Zakażenia żołądkowo-jelitowe. Czynnik odpowiadający za objawy biegunki podróżnych

Ostatnia aktualizacja 28 lipca 2022

Norowirusy są uznawane za drugi po zakażeniu rotawirusem czynnik etiologiczny zakażeń pokarmowych u dzieci. Podejrzewa się również, że stanowią one jeden z głównych czynników odpowiadających za objawy biegunki podróżnych. Najczęstszymi objawami zakażenia są nudności, wymioty, kurczowe bóle brzucha i biegunka trwające około 48-72 godzin. Po raz pierwszy objawy choroby powodowane przez norowirusy zanotowano w 1968 roku w miejscowości Norwalk w Ohio u uczniów i nauczycieli tamtejszej szkoły. Nie wyizolowano wówczas żadnego drobnoustroju, który mógłby odpowiadać za rozprzestrzenienie się choroby. Przez kolejne lata regularnie opisywano podobne zakażenia różniące się przebiegiemod tych o znanej etiologii bakteryjnej i pierwotniakowej. Rozwój technik diagnostycznych pozwolił w 1972 roku wyizolować z próbek stolca wirus nazwany Norwalkjako odpowiedzialny za przenoszenie choroby między zakażonymi osobami.

BUDOWA I WYSTĘPOWANIE

Norowirusy należą do rodziny Caliciviridae. Są małymi (25-35 mm), jednoniciowymi RNA-wirusami, o symetrii ikosaedralnej, nieposiadającymi otoczki lipidowej, mającymi kształt zbliżony do kulistego z 32 wgłębieniami o profilu kielicha (stąd nazwa). Obecnie wyróżnia się co najmniej 4 ich genotypy: GI, GII, GIII, GIV, u ludzi wykrywane są typy I, II i IV. Do rodziny Caliciviridaenależą również wirusy  określane dawniej jako Norwalk-like oraz Sapporo i Sapporo-like. Norowirusy są patogenami o wybitnie małej dawce zakażającej. Prawdopodobnie wystarczy 18-1000 cząsteczek wirusa, aby wywołać objawy infekcji. Norowirusy są oporne na zamrażanie, podgrzewanie, związki chloru o stężeniu poniżej 10 mg/l, etanol, eter oraz inne detergenty. Temperatura 60°C inaktywuje norowirusy dopiero po 30 minutach. Na powierzchniach przedmiotów mogą przetrwać nawet do 7 dni.

EPIDEMIOLOGIA

Do zakażenia norowirusem dochodzi najczęściej drogą fekalno-oralną, poprzez spożycie zakażonej żywności i wody, ponadto możliwe jest zarażenie przez bezpośredni kontakt z osobą zakażoną, ze skażonym otoczeniemoraz zakażonymi przedmiotami codziennego użytku. Największy wzrost zachorowań obserwuje się w okresie zimowym. Badania przeprowadzone w USA w latach 1991-2000 dowodzą, że nawet 2/3 nieżytów spowodowanych spożyciem zakażonej żywności ma etiologię norowirusową. Opisywane są przypadki wystąpienia objawów po spożyciu owoców morza (małży), owoców, tortów weselnych, po posiłkach w restauracjach i placówkach żywienia zbiorowego, a także zakażenia związane z lotem samolotem. Źródło zakażenia mogą stanowić również baseny pływackie oraz fontanny. Dobrze udokumentowana jest ponadto transmisja wirusa drogą kropelkową. Po przeprowadzeniu badań na ochotnikach okazało się, że osoby z grupą krwi B, nawet jeśli są nosicielami wirusa, są mniej narażone na wystąpienie objawów choroby, w związku z tym podejrzewa się, że istnieje mechanizm naturalnej odporności.

OBJAWY KLINICZNE

Objawy ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego o etiologii norowirusowej są mało charakterystyczne. Obejmują biegunkę – 87% zakażonych, wymioty – 74%, bóle brzucha – 51%, nudności – 49%, gorączkę – 32%, śluz w stolcu – 19%. U 1/3 chorych zakażenie przebiega bezobjawowo. Krew w stolcu nie jest charakterystycznadla zakażeń o etiologii norowirusowej. Tsuge i wsp. donoszą o przejściowym wzroście transaminaz u dzieci hospitalizowanych z powodu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego związanego z zakażeniem norowirusem. Okres inkubacji wirusa wynosi średnio 24-51 godzin. Nudności i wymioty pojawiają się zazwyczaj w pierwszej dobie choroby. Średni czas trwania objawów wynosi 5 dni, biegunka utrzymuje się najczęściej do 4 dni, ale opisywane są przypadki przedłużania się wolnych stolców nawet do 28 dni. Czas trwania choroby jest dłuższy u osób starszych. Opisywano również inne niespecyficzne objawy, takie jak: bóle głowy, pogorszenie samopoczucia, dreszcze, bóle mięśniowe, osłabienie.
Przeciętny czas wydalania wirusa, nawet po ustąpieniu objawów, wynosi 5-7 dni. W szczególnych sytuacjach (m.in. u chorych z upośledzoną odpornością) wirus może być wydalany z kałem nawet do 14 dni, a u dzieci do 4 tygodni.

DIAGNOSTYKA

Odkąd poznano budowę molekularną norowirusów, za złoty standard w ich wykrywaniu w próbkach kału, wody i żywności uważa się polimerazową reakcję łańcuchową (RT-PCR). Zaletą tej metody jest jej duża czułość – wykrywa nawet bardzo niskie stężenia wirusa. Z kolei największe ograniczenie metody stanowi wykrywanie tylko nienaruszonych wirionów. Innymi dostępnymi środkami diagnostycznymi są mikroskopia elektronowa i metody immunoenzymatyczne. Przeprowadzono szereg badań, z których wynika, że czułość mikroskopii elektronowej jest zdecydowanie wyższa niż czułość testów enzymatycznych. Wysoka swoistość tych drugich sprawia, że są one wykorzystywane w przypadku epidemii, kiedy badaniu poddawana jest duża ilość próbek. Wydaje sięjednak, że żadna z tych metod nie jest konkurencyjna dla RT-PCR(14).

LECZENIE

Leczenie nieżytu żołądkowo-jelitowego o etiologii norowirusowejnie różni się od standardowych metod leczenia biegunek wirusowych i polega na wyrównywaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych poprzez doustne nawadnianie płynami elektrolitowymi. W przypadku ciężkiego odwodnienia bądź obfitych wymiotów polecane jest nawadnianie dożylne. Leki przeciwbiegunkowe można zastosować u dorosłych tylko w przypadkach bardzo ciężkiej, nieustępującej biegunki. U dzieci leki te są przeciwwskazane z uwagi na możliwość wystąpienia niedrożności porażennej jelit. Mimo badań jak dotąd nie udało się stworzyć celowanego leczenia przeciwnorowirusowego.

POWIKŁANIA

Większość chorych zdrowieje szybko i całkowicie, bez późniejszych następstw. Istnieją jednak grupy chorych szczególnie narażonych na możliwe powikłania. U osób starszych, osób z obniżoną odpornością oraz obciążonych chorobami przewlekłymi, a także u dziecizaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe oraz wtórne do nich zaburzenia rytmu serca czy ostra niewydolność nerek mogą prowadzić do ciężkiego odwodnienia, a nawet śmierci. Opisywane są przypadki ostrej niewydolności nerek spowodowanej kamicą moczowodową w przebiegu nieżytu żołądkowo-jelitowego o etiologii norowirusowej, która ustępuje spontanicznie, bez późniejszych następstw.

ZAPOBIEGANIE

Nie istnieje szczepionka skierowana przeciwko norowirusom. Przebycie zakażenia nie chroni przed następnym zachorowaniem. W związku z tym chorować mogą osoby w różnym wieku, niekiedy wielokrotnie. Jedyną skuteczną metodą zapobiegania zakażeniu jest przestrzeganie zasad higieny, mycie rąk oraz dezynfekcja powierzchni skażonych wirusem. Ponieważ norowirusy nie mają osłonki lipoproteinowej, są oporne na rozpuszczalniki lipidów i łagodne detergenty. Skuteczne w dezynfekcji okazują się związki chloru i nadtlenku wodoru. Wirusy te ulegają inaktywacji w środowisku kwaśnym o pH 3 do 5. Niezwykle ważne, szczególnie w ograniczeniu rozprzestrzeniania się zakażeń, jest zachowanie higieny pracowników zakładów opieki zdrowotnej oraz osób przygotowujących posiłki w miejscach żywienia zbiorowego. W ramach zapobiegania rozprzestrzenianiu się wirusa konieczne jest izolowanie chorych do czasu ustąpienia objawów

W ciągu ostatnich 20 lat wykrywalność norowirusówjako czynników etiologicznych nieżytów żołądkowo-jelitowych znacznie wzrosła. Trudno stwierdzić, czy fakt ten jest spowodowany tylko rozwojem technik diagnostycznych, których czułość i swoistość wciąż rośnie, czy faktycznym zwiększeniem liczby zachorowań. Ich rola w tej jednostce chorobowej będzie wzrastać również ze względu na rozpowszechnienie szczepień przeciwko rotawirusom. W związku z bardzo dużą zakaźnością, brakiem swoistego leczenia oraz trudnością w ich inaktywacji jedyną metodą zapobiegania jest bezwzględne przestrzeganie zasad higieny w zakładach opieki zdrowotnej i w miejscach żywienia zbiorowego oraz izolowanie chorych do czasu całkowitego ustąpienia objawów.

żródło:Goodgame R.: Norovirus gastroenteritis. Curr. Gastroenterol.Rep. 2006; Kirkwood C.D., Clark R., Bogdanovic-Sakran N., BishopR.F.: A 5-year study of the prevalence and geneticdiversity of human caliciviruses associated with sporadiccases of acute gastroenteritis in young children admittedto hospital in Melbourne, Australia (1998-2002). J. Med.Virol. 2005; Zintz C., Bok K., Parada E. i wsp.: Prevalence andgenetic characterization of caliciviruses among childrenhospitalized for acute gastroenteritis in the United States.Infect. Genet. Evol. 2005; Ajami N., Koo H., Darkoh C. i wsp.: Characterization ofnorovirus-associated traveler’s diarrhea. Clin. Infect. Dis.2010; Dolin R.: Noroviruses – challenges to control. N. Engl.J. Med. 2007; 357:Glass R.I., Parashar U.D., Estes M.K.: Norovirusgastroenteritis.N. Engl. J. Med. 2009; Rzeżutka A., Kozyra I., Chrobocińska M. i wsp.: Norowirusyw środowisku i żywności – nowe zagrożenie? Wet. 2007; Evans M.R., Meldrum R., Lane W. i wsp.: An outbreakof viral gastroenteritis following environmental contaminationat a concert hall. Epidemiol. Infect. 2002; Friedman D.S., Heisey-Grove D., Argyros F. i wsp.: Anoutbreak of norovirus gastroenteritis associated withwedding cakes. Epidemiol. Infect. 2005; 133: Widdowson M.A., Sulka A., Bulens S.N. i wsp.: Norovirusand foodborne disease, United States, 1991-2000.Emerg. Infect. Dis. 2005; 11:Le Guyader F., Neill F.H., Estes M.K. i wsp.: Detectionand analysis of a small round-structured virus strain inoysters implicated in an outbreak of acute gastroenteritis.Appl. Environ. Microbiol. 1996; Kirking H.L., Cortes J., Burrer S. i wsp.: Likely transmissionof Norovirus on an airplane, October 2008. Clin.Infect. Dis. 2010; Kuusi M., Nuorti J.P., Maunula L. i wsp.: A prolongedoutbreak of Norwalk-like calicivirus (NLV) gastroenteritis in a rehabilitation centre due to environmental contamination. Infect. 2002; Sulik A., Pogorzelska E., Wojtkowska M. i wsp.: Zakażenianorowirusowe u dzieci hospitalizowanych z ostrąbiegunką w północno-wschodniej Polsce. Epidemiol.2007; Tsuge M., Goto S., Kato F., Morishima T.: Elevation ofserum transaminases with norovirus infection. Clin.Pediatr. (Phila.) 2010; Dubiel B.: Ocena skuteczności loperamidu w leczeniuostrej biegunki u dzieci – metaanaliza. Opracowanienapodstawie: Loperamide therapy for acute diarrhea inchildren: systematic review and meta-analysis. MedycynaPraktyczna Pediatria 2007;Ashida A., Shirasu A., Nakakura H., Tamai H.: Acuterenal failure due to obstructive urate stones associatedwith norovirus gastroenteritis. Pediatr. Nephrol. 2010, Bloomfield S.: Norovirus infection in the home and therole of hygiene. Cheshire (UK): International ScientificForum on Home Hygiene; 2008. [cytowany 21 kwietnia2009 r.]. Adres: www.ifh-homehygiene.org/2003/2library/norovirus-review_0901.doc,Aut: Bolesław Kalicki, Joanna Furgał, Anna Maślany,Ludmiła Bartoszewicz, Anna Jung