Zaburzenia osobowości u dzieci

PD z pogranicza jest jedną z najczęstszych PD, a osoby te częściej szukają pomocy medycznej i cierpią na znacznie więcej powiązanych z nią zaburzeń psychicznych (depresja, zaburzenia lękowe, nadużywanie substancji psychoaktywnych i zaburzenia hiperkinetyczne) w porównaniu z populacją ogólną. Podatność na PD z pogranicza można wyraźnie rozpoznać w okresie rozwojowym. Pojęcie osobowości borderline ewoluowało na przestrzeni dziejów. Morel i Kraepelin użyli tego terminu do opisania stanów pomiędzy stanami neurotycznymi i psychotycznymi, opierając się głównie na fenomenologicznych opisach klinicznych i ignorując rozwojowe i dynamiczne aspekty patologii.

Kernberg połączył klasyczną psychoanalizę, teorie relacji z obiektem, psychologię jaźni (niedojrzałe integracyjne funkcje jaźni) z teoriami psychobiologicznymi i neurobiologicznymi oraz zdefiniował pojęcie zaburzenia osobowości typu borderline jako patologicznej organizacji osobowości, która jest pośrednia między zaburzeniami psychotycznymi a nerwicami – symptomatycznie, strukturalnie i genetyczno-dynamicznie. Koncepcja ta została dodatkowo wzmocniona przez biospołeczny model Linehan.

Zgodnie z DSM-5, aby zakwalifikować zaburzenie osobowości typu borderline, musi wystąpić co najmniej pięć z następujących dziewięciu kryteriów.

1. Gorączkowe starania, aby uniknąć rzeczywistego lub wyobrażonego porzucenia

2. Niestabilne i intensywne związki

3. Zaburzenia tożsamości, objawiające się niestabilnym obrazem siebie lub poczuciem własnej wartości

4. Impulsywność

5. Zachowania samobójcze

6. Chwiejność afektywna (epizodyczna dysforia, drażliwość, lęk: trwające od kilku godzin do kilku dni)

7. Przewlekłe uczucie pustki

8. Przejawy niewłaściwego gniewu (bójki słowne/fizyczne)

9. Epizody mikropsychotyczne, przemijające wyobrażenia paranoidalne/objawy dysocjacyjne związane ze stresem.

Co więcej, wzorce te są trwałe, nieelastyczne i klinicznie istotne dla pogorszenia funkcjonowania społecznego, edukacyjnego lub zawodowego. Początki tego wzorca sięgają co najmniej okresu dojrzewania lub wczesnej dorosłości, nie są przejawem innego zaburzenia psychicznego i nie są związane z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych.

Dość liczne cechy PD z pogranicza (impulsywność, niestabilność emocjonalna, dysfunkcjonalne relacje interpersonalne, zaburzony obraz siebie i rozproszenie tożsamości) mogą być także w pewnym stopniu cechami okresu dorastania.

Aby zdiagnozować PD z pogranicza u osoby w okresie dorastania, cechy te muszą być obecne przez co najmniej 1 rok i powodować poważne zaburzenia funkcjonowania.

Jeśli nastolatek reaguje silnie destrukcyjnie, ma przemijające reakcje psychotyczne i problemy behawioralne, używa substancji psychoaktywnych, ma zaburzenia emocjonalne związane z utratą relacji z ważną osobą lub negatywnymi emocjami, można podejrzewać u niego PD borderline.

W obrazie klinicznym PD z pogranicza u nastolatków często obserwuje się złość wobec rodziców, depresję bez rozpaczy egzystencjalnej, napięcie, utratę empatii, zachowania impulsywne oraz krótkie epizody psychotyczne, w tym myśli paranoidalne i depersonalizację bez zaburzeń myślenia.

Zaburzenia osobowości w okresie dorastania

Zasadne jest pytanie, czy diagnozować lub nie diagnozować PD przed ukończeniem 18 roku życia.

Jest to okres dojrzewania – czas dużych zmian rozwojowych, w którym osobowość nie jest jeszcze w pełni ukształtowana. Jednak odpowiednie klasyfikacje i wytyczne, oparte na wielu badaniach, pozwalają na rozpoznanie PD przed 18 rokiem życia. Zgodnie z ICD-10 PD można zdiagnozować niezależnie od wieku osoby, jeśli spełnione są kryteria diagnostyczne; jednak wyjątkowo rzadko zdarza się to przed 16 lub 17 rokiem życia. Jest to jeszcze wyraźniej określone w ICD-11, gdzie rozpoznanie PD stawia się zawsze, gdy spełnione są kryteria diagnostyczne.

DSM-5 dopuszcza diagnozę PD u dzieci i młodzieży, gdy cechy osobowości są szczególnie nieprzystosowane, trwałe i nie są związane z określonym okresem rozwojowym, zaburzeniem psychicznym lub tłem kulturowym, z wyjątkiem PD antyspołecznej, której nie można zdiagnozować przed 18 rokiem życia. Aby można było postawić diagnozę, cechy PD powinny być obecne w sposób trwały przez co najmniej 1 rok.

Należy pamiętać, że cechy PD rozpoznane w dzieciństwie będą się zmieniać i że niektóre typy PD staną się mniej widoczne lub nawet zanikną w późniejszych okresach rozwojowych (borderline, PD antyspołeczna).

Zalecenia NICE (Narodowy Instytut Zdrowia i Opieki Zdrowotnej UK) nie określają chronologicznego wieku, w którym można rozpoznać PD. Zamiast tego koncentrują się na indywidualnym poziomie dojrzałości rozwojowej i zrozumiałym planie terapeutycznym, który należy zapewnić osobie, u której rozpoznano PD.

PD nie powinno się jednak diagnozować u osób poniżej 13 roku życia i nie ma ono zastosowania do czasu zakończenia okresu dojrzewania.

Ponieważ PD od dawna uważana jest za chorobę oporną na leczenie, diagnoza ta jest nadużywana do dziś jako pretekst do odmowy przyjęcia pacjenta. W przypadku zdiagnozowania PD, zwłaszcza u nastolatków, wraz z diagnozą należy zapewnić odpowiednie leczenie. Niezbędne jest zapobieganie, wczesne wykrywanie i leczenie w odpowiednim czasie.

Leczenie zaburzeń osobowości w okresie rozwoju

Celem rozpoznania PD jest zapewnienie nastolatkowi odpowiedniego leczenia. To właśnie okres dojrzewania ma potencjał naprawczy, a wprowadzając terapię w odpowiednim czasie, możemy znacząco wpłynąć na przebieg PD.

Młodzież z PD powinna być leczona przez zespół wysoko wykwalifikowanych specjalistów, dysponujących jasno skonstruowanym modelem interwencji i planem terapeutycznym. Przede wszystkim należy zapewnić pacjentowi ciągłość i konsekwencję. Nastolatki z PD, zwłaszcza pacjenci z zaburzeniami typu borderline, mają tendencję do nawiązywania intensywnych relacji; dlatego konieczne jest ustalenie jasnych ram czasowych i przestrzennych dla terapii z różnymi terapeutami.

Istotne jest odpowiednie organizowanie terapii – nie za dużo i nie za mało. Członkowie zespołu często mają różne poglądy na problemy i objawy nastolatka, co często prowadzi do konfliktów w zespole; dlatego konieczna jest superwizja. Często w leczenie zaangażowanych jest wiele służb (opieka społeczna, szkoła, lekarz ogólny, wcześniejszy terapeuta), dlatego należy jasno określić i skoordynować role i zadania. Jednym z głównych celów terapeutycznych wszystkich członków zespołu jest wspieranie nastolatka w procesie separacji i indywidualizacji oraz aktywne włączanie go w proces podejmowania decyzji. Wielu nastolatków z PD z pogranicza doświadczyło traumatycznych wydarzeń; jednak przetwarzanie traumy nie jest często podstawową interwencją.

Przede wszystkim konieczne jest zmniejszenie samobójczości i zwiększenie stabilności emocjonalnej.

Istnieje wiele różnych podejść psychoterapeutycznych do leczenia PD.

Do najbardziej rozpowszechnionych należą:

• terapia oparta na mentalizacji (MBT),

• terapia dialektyczno-behawioralna (DBT),

• i terapia tożsamości nastolatków (AIT).

Nie jest tak ważne, jakie konkretne podejście psychoterapeutyczne jest stosowane w terapii, ale to, czy wywołane są pewne zmiany poza relacją terapeutyczną. Według Lamberta, zmiany te mają odpowiadać za 40% sukcesu w psychoterapii. Ważne jest, aby włączyć w terapię pozostałą część rodziny, wywołać zmiany w szkole i zapewnić wszystkim znaczącym osobom odpowiednią psychoedukację.

Czynniki psychoterapeutyczne, takie jak postawa terapeutyczna, ciekawość, optymizm, konsekwencja, empatia i ciepło, w 30% przyczyniają się do sukcesu terapii. Oczekiwania nastolatka co do powodzenia terapii stanowią kolejne 15%. Ponadto 15% stanowią konkretne techniki psychoterapeutyczne.

Aby osiągnąć optymalny proces terapeutyczny, niezależnie od rodzaju terapii, terapeuta musi być otwarty, akceptujący i optymistyczny oraz utrzymywać pozytywny obraz psychiczny nastolatka, a także ciekawość i zainteresowanie poznaniem nastolatka jako całościowej osobowości, nie tylko w kontekście jego zaburzenia.

Leczenie tożsamości nastolatków

Terapia tożsamości nastolatków (AIT) to integracyjne podejście terapeutyczne, które obejmuje zmodyfikowane elementy psychoterapii skoncentrowanej na przeniesieniu, psychoedukację, plany domowe zorientowane na zachowanie, kontrakt terapeutyczny oraz intensywną pracę rodzinną z nastolatkami i rodzicami. Dyfuzja tożsamości i zaburzenia funkcjonowania interpersonalnego są uważane za rdzeń PD borderline u nastolatków i jako takie stanowią podstawę podstawowych zasad AIT. AIT koncentruje się na stabilizacji tożsamości oraz integracji koncepcji siebie i znaczących innych, co stopniowo wpływa na relacje interpersonalne i prowadzi do rozwiązywania konfliktów interpersonalnych. W AIT stosuje się komunikację werbalną i niewerbalną, a także przeciwprzeniesienie. Podstawową zasadą AIT jest praca nad dominującym afektem. Terapeuta koncentruje się na dominującym afekcie, którym dotknięty jest nastolatek – tu i teraz. Jako techniki terapeutyczne stosuje się wyjaśnianie, konfrontację i interpretację.

Wyjaśnianie jest najbardziej rozpowszechnioną techniką terapeutyczną AIT. Stosuje się ją w celu zbadania i zrozumienia tego, co mówi pacjent. Subiektywne odczucia i spostrzeżenia nastolatka są szczegółowo badane, aż terapeuta będzie w stanie dokładnie zrozumieć, co pacjent ma na myśli. Wyjaśnienie jest zaproszeniem terapeuty do wyjaśnienia informacji, które są niejasne, niezrozumiałe, zagmatwane, chaotyczne i sprzeczne. Pozwala to nastolatkowi na pełny dostęp do uwewnętrznionego, nieświadomego znaczenia jego działań i zachęca do autorefleksji. Metoda ta ma istotne znaczenie w przypadku PD z pogranicza, ponieważ u pacjentów z pogranicza silnie zaznacza się dyfuzja tożsamości. Przykłady wyjaśniania:

• Nie rozumiałam…

• Czy dobrze zrozumiałem? Powiedziałeś…

• Co miałeś na myśli, mówiąc…?

• Proszę, czy mógłbyś mi to dokładnie wyjaśnić?

• Czy dlatego, że nie masz słów, aby to opisać, czy dlatego, że się nad tym nie zastanawiałeś?

Konfrontacja nie jest często stosowaną techniką terapeutyczną, zwłaszcza na początku terapii, ponieważ zbyt wcześnie zastosowana może wywołać u nastolatków poczucie agresji. Konfrontacja ma być zaproszeniem dla nastolatka do przyjrzenia się niespójnościom i sprzecznościom oraz do zwrócenia uwagi na informacje (werbalne lub niewerbalne), których nie jest świadomy lub uważa za całkowicie normalne. Ważne jest, aby wykorzystać ją jako zachętę do rozmowy o myślach i zachowaniach auto i heteroagresywnych, które przeszkadzają w terapii. Przykładami konfrontacji są:

• Opowiadasz mi o dość bolesnym bólu, ale jednocześnie się śmiejesz. To do siebie nie pasuje. Czy masz jakiś pomysł, co to może oznaczać?

• Mówisz, że nic Ci nie jest, ale ja widzę świeże cięcia. Jak to się ma do siebie?

• Mówisz mi, że nie jesteś rozczarowany, a mimo to zalewasz się łzami. Czy możesz to wyjaśnić?

Interpretacja pomaga nastolatkowi dokonać autorefleksji i wyjaśnić znaczenie jego myśli i działań. Interpretacja nie odzwierciedla punktu widzenia terapeuty, który wie wszystko, ale jest hipotezą, którą proponuje się nastolatkowi do rozważenia. Stosuje się ją wtedy, gdy wyjaśnienia i konfrontacja nie przyniosły pożądanego efektu oraz gdy terapeuta uważa, że nierealistyczne jest oczekiwanie, że nastolatek sam dojdzie do pewnego wglądu. Interpretacja musi podążać za emocjami (gniew, nienawiść, lęk, zazdrość). Przykłady interpretacji to:

• Tak ja to widzę, ale poprawcie mnie, jeśli się mylę.

• Z jednej strony mówisz mi, że nic Ci nie jest, ale na Twoim ramieniu widzę wiele świeżych ran.

• Potem mówisz mi, że nikt nie byłby smutny, gdybyś się zabił.

• Czy może być tak, że wszystkie te sprzeczne obrazy są w tobie i nie wiesz dokładnie, czy czujesz się dobrze, czy może nadal jesteś smutny?

Niezależnie od podejścia psychoterapeutycznego, szczerość, empatia i ciepło są kluczowymi cechami terapeuty. AIT dodaje jednak do tej listy figlarną elastyczność – terapeuta wyjaśnia swoje myśli, proponuje możliwe wyjaśnienia w formie hipotezy (interpretacji) i dostosowuje się do nastolatka. Terapeuta zachowuje rozsądne i rzeczowe stanowisko, wie, co jest dobre, a co złe, i utrzymuje swoje stanowisko. Optymizm jest warunkiem koniecznym, by terapeuta mógł wyrobić sobie pogląd o nastolatku jako o osobie zdrowej i stabilnej, w tym postawę terapeuty, że nastolatek jest zdolny do współpracy podczas sesji i że może się rozwijać. Terapeuta podtrzymuje nadzieję na zmianę w czasie stagnacji terapeutycznej oraz w sytuacji, gdy pojawia się ryzyko przerwania terapii. Niezwykle istotna dla terapii jest absolutna obecność terapeuty. Może się ona przejawiać jako ciekawość i szczere zainteresowanie przeżyciami nastolatka. Terapeuta jest absolutnie obecny, gdy jego mowa niewerbalna/język ciała i ton wypowiedzi odzwierciedlają doświadczenie nastolatka tu i teraz. Terapeuta jest wzorem do naśladowania. Dla nastolatka terapeuta może być pierwszą osobą, która naprawdę się nim interesuje. Czyniąc to, terapeuta zachęca nastolatka do bycia ciekawym, zmotywowanym i zainteresowanym samym sobą.

Mowa ciała jest ważnym czynnikiem w AIT. Terapeuci muszą być w pełni świadomi swojego tonu, wyrazu twarzy, sposobu myślenia i zainteresowania, zwracać uwagę na nastolatka w trakcie terapii oraz na to, jak to wszystko jest przez niego odbierane. Informacje niewerbalne mają kluczowe znaczenie w terapii z nastolatkami z PD, którzy są nadmiernie wrażliwi na ewentualne odrzucenie, rozdwojenie, nie potrafią rozpoznać sprzeczności w komunikacji werbalnej i niewerbalnej lub są skłonni do błędnej oceny. Ważne jest, jak terapeuta się ubiera i czy ma piercing lub tatuaż. Zwłaszcza ten ostatni może być ważną informacją o tym, jak terapeuta traktuje swoje ciało lub pozwala na różne manipulacje.

Intensywne zaangażowanie rodziców w terapię jest szczególnie ważne w przypadku nastolatków z PD i dlatego stanowi kluczowy element AIT. Praca z rodzicami może być skuteczna tylko wtedy, gdy nie przypisuje się im winy za wystąpienie PD u nastolatka. Jeśli rodzice są postrzegani jako “ci źli”, terapeuta może sprawić, że nastolatek będzie widział w nich “lepszego rodzica” i “wybawcę”, co niesie ze sobą wiele zagrożeń dla terapii. Na początku terapii nawet bardzo kompetentni i sprawni rodzice mogą wydawać się “patologiczni” ze względu na obciążenie psychiczne związane z życiem z nastolatkiem z PD.

Ważne jest, aby rodzice nie byli postrzegani przez terapeutę jako osoby złe i nieważne. Jeśli rodzice nie są włączeni w terapię, nie docenia się znaczenia dynamiki rodziny i interakcji, które w znacznym stopniu kształtują nastolatka. Niezbędne jest przekazanie rodzicom wiedzy o zwiększonej wrażliwości nastolatka na stresory emocjonalne, takie jak krytyka, odrzucenie czy separacja, oraz o tym, jak można tych stresorów unikać lub je redukować. Rodzicom należy wyjaśnić, że terapia nie zmieni temperamentu nastolatka, ale pomoże mu łatwiej nad nim zapanować. Ich zadaniem jest zachęcenie nastolatka do pójścia na terapię.

Z tego względu sporządza się również kontrakt z rodzicami, który obejmuje wszystkie opisane wyżej kwestie. Celem kontraktu jest optymalne wykorzystanie potencjału rodziny w terapii oraz zapisanie oczekiwań i ograniczeń związanych z terapią. W kontrakcie uwzględnia się także ewentualne czynniki, które mogą doprowadzić do przerwania terapii. Kontrakt zawiera wcześniej uzgodnione i oczekiwane zmiany w rodzinie (nie tylko w nastolatku) oraz jasne zasady dotyczące zachowań samobójczych i autodestrukcyjnych.

Na początku terapii z nastolatkiem sporządza się kontrakt terapeutyczny, w którym określa się zakres obowiązków nastolatka i terapeuty. Nastolatek zobowiązuje się do regularnego uczęszczania na terapię, tj. 25 sesji tygodniowo, do przyjścia na terapię “czystym” i nieużywania żadnych substancji psychoaktywnych przed terapią, do rozmawiania o ważnych sprawach (np. o samookaleczaniu) na samym początku każdej terapii, a nie pod jej koniec. Kontrakt zawiera także obowiązki terapeuty i wyjątki od zasady poufności (np. poważne nadużywanie substancji psychoaktywnych, samobójstwo, ciąża), wsparcie dla pacjenta, aby nie przerywał terapii (zewnętrzne superego; np. terapeuta dzwoni do nastolatka na 2 godziny przed terapią i przypomina mu o spotkaniu), oraz jasne zasady postępowania terapeuty w przypadku zachowań samobójczych i/lub autodestrukcyjnych (telefon do rodziców, hospitalizacja).

Plan domowy obejmuje jasno określone obowiązki nastolatka i rodziców. Obejmuje on jasno określone środki zaradcze w przypadku zachowań samookaleczających, takie jak zajęcie się raną bez dodatkowych komentarzy, gróźb, nagród czy rozmów; nastolatek omówi to ze swoim terapeutą na następnej regularnej sesji. Jeśli rany są głębokie, nastolatek powinien udać się do chirurga. Zachowania, które naruszają plan domowy, skutkujące odebraniem przywilejów, są uzgodnione i określone w kontrakcie, w tym system nagród za zachowanie, jeśli nastolatek będzie się trzymał planu domowego.

Terapia oparta na mentalizacji

Terapia oparta na mentalizacji jest terapią psychospołeczną stosowaną w leczeniu PD borderline. Wywodzi się ona z psychoanalizy, teorii przywiązania i psychopatologii rozwojowej, a jej podstawą jest mentalizacja. Początkowo była przeznaczona do leczenia osób dorosłych z PD z pogranicza, później opracowano wersję dla młodzieży (MBT-A). Mentalizacja jest zdolnością rozumienia własnych stanów psychicznych oraz stanów psychicznych innych ludzi i stanowi zdolność, która czyni nas ludźmi. Mentalizujemy, gdy jesteśmy świadomi stanów mentalnych innych osób i nas samych. MBT opiera się na założeniu, że niestabilność mentalizacji jest kluczowym problemem w PD borderline. Podobnie jak w AIT, terapeuta przyjmuje pozycję zaciekawionego słuchacza, który nie wie, o co chodzi, i dlatego zachęca nastolatka do wyjaśnień. Terapeuta obserwuje zdolność do przywiązania i mentalizacji oraz stosuje różne interwencje, aby poprawić lub przynajmniej utrzymać zdolność nastolatka do mentalizacji.

Dialektyczna terapia behawioralna

Dialektyczna terapia behawioralna została opracowana przez psychologa Marshę M. Linehan i współpracowników pod koniec lat 80. XX wieku w celu leczenia PD borderline. Później Rathus i Miller opracowali wersję DBT dla nastolatków (DBT-A).

DBT opiera się na terapii poznawczo-behawioralnej, filozofii dialektycznej oraz na odkryciach M. Linehan, że osoby z PD borderline są skłonne do bardziej intensywnych i dramatycznych reakcji w określonych sytuacjach emocjonalnych (np. w relacjach romantycznych, przyjacielskich i rodzinnych) w porównaniu z osobami bez PD.

Osoby z PD z pogranicza mają szybkie i silne reakcje emocjonalne w opisanych wyżej sytuacjach, pozostają pobudzone emocjonalnie i potrzebują więcej czasu na uspokojenie się niż osoby bez PD z pogranicza. W rezultacie DBT nie koncentruje się na głównym nieświadomym konflikcie, jak ma to miejsce w MBT. Zamiast tego koncentruje się na tym, jak zmienić problematyczne reakcje za pomocą szeregu różnych strategii behawioralnych.

DBT-A to 16-tygodniowa terapia, która obejmuje indywidualną terapię nastolatków raz w tygodniu, terapię rodzinną w zależności od potrzeb oraz grupę treningu umiejętności dla rodzin nastolatków z PD z pogranicza. Ma ona na celu redukcję zachowań zagrażających życiu i niepożądanych w terapii oraz zachowań obniżających jakość życia. Umożliwia nastolatkom regulowanie emocji, odpowiednie radzenie sobie z relacjami interpersonalnymi i stresem, a także zachęca do praktyka świadomego działania.

Farmakoterapia

Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego z 2001 roku, wytyczne NICE z 2009 roku, które zostały potwierdzone w 2018 roku, a także australijskie wytyczne NHMRC dotyczące leczenia PD z pogranicza nie zalecają stosowania farmakoterapii jako terapii pierwszego rzutu.

W zaleceniach World Federation of Societies of Biological Psychiatry wymieniono kilka badań, w których opisano skuteczność inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takich jak fluoksetyna i fluwoksamina, oraz leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji w leczeniu PD.

Badanie Timaus i wsp. z 2019 roku potwierdza obserwacje kliniczne, że większość pacjentów z PD jest również leczona farmakologicznie. Polifarmacja jest wysoka, co można również przypisać dużej współchorobowości PD z co najmniej jednym dodatkowym zaburzeniem psychicznym. W większości przypadków w farmakoterapii PD pomija się leki trójpierścieniowe, leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji i stabilizatory nastroju. Stabilizator nastroju, lamotrygina, nie okazał się skuteczny w leczeniu PD w badaniu z 2018 roku. Wzrasta natomiast zastosowanie atypowego leku przeciwpsychotycznego kwetiapiny oraz antagonisty opioidów – naltreksonu. Konieczne jest jednak przeprowadzenie większej liczby badań potwierdzających zasadność stosowania tych leków.

Profilaktyka i wczesne wykrywanie PD są niezbędne, aby zapobiec długotrwałemu wpływowi PD na ogólne funkcjonowanie nastolatka i jego relacje interpersonalne. Po zdiagnozowaniu PD u nastolatka jesteśmy zobowiązani do podjęcia odpowiedniej i specjalistycznej terapii PD (AIT, DBT-A, MBT-A). Dzięki wprowadzeniu terapii w odpowiednim czasie i przez licencjonowanego terapeutę leczenie PD jest bardzo skuteczne, zwłaszcza w okresie dorastania, który ma silny potencjał korekcyjny.