Z odbytu wraz ze stolcem leci krew – można spanikować

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Krwawienia z odbytu to poważny i niejednokrotnie trudny problem kliniczny zarówno diagnostyczny, jak i leczniczy. Chirurdzy zajmujący się leczeniem krwawień do przewodu pokarmowego w większości uważają, że krwotok z górnego odcinka łatwiej zdiagnozować i leczyć niż krwawienie z odcinka dolnego. Krew w stolcu może pochodzić z górnego, jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Umowną granicą między górnym a dolnym odcinkiem jest więzadło Treitza, tak więc krwawienie z dolnego odcinka może dotyczyć całego jelita cienkiego, jelita grubego oraz odbytnicy. Uważa się, że krwawienie z dolnego odcinka to około 20% wszystkich krwawień do przewodu pokarmowego i dotyczy około 20–27 przypadków na 100 000 ludności – dane dla USA. Należy pamiętać, że smoliste stolce wystąpią zarówno w przypadku krwotoku z górnego odcinka, gdy dojdzie do wynaczynienia już około 100 ml krwi, jak i wtedy, gdy źródło krwawienia znajduje się np. w jelicie cienkim oraz na początku grubego. Krwiste stolce, które zdarzają się w 10–15% przypadków, mogą również mieć swoje źródło w górnym odcinku, gdy krwotok jest obfity, a w takich przypadkach pasaż treści jelitowej zazwyczaj jest znacznie przyspieszony.
Krwotok z dolnego odcinka, podobnie jak z górnego, może mieć charakter ostry, gdy w krótkim czasie dochodzi do znacznego wykrwawienia i zaburzeń hemodynamicznych, jak i charakter przewlekły, gdy chory zauważa ciemne stolce, czuje się osłabiony, a kontrolne badania morfologii krwi wykazują znaczną anemię. Najczęściej ostre krwotoki z górnego odcinka są bardziej burzliwe i bardziej niebezpieczne niż podobne umiejscowione w odcinku dolnym według badań Zuckermana, do wstrząsu dochodzi w 19% krwawień z dolnego odcinka w porównaniu z 35% krwotoków z odcinka górnego. W tej samej pracy autorzy stwierdzają, że pacjenci z krwawieniami z dolnego odcinka są starsi (średni wiek 63–77 lat) i częściej dotyczą one mężczyzn.

ZASADY POSTĘPOWANIA PODCZAS PIERWSZEGO KONTAKTU Z CHORYM

Każdy chory, który zjawi się czy to w izbie przyjęć szpitala, czy też w gabinecie lekarza medycyny rodzinnej lub poradni, musi być skrupulatnie zbadany przede wszystkim w kierunku oceny, czy mamy do czynienia z krwotokiem ostrym czy przewlekłym  bez wstępnej oceny, z jakiego odcinka przewodu chory krwawi.
Głównym zadaniem lekarza pierwszego kontaktu z takim chorym jest ocena wydolności hemodynamicznej w celu wykluczenia wstrząsu krwotocznego. Wymagane jest więc podstawowe badanie fizykalne z oceną tętna i pomiarem ciśnienia krwi. W razie najmniejszych podejrzeń o rozpoczynającym się wstrząsie krwotocznym chory powinien być w trybie pilnym przekazany do izby przyjęć szpitala, gdyż w pierwszym rzędzie będzie wymagał zabiegów resuscytacyjnych i dalszych diagnostycznych i leczniczych.
W drugiej kolejności konieczne jest skrupulatne zebranie wywiadu, który może nasunąć nam pewne podejrzenia. Powinniśmy sobie odpowiedzieć na podstawowe pytania: od kiedy występują objawy krwawienia, czy były krwiste wymioty (może chlustające), czy chory zauważył tylko ciemniejsze stolce, czy może stolce były wymieszane z krwią lub świeżo czerwona krew znajdowała się na powierzchni stolca, a może pacjent zauważył wypływ krwi dopiero po oddaniu stolca. Coraz więcej chorych stosuje leki obniżające krzepliwość – bywa, że leki te są przedawkowane i wystarczy zwykłe ich odstawienie lub rozsądne zmniejszenie dawkowania pod kontrolą parametrów krzepnięcia, by chorego wyleczyć z krwawienia. Każda z tych informacji jest charakterystyczna dla stopnia nasilenia krwotoku,jak i może wskazać jego źródło. Dla przykładu wymioty chlustające żywoczerwoną krwią są charakterystyczne dla ostrego krwotoku z żylaków przełyku, natomiast wymioty treścią krwistą mogą świadczyć o krwawieniu z żołądka lub nawet opuszki dwunastnicy, gdy krwawienie jest intensywne. Smolisty stolec może świadczyć o krwotoku zarówno z górnego, jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (np. z jelita cienkiego lub wstępnicy). Świeża krew w kale może sugerować, że źródłem krwawienia jest końcowy odcinek przewodu, np. krew na uformowanym stolcu daje podejrzenia, że źródło krwotoku może znajdować się w esicy lub odbytnicy, świeża krew wymieszana ze stolcem wskazywać może jako źródło kątnicę lub wstępnicę. W przypadku krwawiących hemoroidów charakterystyczny obraz to krew kapiąca z odbytu po oddanym stolcu.
Każdy chory z podejrzeniem krwotoku z przewodu pokarmowego musi być bezwzględnie zbadany „per rectum”. Badanie takie dostarcza wielu podstawowych informacji. Po pierwsze, może wykluczyć zmiany chorobowe w samej odbytnicy (np. raka), po drugie, wygląd treści znajdującej się w odbytnicy pozwoli na pewne wnioski. Po takim badaniu powinniśmy stwierdzić, czy w bańce odbytnicy jest treść kałowa, jeżeli tak, to jaki jest jej wygląd (świeża krew, krew wymieszana ze stolcem, smolisty stolec) czy może treść kałowa nie ma śladów krwawienia.
Jeżeli chory ma objawy przewlekłego krwawienia bez zaburzeń hemodynamicznych, należy potwierdzić to w pierwszej kolejności prostymi podstawowymi badaniami laboratoryjnymi: należy oznaczyć morfologię krwi, poziom płytek, sprawdzić układ krzepnięcia oraz oznaczyć grupę krwi. Na podstawie tych wyników ocenimy stan pacjenta i można wtedy przystąpić do dokładniejszej diagnostyki, która jest możliwa do wykonania w warunkach ambulatoryjnych. Do podstawowych badań diagnostycznych w przebiegu krwotoku do światła przewodu pokarmowego należą: gastroduodenoskopia, kolonoskopia i anoskopia (rektoskopia). W każdym przypadku stwierdzenia smolistych stolców należy wykonać zarówno gastroskopię, jak i kolonoskopię. Jeżeli nawet w badaniu gastroskopowym stwierdzone zostanie źródło krwotoku, to wcale nie wyklucza, że w jelicie grubym może znajdować się inne źródło krwawienia. Takie oba badania należy koniecznie przeprowadzić u ludzi powyżej 50. roku życia, gdyż u ludzi starszych istnieje potencjalna możliwość powstania nowotworu w jelicie grubym. W przekonaniu wielu lekarzy przeważa pogląd, że kolonoskopia jest wystarczająca do oceny całego jelita grubego, w tym odbytnicy. Oczywiście badanie kolonoskopowe jest znakomitym narzędziem diagnostycznym w rękach doświadczonego endoskopisty, jednak w przypadku schorzeń samego odbytu konieczne jest jednak badanie anoskopowe (rektoskopia). Anoskopia jest podstawowym, dokładnym badaniem do oceny guzków krwawniczych (hemoroidów), pozwala też na wykrycie np. szczeliny odbytu, niskiej przetoki okołoodbytniczej lub polipów strefy linii zębatej, których można nie zauważyć w badaniu kolonoskopowym.
Przy tej okazji należy pamiętać o prawidłowej nomenklaturze medycznej i bardzo częstym mylnym określaniu hemoroidów jako żylaki odbytu. W okolicy odbytu znajdują się dwa sploty żylne. Splot zewnętrzny, który może powodować zakrzepy, znajduje się na zewnątrz brzegu odbytu i są to prawdziwe żylaki odbytu. Splot wewnętrzny, umiejscowiony anatomicznie powyżej linii przejścia anodermyw błonę śluzową odbytnicy, w normalnych warunkach jest niewidoczny na zewnątrz to połączenia tętniczo-żylne,a więc nie są to typowe żylaki i ten splot prawidłowo nazywamy hemoroidami lub guzkami krwawniczymi. W niektórych pracach opisuje się ten anatomiczny twór nieprawidłowo jako żylaki wewnętrzne odbytu.

KREW W STOLCU – PRZYCZYNY

Tabela 1. Przyczyny obecności krwi w stolcu według danych z piśmiennictwa

Uchyłki jelita grubego – dotyczą przede wszystkim ludzi starszych i dotyczą nawet 2/3 populacji osób powyżej 80. roku życia. Krwawienie występuje w stanach zapalnych, najczęściej jest tętnicze z szyi lub kopuły uchyłka. W 75% uchyłki dotyczą esicy i w 80% krwotok ustępuje samoistnie. Najlepszą metodą diagnostyczną jest kolonoskopia. W leczeniu stosuje się metody endoskopowe, a w razie krwotoku ostrego lub nawrotów – zabieg resekcyjny.

Angiodysplazje – to przetoki tętniczo-żylne powstałe w wyniku częściowej niedrożności naczyń podśluzówkowych. Cechy kliniczne: mała średnica zmian (do 10 mm), liczba przypadków wzrasta z wiekiem, częściej stwierdzane w prawej połowie okrężnicy, nagły początek i samoistne ustanie krwawienia . Metody diagnostyczne: kolonoskopia(45–80% skuteczności), metoda radioizotopowa – scyntygrafia z krwinkami znakowanymi technetem 99 to 25% skuteczności, angiografia tętnicy krezkowej górnej – 20% wydolności. W 35% nie udaje się ustalić źródła krwawienia. Leczenie może być endoskopowe (np. koagulacje), embolizacja selektywna uszkodzonego naczynia, leczenie chirurgiczne – zmiany rozsiane, nieskuteczna hemostaza, a w razie braku lokalizacji krwotoku subtotalna kolektomia. W leczeniu zachowawczym rozważane są metody estrogenowej terapii hormonalnej.

Choroby zapalne – w tej grupie znajdują się zapalenia swoiste – wrzodziejące zapalenie jelita i choroba Leśniowskiego-Crohna, które są przyczyną krwawień w około 6%. W tej grupie przyczyną krwawienia mogą być również zapalenia spowodowane niedotlenieniem, infekcyjne lub po radioterapii. Diagnostyka i leczenie hemostatyczne przede wszystkim w trakcie kolonoskopii, operacyjne w razie ostrego krwotoku i braku poprawy. Zakres resekcji zależy od rozpoznania: od resekcji odcinkowej, np. w chorobie Leśniowskiego-Crohna, do kolektomii totalnej (bez odbytnicy) w colitis ulcerosa lub niedokrwieniu.

Nowotwory zarówno łagodne (polipy), jak i guzy złośliwe dotyczą przede wszystkim jelita grubego. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest endoskopia, leczenie przede wszystkim zabiegowe – endoskopowe polipektomie, w rakach– resekcje odcinkowe jelita.

Łagodne choroby odbytu – według badań Vernawy, krwawienia mogą wystąpić w przypadkach: choroby hemoroidalnej, o wiele rzadziej – w przebiegu szczeliny odbytu lub przetoki odbytniczej. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania fizykalnego – „per rectum” oraz anoskopii. Należy pamiętać, że stwierdzenie którejś z ww. chorób niewyklucza istnienia innego źródła krwawienia i zawsze jest konieczna pogłębiona diagnostyka dolnego, jak i górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Choroby jelita cienkiego – powodujące krwawienia to przede wszystkim angiodysplazje (70–80% krwawień), uchyłki – w tym uchyłekMeckela, nowotwory, regionalne stany zapalne i przetoki aortalno-jelitowe. Diagnostyka tych schorzeń jest wyjątkowo trudna i wdrażana po wykluczeniu źródła krwawienia w jelicie grubym lub górnym odcinku przewodu pokarmowego. Metody diagnostyczne w podejrzeniu krwawień z jelita cienkiego to: enetroskopia, angiografia pnia trzewnego lub metody radioizotopowe. W nieustępujących lub często nawracających krwotokach wskazane jest najczęściej leczenie operacyjne.

PRZEGLĄD METOD DIAGNOSTYCZNYCH

Ewolucja metod diagnostycznych w przypadkach krwawień do przewodu pokarmowego jest uzależniona od postępów techniki medycznej. Przed przystąpieniem do wdrażania jakiejkolwiek diagnostyki należy zawsze najpierw ocenić stan pacjenta, zebrać w miarę dokładny wywiad i wykonać podstawowe badanie fizykalne łącznie z badaniem „per rectum”. Ze względu na ograniczenia objętości tego opracowania wymienimy jedynie stosowane obecnie metody. Wśród aktualnie stosowanych metod należy wymienić: najbardziej popularną i najbardziej skuteczną pod względem diagnostyki jak i możliwości terapeutycznych kolonoskopię, która pozwalaocenić całe jelito grube. Do   odbytu i odbytnicy stosuje się rektoskopię (anoskopię). Z badań wykonywanych w warunkach szpitalnych należy wymienić: angiografię pnia trzewnego – skuteczna przy wypływie 1–1,5 ml/krwi na minutę, dwie metody radioizotopowe z zastosowaniem technetu 99m z czułością przy wypływie już 0,04 ml/min., stosuje się również angio-TK i angio-MR, ale skuteczność tych metodjest jak na razie niska. Należy tu wspomnieć również o metodzie eksperymentalnej, jaką jest angiografia z zastosowaniem retaplazy, która rozpuszcza skrzep, by uwidocznić uszkodzone naczynie, a po jego wykryciu można zastosować np. wybiórczą embolizację.
Pomimo tak zaawansowanych technik niekiedy jednak nie udaje się wykryć źródła krwawienia, zwłaszcza w jelicie cienkim. Wiąże się to z tym, że w trakcie wykonywania badania chory nie krwawi. Na szczęście dla chorego i lekarzy leczących około 80–85% krwotoków z dolnego odcinka przewodu pokarmowego ustępuje samoistnie.

żródło: Farrel JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment PharmacolTher 2005;Vernava AM, Moore BA, Longo WE, et al. Lower gastrointestinal bleediing. Dis Colon Rectum 1997; Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding: part I: clinical presentation and diagnosis. GastrointestEndosc1998; 48, Vernava AM, Longo WE, Virgo KS, et al. A nationwide study of incidence and etiology of lower gastrointestinal bleeding. SurgRes Commun 1996; Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding: part II; etiology, therapy and outcomes. GastrointestEndosc 1999;49:Barnet J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. GastroenterolHepatol 2009; 6: Spychalski M, Dziki Ł, Galbfach P. Angiodysplazja jako źródło krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.Gastroenterol Pol 2005; Aut:Zygmunt Grzebieniak, Grzegorz Marek, Anil Agrawal, Wojciech Kielan

Ciekawostka:

W kuchennej gąbce jest tyle bakterii, ile w ludzkim stolcu

Kuchenna gąbka to znakomita pożywka dla różnego typu bakterii; jest ich w niej tyle, co w ludzkim stolcu – alarmuje niemiecki specjalista na łamach „Scientific Reports”.

Dr Markus Egert z uniwersytetu Furtwangen w Schwarzwaldzie w Niemczech przebadał wraz ze swym zespołem, co zwiera gąbka używana w kuchni od kilku dni. Wyniki tych badań są przerażające.

Analizując materiał genetyczny niemieccy badacze wyliczyli, że w jednej kuchennej gąbce mogą być aż 362 odmiany bakterii, i to w dużym zagęszczeniu: w 16 cm sześciennych doliczono się aż 82 bln bakterii.

Dr Egert twierdzi, że w kuchennej gąbce jest tyle samo bakterii, co w ludzkim stolcu. “Raczej nie ma drugiego miejsca na Ziemi, w którym byłoby tak dużo tych mikroorganizmów” – podkreśla.

Gąbka jest znakomitym siedliskiem dla bakterii, ponieważ jest wilgotna, ciepła i jest w niej wiele substancji, którymi żywią się mikroby. Przenikają do niej bakterie znajdujące się w żywności, na powierzchni mebli kuchennych oraz z naszej skóry.

Niestety, gąbki żadnymi sposobami nie można zdezynfekować. Nie pomaga mycie jej detergentami lub w zmywarce ani potraktowanie mikrofalami w mikrofalówce. Dr Egert twierdzi, że w ten sposób można zlikwidować tylko część bakterii, i to jedynie te mniej szkodliwe. Te najgroźniejsze, takie jak Moraxella osloensis, pozostaną.

Moraxella osloensis jest bezrzęskową bakterią o kształcie ziarenkowca; występuje na powierzchni błony śluzowej i może wywołać zapalenie spojówek, które może przejść w owrzodzenie rogówki.

Dr Egert twierdzi, że jedyne, co można zrobić z kuchenną gąbką, to wyrzucić ją po kilku dniach używania, najpóźniej raz w tygodniu. Specjalista ma też radę dla oszczędnych: jeśli ktoś chce jej używać dłużej, to nie w kuchni, lecz w innym miejscu, np. w łazience. (PAP)