zaobserwowano silny związek między chorobą wieńcową (CAD) a zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza depresją, lękiem i napadami paniki. Zaobserwowano istotną dodatnią zależność między CAD a częstością występowania prób samobójczych w ciągu całego życia. Stwierdzono, że próby samobójcze wiążą się z dużą depresją i współwystępującymi zaburzeniami lękowymi, natomiast nie wykryto związku między próbami samobójczymi a lękiem pojedynczo. W końcowej analizie regresji logistycznej zależność między próbą samobójczą a CAD utrzymywała się po wprowadzeniu poprawki na depresję i lęk. W innym badaniu CAD jest niezależnym czynnikiem ryzyka, silniejszym niż depresja, dla zachowań samobójczych.

Trądzik jest częstą chorobą wieku młodzieńczego z przewagą kobiet. Może on powodować niską samoocenę i fobię społeczną. Wcześniejsze badania oparte na kwestionariuszach zebranych od kilku tysięcy nastolatków wykazały, że trądzik jest związany z dużą depresją i samobójstwami. Jednak ryzyko depresji i samobójstwa u pacjentów z trądzikiem, zależne od płci i wieku, pozostaje w dużej mierze nieznane. U kobiet z trądzikiem ryzyko to jest addytywne. Podobne addytywne ryzyko samobójstwa zaobserwowano u kobiet z trądzikiem. Yang i wsp. stwierdzili, że trądzik i płeć, niezależnie i łącznie, wiążą się z występowaniem dużej depresji i samobójstw. Kobiety z trądzikiem powinny być objęte szczególną opieką medyczną ze względu na ryzyko wystąpienia dużej depresji i samobójstwa.

Wykazano, że istnieje korelacja między szerokim zakresem chorób fizycznych a zwiększonym odsetkiem samobójstw.

Po przeanalizowaniu badań na ten temat okazuje się, że same diagnozy medyczne nie są wystarczającym powodem, by doprowadzić osobę do samobójstwa. Współistniejące zaburzenia psychiczne są w równym stopniu odpowiedzialne za rozwój samobójstw. Dlatego ważne jest, aby szkolić klinicystów w zakresie rozpoznawania nie tylko objawów fizycznych, ale także psychicznych oraz sposobów określania ich wpływu na leczenie i przebieg choroby. W celu ratowania życia należy zwracać szczególną uwagę na okresy kryzysu, etapy choroby fizycznej i okres po wypisie, ponieważ są to okresy zwiększające ryzyko zachowań samobójczych. Jest więc oczywiste, że monitorowanie pacjentów chorych fizycznie jest niezbędne, aby zachować czujność wobec zachowań samobójczych.

Współwystępowanie zaburzeń lękowych w zaburzeniach osobowości i samobójstwach

Dotychczas nie opublikowano kompleksowej metaanalizy mającej na celu określenie proporcji współwystępujących zaburzeń osobowości (PD) w głównych podtypach zaburzeń lękowych.

W przypadkach, gdy zaburzenia osobowości są współrozpoznawane z zaburzeniami lękowymi, przebieg choroby i reakcja na leczenie mogą ulec zmianie.

Zaburzenia osobowości współwystępujące z zaburzeniami lękowymi wykazują szereg klinicznych konsekwencji, takich jak ryzyko samobójstwa oraz bardziej nasilone i gorzej poddające się leczeniu zaburzenia lękowe, dlatego klinicyści powinni kłaść szczególny nacisk na identyfikację potencjalnych zaburzeń osobowości u pacjentów z zaburzeniami lękowymi. Dalsze badania powinny koncentrować się na przyczynach i czynnikach ryzyka zachowań samobójczych, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami lękowymi współwystępującymi z zaburzeniami osobowości.

Badania dotyczące leczenia

Podstawowe zasady leczenia zaburzeń lękowych w dużej depresji zakładają dłuższe leczenie i stosowanie większych dawek niż zwykle wymagane w przypadku dużej depresji.

Wpływ niesprawności psychospołecznej i nasilenia objawów depresji może być zmniejszony dzięki odpowiedniemu leczeniu. Najlepszym sposobem zapobiegania próbom samobójczym wydają się być badania przesiewowe w kierunku objawów depresji oraz zastosowanie odpowiedniej terapii. Nowsze metody leczenia, takie jak połączenie psychoterapii i farmakoterapii, mogą przynieść największe korzyści osobom, u których zaburzenia lękowe współwystępują z zaburzeniami psychicznymi.

W ciągu ostatnich lat dokonał się znaczny postęp w leczeniu specyficznych zaburzeń lękowych, takich jak:

1. Fobia społeczna,

2. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne,

3. Zaburzenie lękowe uogólnione,

4. Zaburzenie stresowe pourazowe.

Wyniki badań kontrolowanych placebo sugerują, że leczenie farmakologiczne i psychologiczne oferuje zasadniczo skuteczne rozwiązania. W leczeniu zaburzeń lękowych stosuje się leki przeciwdepresyjne (głównie selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; ATC: N06AB) oraz terapię poznawczo-behawioralną.

U pacjentów, u których rozpoznaje się zaburzenia nastroju i współwystępujące z nimi zaburzenia lękowe, wskazane jest stosowanie większych dawek SSRI. Ponadto od dłuższego czasu toczy się dyskusja na temat stosowania SSRI (paroksetyny, fluoksetyny i citalopramu), które – jak twierdzą niektórzy – mogą mieć wpływ wyzwalający/ stymulujący na samobójstwa dorosłych od 1991 roku i dzieci od 2002 roku. Apter i wsp. stwierdzili, że dorośli pacjenci przyjmujący paroksetynę z dużą depresją są bardziej narażeni na ryzyko myśli i zachowań samobójczych, a ci sami autorzy stwierdzili również, że w przypadku OCD i fobii społecznej nie odnotowano prób samobójczych. Zgodnie z tym stwierdzeniem korzyści ze stosowania sertraliny przewyższają potencjalne ryzyko w zachowaniach samobójczych wśród pacjentów z OCD, a efekty działania OCD są, w przeciwieństwie do efektów działania w dużej depresji, bardziej pozytywne.

U młodszych pacjentów, u których rozpoznano dużą depresję, ryzyko zachowań samobójczych nieobjętych leczeniem jest jeszcze większe. Sugeruje się, że wzrost liczby myśli i prób samobójczych równolegle ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych jest bardziej ryzykowny w przypadku dzieci i młodzieży. Rickels i wsp.w swoich dwóch randomizowanych badaniach kontrolowanych wykazali pozytywny wpływ wenlafaksyny o przedłużonym uwalnianiu na GAD. Wśród dzieci i młodzieży z dużą depresją oraz u pacjentów z GAD stosujących wenlafaksynę może występować etap pomiędzy zachowaniami samobójczymi a zachowaniami wrogimi.

Leki przeciwdepresyjne odgrywają istotną rolę w leczeniu zaburzeń lękowych i zapobieganiu zachowaniom samobójczym wśród dorosłych pacjentów. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny są lekami pierwszego rzutu w leczeniu tych zaburzeń, a nowsze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny są bardzo obiecujące, zwłaszcza w przypadkach współwystępujących. W leczeniu zaburzeń lękowych terapia poznawczo-behawioralna (cognitive behavior therapy – CBT) może być stosowana w połączeniu z farmakoterapią lub niezależnie od niej.

Na przykład w leczeniu zaburzeń panicznych CBT ma na celu kontrolowanie objawów agorafobii w zaburzeniach panicznych współwystępujących z agorafobią, hamowanie niepożądanych skutków odstawienia leków oraz leczenie i zapobieganie napadom paniki.

Niewiele badań dotyczyło wpływu zastosowania CBT w zaburzeniach lękowych na zachowania samobójcze, ale jeśli zaburzenia lękowe są skutecznie leczone za pomocą CBT, istnieje prawdopodobieństwo, że liczba samobójstw będzie mniejsza.

Kiedy zaburzenia lękowe współwystępują z depresją, objawy choroby mogą być bardziej nasilone; dlatego też nasilenie objawów powinno być brane pod uwagę przy ustalaniu planu leczenia. Szczególnie pacjenci, u których rozpoznano zaburzenia paniczne, PTSD i współwystępowanie zaburzeń lękowych w dużej depresji, są bardziej narażeni na ryzyko samobójstwa.

Przypadki obarczone potencjalnym ryzykiem samobójstwa powinny być ściśle monitorowane przez klinicystów. Do oceny i monitorowania tych pacjentów potrzebne są odpowiednie narzędzia pomiarowe, których rzetelność i trafność została potwierdzona. W badaniach nad leczeniem zachowań samobójczych wśród osób z zaburzeniami lękowymi ograniczenia etyczne ograniczały udział osób z ostrymi tendencjami samobójczymi. W odpowiednich badaniach niski poziom zachowań samobójczych i ograniczona liczebność próby hamowały precyzyjne wykrywanie rzeczywistych efektów leczenia.

Biorąc pod uwagę fakt, że w powstawaniu zachowań samobójczych współdziałają różne czynniki, prawdopodobne jest, że działanie leków może być regulowane w taki sam sposób, jak interakcje między tymi czynnikami.

Fakt, że w żadnym z badań dotyczących leczenia nie udało się w równym stopniu kontrolować czynników ryzyka w grupach leczonych, utrudnia identyfikację czynników przyczynowych w przypadkach istotnych dla samobójstwa. Ponadto w analizie SSRI zbadano jedynie ryzyko krótkoterminowe; dlatego konieczne jest wykrywanie ryzyka długoterminowego i tworzenie przyszłościowych projektów badań z szerszymi bazami danych i ściślejszymi procedurami monitorowania. Konieczne są dalsze badania w celu opracowania wytycznych/protokołów dotyczących wyłącznie zapobiegania samobójstwom u pacjentów z zaburzeniami lękowymi.

Tradycyjnie zaburzenia lękowe nie były postrzegane jako niezależne czynniki ryzyka zachowań samobójczych, dlatego też na ocenę zaburzeń lękowych nie kładziono szczególnego nacisku w badaniach klinicznych, a narzędzia do badań przesiewowych w kierunku samobójstw Specyficzne zaburzenia lękowe (np. zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenie paniczne i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne) mogą być niezależnie związane z samobójczością, do której przyczyniają się szczególnie wtedy, gdy współwystępują z zaburzeniem dwubiegunowym, zaburzeniami osobowości, depresją, schizofrenią i zaburzeniami używania substancji. Pomimo problemów metodologicznych, wyniki te powinny skłonić klinicystów do bardziej szczegółowej oceny wpływu zaburzeń lękowych na zachowania samobójcze, zwłaszcza gdy występują one razem. Konieczne są dalsze badania nad leczeniem zaburzeń lękowych w kontekście zapobiegania samobójstwom.

Autor: Cicek Hocaoglu